José Tébar Montero. Protésico dental Area de investigación de Laboratorio Migros Madrid

Introducción
Hace 18 años iniciamos en nuestro laboratorio la elaboración de carillas de porcelana. Durante este período hemos colaborado en el embellecimiento de la sonrisa de muchos pacientes, unas veces corrigiendo decoloraciones, y otras, malas posiciones. Durante estos años, hemos fabricado algo más de 30.000 carillas.

Esta experiencia nos ha servido para confiar en la calidad de este tratamiento que respeta los tejidos blandos, ofrece la maxima estética y es de larga duración.

Summary
Eighteen years ago we started producing facings in our laboratory. During this period we have helped making many patients smile much more attractive by correcting decolorization and incorrect positions. During these years we have supplied more than 30.000 facings. This experience has made us confident about the quality of this treatment that respects soft tissues, offers good looks and is long lasting.

Las modalidades más comunes para elaborar facetas de porcelana son cinco:
1. Base de cerámica colada.

2. Base de alúmina sinterizada.

3. Base de alúmina horneada.

4. Cerámica fundida sobre lámina de platino.

5. Cerámica fundida sobre revestimiento.

Cualquiera de estos sistemas en buena praxis dará resultados satisfactorios para el paciente, corresponde al clínico junto con el laboratorio, determinar cuál puede resultar el más idóneo en función de cada caso.

En cuanto a las posibilidades de ejecución expuestas anteriormente, las tres primeras precisan una preparación más agresiva de los dientes, siendo a veces menos deseadas por el paciente. Cierto es que, para el laboratorio, nos resulta más fácil la obtención del color y forma, puesto que tenemos mayor grosor de cerámica. De estas tres técnicas destacamos dos por su resistencia a la fractura:
— base de alúmina sinterizada, y
— base de alúmina horneada.

Estas bases se recubren posteriormente con una capa de cerámica. La fabricación de estas bases tiene un coste elevado, precisan unos ciclos de fabricación que utilizan una maquinaria costosa, duplicándose el tiempo de trabajo. La técnica de Cerámica Fundida sobre Hoja de Platino está en desuso y son pocos los técnicos que la utilizan, dada la buena calidad que se obtiene con la cerámica fundida sobre revestimiento.

Si las facetas de cerámica fundida sobre revestimiento precisan menor desgaste de tejido sano, son predecibles en el tiempo y de gran belleza. Queda en el aire la pregunta siguiente: ¿Justifica buscar costes de laboratorio más elevados utilizando otras técnicas?
Por el razonamiento anteriormente expuesto, y por ser el sistema más empleado en general, vamos a analizar el desarrollo de las facetas de cerámica fundida sobre revestimiento. Sé que no puedo aportar nada nuevo a los profesionales con experiencia en este campo, estas páginas van dirigidas y desean ayudar a quienes tienen poca práctica o se inician en este terreno maravilloso de las facetas de porcelana. Siempre que se sigan unas pautas sencillas, las facetas de porcelana ofrecen al profesional una estética de gran altura para satisfacción propia y la de los pacientes.

Llegados a este punto, después de haber pasado por nuestro laboratorio muchos modelos de facetas (1), deseo aportar mi opinión con un contenido práctico. Admiro y respeto a los profesionales de renombre internacional que nos presentan en la arcada superior casos de correcciones de tinciones, con carillas perfectas de increíble belleza, mediante unos tallados amplios y recorte de bordes incisales para dar la vuelta por palatino con la cerámica (2). Esto que nos muestran tan fácil, no lo es tanto en la práctica para quien no tiene gran experiencia, es muy difícil absorber a la primera la totalidad de lo que se ofrece en un curso. Posteriormente a algunos de estos cursos, hemos tenido que resolver casos que los doctores no lo han puesto muy difícil para conseguir una estética aceptable debido al contorno del tallado. Cuando la forma y tamaño de los dientes superiores es perfecta y lo que se precisa modificar es solamente el color, un tallado suave en los confines del esmalte es recomendable. Pensando en el paciente, debe traumatizarle una preparación tan irreversible como la visión de sus dientes superiores que no tenían otro problema que defecto en el color, verlos recortados de forma agresiva, lo que conlleva la deformación vestibular y mermas de casi dos milímetros de los bordes incisales. Además, en el día a día de las facetas en forma de “V”, son pocos los casos que se montan en un semi-ajustable, con lo cual en el laboratorio no podemos reproducir con exactitud la guía incisal que había creado la naturaleza con mayor paciencia que nosotros y exactitud funcional.

Cuando se trata únicamente de efectuar un cambio de claridad en un grupo anterior superior, cuatro son los fundamentos aplicables en que se basa la práctica de una preparación profunda:
1. Evitar la flexión del borde incisal del diente natural puede ser motivo de desprendimiento de la faceta de cerámica.

2. Obtener mayor adherencia al diente con una faceta en forma de “V”.

3. Conseguir una postura definida para posicionar fácilmente la faceta en boca.

4. Facilitar al ceramista un grosor mayor de porcelana para la obtención del color, e impedir cualquier ligera modificación en el mismo durante el cementado.

Debo mencionar que hemos fabricado el 75 por ciento de nuestras facetas en grupos anteriores superiores solamente adheridas por vestibular, aproximadamente unas 22.000 unidades, de las cuales han sido devueltas a nuestro laboratorio por desprendimiento y rotura 172 facetas, hay que añadir los casos fuera de control que no han llegado devueltos a nuestro laboratorio, por cambio geográfico de los pacientes u otros motivos.

Antes de la fabricación inicial de estas facetas, gran número de ellas fueron desahuciadas en un análisis preliminar, por no reunir las condiciones para mantener estabilidad en boca. Pertenecían a cinco grupos diferentes, dientes muy abrasionados, dientes con empastes amplios, articulaciones desfavorables, tallados excesivos, con desaparición total del esmalte y pacientes bruxomanos. En cuanto al color, no existió problema en grupos a partir de cuatro unidades frontales o más.

Cuando el diagnóstico corresponde a la necesidad de aclarar el color en una arcada superior con buena posición y bonita forma de dientes, la preparación más sencilla y de menor compromiso es generar un tallado mínimo en los confines del esmalte, desgaste vestibular de 0,3 mm en el tercio gingival, lo que dará un suave chanfer a nivel gingival (no infra), evita el resalte de la faceta y proporciona un asiento para posicionar la carilla en el momento del cementado. En la parte media vestibular del diente el tallado será de 0,4 mm. En el tercio incisal y hacia proximales 0,6 mm. Siguiendo estas pautas, todavía quedarán parcelas de esmalte remanente que dan fortaleza al diente y una buena adherencia a la faceta (Figura 1). (En todos los casos presentaremos solamente tallados dos dientes para apreciar mejor la preparación efectuada comparando con los vecinos.) Esta preparación será escasamente perceptible para el paciente. Sumando el espaciador, el grosor del composite, más 0,5 mm espesor de la carilla, se produce aproximadamente un sobre contorneado final entre 0,3-0,4 mm imperceptible en frentes anteriores superiores de 13 a 23 o de 15 a 25.


La preparación en los dientes inferiores siempre es más difícil implicando un compromiso mayor, salvo en los pocos casos que existe espacio articular. Pero aún así, si el cambio de color que se pretende crear es muy severo, no basta una faceta solamente por vestibular. Lo que el paciente al hablar o sonreír muestra siempre en los dientes inferiores es del centro del diente hacia incisal, por tanto será necesario para obtener buen color un tallado agresivo. Cortar 1,8 mm el borde incisal adelgazando por vestibular el diente, también por lingual, creando una línea de terminación a un tercio de distancia del borde incisal por lingual (Figura 2). Este mismo tipo de preparación es preciso también en los dientes superiores, cuando se desea corregir una posición vestibulizada, requieren un tallado al máximo por vestibular donde, a medida que se va eliminando gran cantidad de dentina, el diente se va acortando de longitud. Con este envolvimiento en forma de “V” con la cerámica se obtiene una retención mayor para la faceta. También es la preparación a seguir en forma de “V”, cuando por un impacto existen fracturas del borde incisal en cualquier tipo de diente (Figura 3).

Si el caso corresponde a un cierre de diastemas en función a la amplitud de los espacios se hará la preparación, si son grandes las separaciones, hay que hacer un tallado mayor por vestibular para impedir que el arco se amplíe, lo que produciría unos dientes más anchos y poco estéticos. Si no hay que alargar los bordes incisales con las facetas, para garantizar la retención, no es preciso hacer facetas en forma de “V”, evitando dar la vuelta por palatino con la cerámica (Figuras 4 y 5). No importa que se haya removido gran cantidad de dentina y la adherencia pueda ser menor, se compensa al cerrar los espacios proximales con las facetas, que abrazan la cara mesial y distal de los dientes.



Resulta muy espectacular la alineación al plano horizontal de dientes con poco desarrollo, por norma solamente precisan un desgaste frontal de 0,4 mm y una línea de terminación a un tercio del borde incisal por lingual (figuras 6 y 7).


También se obtiene una estética sorprendente vestibulizando dientes ligeramente palatinizados, siempre que no estén en articulación cruzada. (En este último caso lo indicado es hacer una corona de metal porcelana, que puede resistir las tensiones en el tercio inciso palatino donde se produce la rotura de la faceta. ) Si la articulación no es cruzada, solamente se precisa un suave desgaste o línea de terminación a nivel gingival (no infra) de 0,2 mm. En algunos casos superiores, es aconsejable realizar un ligero recorte de tejido gingival para igualar la línea con las piezas adyacentes, obteniéndose una proporción de tamaño más estético en la faceta.

A veces el paciente desea corregir dos laterales vestibulizados, una solución muy fácil son dos facetas en los centrales, sin necesidad de tallar nada, puesto que vamos a vestibulizar con las facetas. Cuando estos laterales son muy prominentes, suelen ir acompañados con arcos cerrados, lingualizados hacia las piezas posteriores, aquí es indicado poner además facetas en los caninos y premolares para armonizar la forma del arco (Figuras 8 y 9). En este caso solamente se talló el máximo posible por vestibular 12 y 22 para recibir dos facetas en forma de “V”. Los dientes restantes solamente precisaron tallarse una fina línea de terminación de 0,3 mm en el entorno gingival, considerando la necesidad de vestibulizar.


Con las facetas de porcelana se pueden obtener disclusiones caninas duraderas. Como en estos casos lo normal es un engrosamiento vestibular en los inferiores y palatino en los superiores, no precisan más tallado que una línea fina de terminación a 1 mm del entorno supra-gingival, si el espacio a rellenar fuese inferior a 0,6 mm, se rebaja ligeramente el esmalte hasta conseguir esta separación con el antagonista.

Las facetas en forma de “V” precisan tres observaciones importantes:
1. El tallado lingual y su línea de terminación se hace a un tercio del borde incisal lingual, salvo en casos de dientes muy cortos que precisan envolver casi toda la cara lingual para mayor retención de la faceta.

2. Las facetas en forma de “V” precisan un recorte del borde incisal de 1,8 mm. A medida que estos recortes van decreciendo va aumentando el riesgo de rotura o desprendimientos, esto es debido a que un grosor menor de porcelana en el vértice de las facetas no cumple con la fortaleza necesaria para mantener en un bloque sólido de unión la cara vestibular y lingual.

3. La preparación de la cara vestibular de una faceta en “V” no debe ser convesa (Figura 10). Debe guardar cierto paralelismo con el tallado de la cara lingual, para impedir roturas en el asentamiento en boca, la cerámica es rígida sin ninguna elasticidad.

En la práctica diaria es típico ver en nuestra mesa de trabajo, modelos con malposiciones o diastemas para estudiar los casos y poder mostrar al paciente el resultado final en cera. Estas predeterminaciones también son de gran ayuda a la hora de hacer la preparación en boca, ya que partiendo de unos modelos de estudio en alginato:
1.º Duplicamos en el laboratorio el modelo original para conservarlo intacto.

2.º En este segundo modelo analizamos con detenimiento las diferentes posibilidades, en él hacemos el tallado preciso, marcando con colores los diferentes grosores de desgaste efectuado. Adjuntamos por escrito un protocolo de los pasos del tallado efectuados en el modelo de escayola.

3.º Para no cubrir con cera este modelo rectificado y poder analizar el tallado en clínica, se duplica una vez más; en este nuevo modelo preparamos el encerado estético. Como el encerado se hace en un modelo bastante similar a la preparación que se efectuará en boca, esto nos permite no engañarnos en el resultado final, siendo más preciso que un imaging por ordenador. La presentación final en cera permite al paciente poder valorar el cambio estético que obtendrá. Salvo en los casos en que la alineación de los dientes es correcta y solamente se precisa mejorar el color, esta predeterminación resulta de gran ayuda en clínica y muy apreciada por el paciente (Figura 11), además, la visión del antes y el después vende muy bien el producto.


Preparación de este mismo caso para recibir seis facetas frontales superiores y seis inferiores, más onlays de Art-Glass en los cuadrantes inferiores para efectuar un levantamiento de mordida de 1,5 mm recuperando el espacio oclusal perdido para poder admitir las facetas inferiores (Figura 12). Caso terminado (Figuras 13, 14 y 15 ).

Añadimos el siguiente comentario: No vamos a exponer aquí los problemas surgidos con el Art-Glass, nosotros desde hace cuatro años le damos una sola utilidad. El aumento de dimensión vertical lo efectuamos siempre con este producto, mediante onlays en vestibular y oclusal, por tres razones:
1. El paciente encuentra desde el principio mayor confort por tener cierta elasticidad este material, produciéndole mucho menos impacto que un recubrimiento con cerámica, adaptándose mejor su sistema temporomandibular a la nueva posición.

2. Su desgaste es similar al esmalte natural.

3. En estos casos no crea retención de placa, por ser zonas de roce con los alimentos y de fácil acceso a la higiene.

Durante estos años no todas las facetas resultaron a plena satisfacción. El problema no se presentó originalmente en la adherencia, como se puede apreciar con el ejemplo de este caso entre otros muchos, funcionando todavía en boca después de 14 años. Paciente desmotivado con su sonrisa, se pudo hacer más estética tallando lo mínimo por vestibular 0,4 mm y colocando unas facetas solamente por vestíbulo en 12, 11, 21, 22 (Figuras 16 y 17). Este trabajo se realizó directamente sobre el paciente, en un Congreso de la Asociación Española de Estética Dental celebrado en Madrid. (En aquella época por la falta de adhesivos dentinarios se hizo una preparación vestibular mínima para dejar zonas de esmalte remanente, lo que obligó a respetar la posición inicial de los dientes.)
La dificultad mayor a lo largo de estos años se ha planteado más en el color y a veces en la forma. Es muy difícil igualar en color un central gris desvitalizado a un central vital. Ejemplo fracasado de una faceta, posterior al cementado (Figuras 18 y 19). En casos similares se precisa un tallado fuerte, eliminando gran cantidad de dentina, para conseguir grosor de cerámica y como la adherencia es inferior a una faceta sobre esmalte, obliga a cortar entre 1,5 y 2 mm de borde incisal y crear una línea de terminación por palatino, para obtener retención con una faceta en forma de “V” . Como el paciente desconoce la dificultad, es conveniente comunicarle de antemano que el color mejorará notablemente pero no podrá ser exacto, solamente aproximado, así su exigencia será menor y valorará el esfuerzo realizado. En cuanto a la forma, se presentan casos de correcciones por diastemas excesivamente amplios, que por deseo del paciente se cierran en su totalidad, resultando dientes exageradamente anchos.

En los casos de cambio de claridad con mínima preparación en grupos amplios, el color recomendado puede ser: 1M 1-1M 2 o 2L 1,5 guía 3D Master Vita, o A-1-A2.

Si en un cambio de claridad la opción elegida corresponde a un tallado mínimo vestibular, siendo el color de los dientes de tetraciclína gris, en el momento del cementado (no es imprescindible pero ayuda a mejorar el color) se puede añadir a un composite claro A-1 aproximadamente un 10 por ciento de colorante de composite naranja (el color naranja tiene la propiedad de neutralizar el gris). Si el color de los dientes es marrón, se puede mezclar con un composite claro A-1 aproximadamente un 5 por ciento de composite azul (el color azul neutraliza el marrón). Estas proporciones son únicamente una guía aproximada que nadie mejor que el profesional con su experiencia pondrá a punto, en función de la intensidad de las tinciones de cada caso. Como observación, merece destacarse lo siguiente: si la faceta su masa de cerámica es superior a cinco décimas de milímetro, el composite tiene menor facilidad para modificar algo el color, a medida que se vaya aumentando el grosor esta posibilidad cada vez será menor o nula.

Resulta de gran ayuda en el laboratorio para confeccionar las facetas, informar si las tinciones son grises o marrones, fuertes o suaves, inclusive marcar la posición cuando son manchas esporádicas. En casos de cierre de diastemas, indicar si existen tinciones o no.

Las facetas se entregan siempre grabadas al ácido fluorhídrico por el laboratorio, solamente precisan en clínica la aplicación de silano en su cara interna antes de la preparación habitual del diente. La unión composite cerámica grabada no es crítica (3), es muy buena, al contrario de lo que ocurre con la dentina y, en menor proporción, con el esmalte. Esto es demostrable; si analizamos una faceta despegada su cara interna queda recubierta con composite. Por este motivo principalmente todas las facetas de recubrimiento solamente por vestibular, se debe iniciar la polimerización aplicando la lámpara por palatino, para que la contracción del composite se cierre sobre el esmalte o dentina, reforzando así la adherencia al diente.

Conclusiones
Ante un grupo anterior superior bien posicionado, solamente con defecto de color, es recomendado una mínima preparación.

Si el caso exige desgastar por vestibular esmalte y dentina, es preciso una faceta en forma de “V” para obtener una buena retención.

Las preparaciones no deben crear diastemas, el tallado debe terminar aproximadamente en el centro de las caras proximales, con la excepción de mesializar o distalar alguna pieza.
— Dientes inferiores.
— Dientes con empastes amplios.
— Dientes vestibulizados.
— Dientes borde a borde, cuando por estética o por otro motivo hay que alargar con la faceta el borde incisal.

Todos estos casos requieren una preparación dando la vuelta por palatino (facetas en forma de “V”). Para mayor seguridad estos pacientes deben ser portadores de una placa de descarga nocturna.

Los pacientes con facetas tienen contraindicado morderse las uñas, cortar hilos o morder palillos, pipa, etc. Los bruxomanos deben ser advertidos de la contraindicación que afecta a sus facetas, ser portadores de una placa de descarga sin omitir ninguna noche y advertirles que su tratamiento estético conlleva la posibilidad de la rotura de alguna faceta, teniendo que soportar un posible coste en el futuro, lo que forma parte de su mantenimiento de estética.

Por último, agradecer a todos los doctores que durante estos años nos han confiado sus trabajos de facetas; sin su aporte no podríamos haber presentado este trabajo, y muy particularmente al doctor Hernan Giampieri, que ha realizado la parte clínica del caso expuesto (Figuras 11, 12, 13, 14 y 15).

Correspondencia
José Tébar MonteroMigros,
Tel.: 917 59 05 80. v

Bibliografía
1. Barona S, Tébar J, Ávila A. Restauración de incisivos con frentes cosméticos en Cerámica Soproden,1986; 131-133.

2. Touati B, Miara P, Nathanson D. Odontología estética y restauraciones cerámicas . Masson. Edición española, 2000; 163-196.

3. Jordan R. Grabado compuesto estético. Técnicas y materiales. Moasby/Doyma, 1994;136.