David Bagán Peiró. Odontólogo. Master en Implantología. Práctica privada. Barcelona

Resumen
En este artículo se presenta un sistema de conexión pilar-implante innovador que se caracteriza por no usar tornillos y en su cierre por fricción. Las conexiones siguen siendo un tema de controversia en implantología y motivo de muchos estudios científicos, los fabricantes destinan importantes recursos a investigación con el fin de crear una conexión ideal y universal, es decir, una conexión que no dé ningún tipo de problema a lo largo de la vida del implante y de su restauración, que no se afloje, que no se fracture, y que se pueda utilizar para todos los sistemas de implantes.

Se describe también el protocolo prostodóncico simplificado para restaurar prótesis fija sobre implantes reduciendo de manera importante los costes de laboratorio y las citas en la consulta de forma que estos tratamientos sean accesibles a la mayoría de profesionales y pacientes.

Introducción
En la gran mayoría de los sistemas de implantes dentales que se comercializan actualmente, el nexo de unión utilizado entre el cuerpo del implante y el pilar es el tornillo. Este sistema mecánico de retención no está exento de complicaciones que ya han sido descritas reiteradamente en la literatura científica, éstas son: el aflojamiento, es la complicación más frecuente; de hecho el reapretamiento de los tornillos es incluido de forma rutinaria en los protocolos de mantenimiento de prótesis sobre implantes, la fractura, la pérdida y, en los sistemas tradicionales o de técnica sumergida, la contaminación bacteriana que provoca la pérdida ósea periimplantaria, el mal olor y el mal sabor que relatan algunos pacientes debido a la proliferación bacteriana en el tornillo del pilar y las estructuras adyacentes. Entre las posibles causas de estas complicaciones podemos citar el diseño y tamaño de los tornillos, las propiedades de fuerza del material con que están fabricados, la adaptación de la estructura, los contactos oclusales y la experiencia del profesional en relación al diagnóstico y el plan de tratamiento.

Actualmente se dispone de un sistema de unión distinto al tradicional tornillo, se trata del cierre por fricción que comercializa Bicon Dental Implants (Boston, Massachussets, EEUU). El principio mecánico de este método de unión es idéntico al utilizado durante años en las prótesis de cadera.

El pilar es exactamente del mismo material con el que está confeccionado el implante, de esta forma se evitan problemas de corrosión, y está constituido por una sola pieza en la que se diferencian dos partes, un muñón y un vástago. Este pilar se impacta en el cuerpo del implante mediante un golpe, el vástago y el orificio del implante tienen una forma cónica por lo que se produce un cierre por fricción que tiene como principales ventajas la antirrotación del pilar, evitando micromovimientos, el perfecto sellado biológico que impide el crecimiento bacteriano y la gran resistencia a la fractura, pues el vástago del pilar que se introduce en el implante tiene un diámetro que oscila entre 2 y 3 mm, siendo superior al del resto de sistemas de implantes que tienen un diámetro aproximado de entre 1,4 mm y 1,8 mm (Figura 1).

Protocolo restaurador
El caso clínico que se presenta es el de una paciente con agenesia de los dientes números 12, 22 y 23 (Figura 2).

Es posible elegir entre la técnica de una sola fase o de dos fases. Si utilizamos la técnica de dos fases, y una vez finalizado el periodo de oseointegración levantamos un colgajo mucoperióstico, insertamos el pilar de cicatrización o el muñón definitivo, lo tallaremos si es preciso y realizaremos una corona provisional. Esperaremos de 4 a 6 semanas para la cicatrización y maduración de los tejidos blandos.


En caso de utilizar la técnica de una sola fase (Figura 3), una vez finalizado el periodo de oseointegración, procedemos a retirar el pilar de cicatrización (Figura 4), el cual nos ha modelado los tejidos blandos, seguidamente y con la ayuda de un pin guía, lo introduciremos en el orificio del implante para evaluar la integración y para seleccionar la angulación del pilar (Figura 5), lavaremos con clorexhidina (Figura 6) y secaremos muy bien con una lima de endodoncia embolada estéril, especialmente el orificio en el que se asentará el vástago del pilar, pues si quedaran restos líquidos tales como saliva o sangre impediría el asentamiento correcto del pilar, provocando a corto o largo plazo su aflojamiento y la consecuente caída del mismo. A continuación, insertamos e impactamos el pilar (Figuras 7 y 8) que habremos seleccionado previamente durante la primera cirugía con la ayuda de una plancha de vacum press realizada sobre el encerado diagnóstico. En caso de que el pilar, ya insertado en su posición definitiva (Figura 9), precisara alguna modificación podríamos tallarlo con una fresa de carburo número 1557 (SS White burs inc.) y abundante irrigación (Figura 10), el tallado se debe realizar “en pinceladas” evitando hacer presión y procurando no tener la fresa en contacto con el pilar más de dos segundos continuados, obtendremos así una preparación similar a la de un diente natural (Figura 11). Esta fresa de carburo corta el titanio con gran efectividad y con un mínimo calentamiento, se recomienda desechar la fresa una vez utilizada.





A continuación, tomamos las impresiones con silicona según técnicas convencionales en prótesis fija (Figura 12), en el laboratorio se procederá de forma similar que para confeccionar una corona sobre un diente natural no siendo preciso el uso de mascarillas gingivales, transfers, análogos y otros aditamentos que incrementan los costes y el tiempo de tratamiento. Seguiremos en la siguiente visita con la prueba de la estructura metálica, prueba de bizcochado y prueba de la corona ya glaseada (Figura 13). En esta última visita realizaremos un chequeo completo de la oclusión, relaciones de contacto, adaptación marginal y color. Si el paciente da su aprobación, procederemos a cementarla de forma definitiva con un cemento de ionómero vítreo. Colocaremos de 1 a 2 mm de cemento en el cuello de la corona para evitar que el cemento refluya, la llevamos a su lugar y una vez fraguado el cemento retiramos los excesos si los hubiera y chequeamos de nuevo la oclusión. Las coronas ya cementadas presentan un aspecto natural similar al de los dientes vecinos. (Figuras 14 y 15).

El mantenimiento que necesita este tipo de restauraciones protésicas es también igual al de las coronas metalocerámicas por lo que tampoco es un problema para las higienistas dentales, ni para el paciente que puede mantener una higiene bucal perfecta.

Si colocamos múltiples pilares como es el caso de rehabilitaciones totales fijas se tomará una impresión y se enviará al laboratorio para que paralelice los muñones y confeccione unas cofias de duralay, estas cofias tienen la peculiaridad de que están fenestradas en el lugar donde deberemos tallar el pilar de forma que sólo debemos ubicarlas en su lugar y tallar la zona sobresaliente. Aunque el fabricante recomienda como ideal de tratamiento las coronas unitarias y la inserción de un implante por diente ausente, en muchas ocasiones esto no es posible y nos vemos obligados a realizar férulas de maxilares enteros.



Conclusiones:
Es notorio que los fabricantes de implantes tienen muchos problemas que resolver para que la implantología llegue a ser un tratamiento practicado en todas las consultas. La utilización de este sistema contribuye a que el coste del tratamiento sea inferior al de otros sistemas pues los costes de laboratorio son menores y las visitas a la consulta también, la causa mas importante es que el protocolo restaurador se ha simplificado siendo similar al de la preparación de una corona sobre un diente natural, idéntica toma de impresiones, idéntico precio de la corona etc.

En la actualidad otros fabricantes como Paragon Implant Company (Encino. CA. EEUU) recomiendan en sus protocolos prostodóncicos el tallado de los pilares en boca así como la toma de impresiones directamente sobre el pilar ya preparado.

La técnica de coronas cementadas para restaurar dientes naturales se aprende en las facultades por lo que es practicada y conocida por todos los odontólogos generales, técnicos de laboratorio y auxiliares dentales, esta familiaridad hace que se sientan cómodos con el uso de esta técnica y no precisen ni un curso de adiestramiento específico, ni un instrumental especial para poder restaurar prótesis sobre implantes. v

Correspondencia
david@virtualsd.net.

Bibliografía
1. Kallus T, bessing C. Loose gold screws frequently occur in full-arch fixed prostheses supported by oseointegrated implants afther 5 years. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1994; 9: 169-178.

2. Quirynen M, Listearten MA. Distribution of bacterial morphotypes around natural teeth and titanium implants ad modum Bränemark. Clin. Oral Implants Res., 1990; 1: 8.12.

3. Persson LG, Lekholm V, Leonharot A, Dahlen G, Lindhe J. Bacterial colonization on internal surface of Bränemark system implant components. Clin. Oral Implant Res. 1996; 7: 90.95.

4. Muftu A, Mulcahy HL, Chapman RJ. Comparasion of Ss. Penetration between components of various implant-abutment connection mechanisms (abstract nº 585), J. Dent. Res., 1997; 76: 87.

5. Dixon DL, Breeding LC, Sadler JP, Mc Kay ML. Comparasion of screw loosening, rotation, and deflection among three implant designs. J. Prosthet. Den., 1995; 74: 270.278.

6. Jemt T, Linden B, Lemkholm U. Failures and complications in 127 consecutively placed fixed partial prostheses supported by Bränemark implants: from prosthetic treatment to first annual checkup. Int. J. Oral Maxillofac Implants, 1992; 7: 40.44.

7. Palmer R, Palmer P, and Howe L. Complications and maintenance. British dental journal, 187, 1999; 12: 653.658. http: //www.nature.com/cgitaf/DynaPage.taf?file=/bdj/journal/v187/n12/full/4800358a.html
8. Bicon dental implants. Catalogue and clinical technique manual. 1999. Boston. Massachussets. EEUU. www.bicon.com
9. Muftu A, Chapman RJ. Rehabilitación protésica de edentulismos posteriores con implantes libres: cuatro años de resultados prostodóncicos en un estudio prospectivo. JADA, 1998; 129: 1097.1105.

10. Prosthetic selection guide. Select abutments for cement retained fixed prosthesis, pág. 2. Paragon Implant Company. Encino. CA. EEUU. www.parawebdesign.com/dowload/prostheticpdf/prthcpage2.pdf