Férulas quirúrgicas para paciente edéntula

Resumen
Intervención realizada en paciente con Síndrome de Crouzon, que se caracteriza por deformidad craneal variable, hipoplasia maxilar, malares deprimidos y anodoncia parcial, con la complicación de que, al ser ya edéntula, no se disponía de los ganchos quirúrgicos necesarios para las fijaciones intermaxilares, ni de referencias que permitiesen calcular fácilmente el avance del maxilar.

Desarrollo
La cirugía ortognática corrige, por medio de osteotomias, las maloclusiones graves de origen esquelético, reposicionando las bases óseas.

En la práctica totalidad de los casos, el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en combinación con tratamiento ortodóncico, pre y post cirugía.

Desde hace varios años, venimos realizando la simulación en laboratorio de cirugía ortognática, y las férulas quirúrgicas necesarias para la intervención que relacionen las arcadas dentarias entre sí. El cirujano utilizará para la fijación intermaxilar la aparatología de ortodoncia fija (multibrackets, bandas) que van adheridos a los dientes. Evidentemente, que no existan dientes, es una gran complicación, y este es el caso que presentamos.

Una paciente joven (Figura 1, preparada para la intervención) y ya edéntula con una hipoplasia maxilar tal que la relación entre maxilar y mandíbula hacía inviable colocar unas prótesis mínimamente funcionales y estéticas (Figura 2).

El plan quirúrgico consistía en un LeFort III, adelantando todo el maxilar más los huesos cigomáticos, y además un LeFort I, adelantando todo el proceso alveolar, consiguiendo así un avance total de 16 mm, suficiente para una correcta relación maxilar-mandíbula. Pero no hay dientes en los que apoyarse, ni para calcular los avances, ni para sujetar las férulas.

Con las planchas de acrílico y rodillos de cera que se han usado en clínica para registrar la dimensión vertical de la paciente y su relación céntrica, y que nos sirven de soporte del arco facial, montamos unos modelos en un articulador, que nos servirán de control, y otros modelos duplicados en un articulador que nos permite movimientos longitudinales del maxilar en el plano sagital (Figura 3).

Elaboramos unas planchas de acrílico (transparente, para mejor control visual), que el cirujano fijará a los maxilares atornillándolas. Sobre cada una de estas planchas, unos “rodillos” también de acrílico transparente, a los que añadimos unos ganchos de bola que facilitarán la fijación intermaxilar (Figura 4).

Como se ve en la Figura 5, queda un espacio entre los dos rodillos superior e inferior, necesario para la férula. Partiendo de la posición inicial, avanzamos el maxilar 7 mm (Figuras 6 y 7), y aislando los rodillos de acrílico confeccionamos la férula que ubicará el maxilar superior en una nueva posición más adelantada (Figura 8). En los rodillos hemos practicado unos surcos, en negativo, que la férula rellenará , en positivo, y que dará gran estabilidad al conjunto (Figuras 9 y 10).

Una vez fijadas las estructuras óseas con miniplacas y tornillos de titanio tras la osteotomía de LeFort III, hay que llevar a cabo el corte horizontal sobre el proceso alveolar para el Lefort I, así que en el articulador quitamos la férula 1, y avanzamos el maxilar 9 mm (Figura 11), construyendo de igual forma que antes la férula 2 (Figuras 12, 13 y 14). El cirujano hará lo mismo en boca, habrá conseguido en total el avance de 16 mm inicialmente previsto.

Por supuesto, tanto las planchas con sus rodillos como las férulas están perfectamente ajustadas y pulidas, sin escalones ni irregularidades que puedan causar molestias (Figura 15).

Vemos en la Figura 16 la nueva relación intermaxilar, en la que ya es posible planear la rehabilitación protética, y, además, como se ve en la Figura 17, hay una notable mejora estética de la paciente.

Conclusiones
A veces no es suficiente con disponer de medios técnicos sofisticados. En esta profesión es necesaria una buena dosis de imaginación.
Agradecimiento
Al doctor Jesús C. Martín, del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Cruces (Vizcaya), por su consejo científico y facilitarme imágenes de la paciente.