Gómez-Font R. Profesor titular del Área de Cirugía. Universidad Europea de Madrid / López-Carriche C. Profesor asociado Integrada adultos. Universidad Europea de Madrid / Leco Berroca I. / Buesa Álvarez J.M. Odontólogo. Máster en Cirugía Bucal. Universidad Complutense de Madrid. Madrid
Introducción
La utilización de implantes osteointegrados es cada día más frecuente en la reposición de los dientes ausentes, ya que la demanda de los mismos es progresivamente mayor.
No es difícil que nos encontremos con situaciones donde la altura de hueso no es suficiente para la inserción de un implante.
En la arcada inferior, la pérdida ósea se intenta remediar por medio de regeneración ósea o a través de injertos sobre la cresta residual. En la arcada superior, entre otras técnicas, también podemos pensar en la regeneración ósea y los injertos sobre proceso residual para conseguir cresta alveolar, o bien obtener este hueso que nos falta por medio de la elevación sinusal y relleno con material de injerto.
Desde la antigüedad se han intentado realizar trabajos sobre la cavidad sinusal, pudiendo recordar desde los hallazgos de momias egipcias con rellenos sinusales, pasando por la utilización del yeso París en la Europa del siglo XIX, hasta la detallada descripción de la técnica de elevación sinusal con relleno de hueso hecha por Tatum en 1975, llegando hasta nuestros días donde las técnicas de regeneración ósea, extracción de injertos, recuperadores de hueso y empleo de factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas, hacen de la restauración odontológica una ciencia con una técnica perfectamente descrita que sólo requiere destreza y que convierte en arte el resultado obtenido.
Con la técnica de elevación sinusal y relleno de biomaterial, podemos conseguir el hueso que podamos necesitar para anclar las fijaciones de la prótesis que vayamos a realizar. Sólo es necesario un mínimo de altura ósea entre el suelo sinusal y el reborde alveolar para que se consiga un anclaje estable de las fijaciones, de lo contrario, si no tenemos estabilidad primaria resulta más difícil la osteointegración de las fijaciones. Algunos autores han intentado establecer unos requerimientos mínimos de altura ósea en el proceso residual alveolar para conseguirse esta estabilidad y por tanto un buen resultado de osteointegración.
Si además de tener una altura mínima de hueso por debajo del seno maxilar, la anchura de éste es escasa, se nos complican las cosas para el anclaje de los implantes, debiendo pensar en las posibilidades que tenemos de ensanchamiento de la cresta, entre las que se encuentran la regeneración ósea con membranas, la utilización de biomateriales en diferentes técnicas y formas de presentación, además de la posibilidad de emplear plasma rico en plaquetas como método de conseguir hueso o como complemento de las demás técnicas. Por otra parte, en los problemas de fenestraciones y dehiscencias óseas que pueden aparecer en las técnicas de colocación de implantes, podemos utilizar los mismos recursos que acabamos de comentar.
Respecto a los tiempos de espera antes de cargar un implante, existe cierta controversia, aunque cada vez son más los trabajos que demuestran que no son necesarios los períodos de tiempo que se consideraban inamovibles de tres meses para la arcada inferior y seis meses para la superior, necesitándose mayores períodos cuando se practicaban levantamientos sinusales o empleo de injertos óseos.
Con estos antecedentes, y ante un caso de escasez ósea en la arcada superior, nos planteamos las siguientes posibilidades:
— Reponer los dientes para devolverle la función masticatoria a un paciente con muy poca altura ósea infrasinusal y proceso alveolar estrecho.
— Emplear una técnica con anestesia local y que no sea traumática para el paciente.
— Realizar una técnica quirúrgica con la que consigamos un hueso de buena calidad junto con la colocación simultánea de implantes.
— Disponer de una técnica operatoria que nos dé los mínimos problemas intra y postoperatorios.
— Conseguir cargar la prótesis a los implantes en un tiempo inferior al establecido habitualmente.
Material y método
— Recursos humanos: Mujer de 69 años de edad que presenta ausencia de dientes en cuadrante superior derecho, excepto el 11 que presenta movilidad, y que lleva adherido en extensión una corona en el lugar del 12. En el lado izquierdo, ausencias de 25 y 26, con un puente de 24 a 27 que presenta gran movilidad, igual que los dientes 21, 22 y 23.
— Material radiográfico:Radiografía panorámica en la que podemos ver las ausencias dentarias superiores e inferiores con poca altura de crestas óseas a los accidentes anatómicos de referencia en ambas arcadas, junto con el mal estado de los dientes remanentes.
Estudio tomográfico tridimensional computarizado tipo Newtom, donde observamos la escasez de reborde alveolar residual tanto en anchura (entre 2-5 mm con zonas acabadas en filo de cuchillo) como en altura (entre 3-5 mm según localización) (Foto 1).
— Instrumental de anestesia: El propio de la anestesia locorregional.
— Material quirúrgico: El instrumental utilizado fue el habitual en este tipo de cirugía, desde la incisión hasta la sutura del caso.
— Material implantológico: Kit quirúrgico de inserción de implantes y 9 implantes Defcon TSA de Impladent S.L. con superficie grabada al ácido y pasivada con ácido. Conjunto de escoplos quirúrgicos. Kit de Osteotomos roscados para expansión ósea.
— Biomaterial: BioOs y Fisiograft Gel.
En la metodología se inició el proceso con la historia clínica de la paciente, reseñando que no es fumadora, no alergias medicamentosas ni a metales, siendo el resto de la historia clínica compatible con la normalidad, desde el punto de vista de la analítica sanguínea no tenemos datos anómalos. Sólo comentar que en la exploración clínica nos encontramos con ausencias de dientes en arcada superior y los dientes remanentes tenían pérdida de anclaje y movilidad, existiendo el antecedente de que en el canino superior derecho se había colocado un biomaterial cuando se lo habían extraído por existir una gran cavidad a causa del estallido radicular del canino desvitalizado.
En la exploración radiológica se apreciaron las mencionadas ausencias dentales, las deficiencias de los dientes remanentes y la diferente densidad en la zona del 13 por el hueso formado por el biomaterial. Esto es corroborado en los cortes del estudio Newtom, donde puede observarse la escasez de altura (3-5 mm) y anchura (2-5 mm), junto al cambio de densidad a la altura del 13.
Los objetivos que nos planteamos fueron la restitución de toda la arcada superior en dos tiempos quirúrgicos por realizarse con anestesia local, aunque la toma de impresiones y colocación de la prótesis se haría de forma conjunta de ambos lados de la arcada superior,
Se comenzó por el lado derecho, con la extracción del 11 con el 12 en extensión, realizándose un abordaje palatocrestal y despegamiento mucoperióstico, colocando 4 implantes, necesitando realizar expansión de cresta residual con escoplos posteriormente con osteotomos roscados, procediéndose a realizar una elevación sinusal en las zonas de premolares-molares. El postoperatorio transcurrió con inflamación y hematomas cutáneos pero dentro de la normalidad.
A los tres meses se colocaron en el lado izquierdo 5 implantes, siendo necesario también realizar una expansión de cresta residual y elevación sinusal en las zonas de premolares molares, por las mismas circunstancias, escasa altura y poca anchura ósea. También tuvimos un postoperatorio satisfactorio, igual que cuando hicimos el primer cuadrante.
Aunque se realizaron en distinto momento quirúrgico cada una de las hemiarcadas, en los dos casos, después de una incisión gingival y posterior despegamiento mucoperióstico, comprobamos la estrechez del filo óseo de la cresta alveolar. Despegamos hasta dejar a la vista la pared antero-externa del seno maxilar donde practicamos una ventana rectangular y la rechazamos hacia el interior junto con la membrana de Schneider pudiéndose ver la cavidad sinusal (Foto 2). Procedimos a continuación, en cada una se las arcadas, a localizar con la férula quirúrgica el lugar elegido para la inserción de las fijaciones y utilizamos una fresa tipo Lindeman para marcar el sitio adecuado, para a continuación ensanchar con escoplos la cresta y conseguir algo más de anchura y así poder introducir mejor los osteotomos roscados (Foto 3) hasta conseguir el espacio suficiente para el alojamiento de los implantes de 3,7 mm de diámetro, con margen periférico óseo de seguridad. En los sectores anteriores donde la anchura de la cresta era suficiente pasamos todas las fresas hasta el diámetro del implante, pero donde realizamos la expansión, se introdujeron los osteotomos roscados hasta el diámetro adecuado para los implantes.
A través de las ventanas podíamos apreciar los implantes de las zonas con escasa altura alveolar (Foto 4). Una vez colocados los implantes, se rellenó la cavidad sinusal por debajo de la membrana y entre los implantes con BioOs mezclado con sangre del paciente, procurando rodear completamente los implantes con el relleno.
Como cierre de la ventana practicada en la pared sinusal colocamos Fisiograft, que con su consistencia deja sellada la ventana mezclándose con el BioOs, como si fuera una membrana (Fotos 5 y 6). Esta mezcla de BioOs y Fisiograft también la colocamos por encima de las corticales externas de las zonas con menor grosor óseo que necesitaron de la expansión, donde existían ligeras grietas en la cortical, para asegurarnos de que se osifican las posibles y pequeñas dehiscencias, fenestraciones o fracturas incompletas de las mismas (Foto 7).
Una vez rellenado el seno y las corticales, se procedió a la liberación del periostio para poder reponer el colgajo en su sitio a pesar del nuevo grosor del proceso alveolar.
El tratamiento postoperatorio fue el habitual en esta cirugía. Antibiótico pautado, antiinflamatorio pautado y analgésicos, si fueran necesarios, con rigurosa higiene bucal.
Se retiraron los puntos a los 7 días de cada una de las intervenciones.
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Se realizaron controles clínicos del primer cuadrante a los 7 días, 15 días, 30 días, 60 días y 90 días, observándose una ausencia de complicaciones y procediéndose al tratamiento quirúrgico del segundo cuadrante. En este último, una vez colocados los implantes, se hicieron controles a los 7 días, 15 días, 30 días y 60 días, fecha en la cual se colocó una prótesis provisional para toda la arcada superior. De esta forma, a los 5 meses de la primera intervención (primer cuadrante) y por lo tanto a los 2 meses de la segunda intervención (segundo cuadrante) se observó una buena osteointegración clínica y radiológica de los 9 implantes, procediéndose a cargarlos con una prótesis provisional de resina, buscando una buena maduración gingival (Fotos 8 y 9).
Resultados.
A los 5 meses desde la primera cirugía se realiza una Rx panorámica donde se aprecia la formación ósea en seno, encontrándose clínicamente expuesta la porción pulida de las cabezas de los implantes Defcon TSA gracias al diseño que posee el tornillo de cierre, por lo que no fue necesaria la segunda fase quirúrgica en ninguna de las dos intervenciones, a excepción de los implantes correspondientes a 23 y 24 donde practicamos un colgajo de reposición apical para terminar de descubrirlos ya que estaban parcialmente cubiertos, colocando unos pilares de cicatrización para conformar la emergencia y mantener encía adherida por vestibular. A la percusión tenían todos los implantes el sonido metálico característico de una buena osteointegración.
Se toman impresiones con todos los pilares de transferencia de ambas hemiarcadas y colocamos los muñones transepiteliales para prótesis cementada, junto con los provisionales de resina diseñados para conseguir un cierto modelado de la encía (Foto 10). De esta forma, hemos iniciado la carga en ambas hemiarcadas a la vez, habiendo transcurrido cinco meses en el lado derecho desde la cirugía, y dos meses en el lado izquierdo. Por lo tanto, iniciando aquí la carga, se acortó de forma considerable el período de osteointegración tradicionalmente considerado, sobre todo en los implantes del lado izquierdo.
La prótesis definitiva se construye en tres sectores según nos permite la distribución longitudinal de los implantes en toda la arcada superior, quedando el caso según vemos en las imágenes (Fotos 11 y 12 caso terminado) y procedimos al cementado de la prótesis con cemento provisional, para ser fijada definitivamente después de haber conseguido una buena estética, funcionalidad y ausencia de patología.
Hechas las revisiones al mes y a los dos meses posteriores y visto que todo seguía perfectamente, no había molestias ni cambios clínicos, ni gingivales, ni radiológicos, ni tampoco de oclusión, se cementó con cemento definitivo.
Discusión.
La eficacia de los tratamientos implantosoportados no la cuestiona nadie hoy en día, no obstante en el maxilar superior, desdentado durante cierto tiempo, la neumatización del seno maxilar nos lleva a situaciones donde no hay hueso para poder anclar un implante, tanto en altura como en anchura, generándose una demanda de tratamiento entre los pacientes de mayor edad. Si a ello le añadimos que la esperanza de vida sigue prolongándose en nuestra civilización, comprendemos que la existencia de estos casos con escaso hueso que demanden tratamiento sea cada vez mayor.
Según nos refiere Van der Bergh, entre otros, por las características anatómicas del seno maxilar, podemos tener algunas contraindicaciones para la técnica de elevación sinusal que pueden ser relativas (lobulaciones y septos sinusales, sinusitis activa o inflamación de la mucosa antral) o absolutas (tumores y destrucción de la mucosa por un Cladwel.Luc previo), insistiendo en la fragilidad de la membrana de Schneider y el riesgo fácil de perforación. Está claro que este riesgo existe, pero como nos refiere Cosci, con una técnica meticulosa, los resultados pueden ser predecibles.
Misch, al igual que la mayoría de autores, refiere que entre 5 y 8 mm es la altura mínima de hueso residual para insertar implantes subantrales con buena estabilidad, mientras que por debajo de 5 mm recomienda colocar los implantes en un segundo tiempo, después de poner un injerto sinusal en un primer tiempo quirúrgico.
La técnica de elevación sinusal está bien corroborada por multitud de autores que refieren los buenos resultados de utilizar la cavidad sinusal para conseguir un buen apoyo de los implantes. Casi todo el mundo admite que cuando el hueso de que disponemos no es muy abundante en altura (entre 5-8 mm) los resultados no son tan satisfactorios y si a ello le añadimos la escasez ósea respecto a la anchura del proceso alveolar, todavía se compromete más el resultado, como apunta Garg, al referir que la anatomía residual del complejo seno-proceso alveolar, aumenta el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias en esta técnica.
Por otra parte, D’Amato apunta que la técnica de abordaje lateral de la cavidad sinusal produce un mayor impacto psicológico que la técnica de los osteotomos de Summers, aunque no parece lógico, porque con la ventana lateral no tenemos que percutir, tal y como hay que hacerlo con los osteotomos de percusión. Lo mismo podríamos decir de la técnica de Summers modificada por Lazzara, según refiere Defracq, ya que básicamente es lo mismo en cuanto a la percusión, que la técnica sin modificar. Diferente es la situación, si los osteotomos que utilizamos son los roscados, como en nuestro caso, puesto que no hay que realizar ninguna maniobra agresiva que pueda alarmar al paciente, sólo tenemos que ir roscando progresivamente hasta el diámetro deseado, aunque en nuestro caso, por la poca altura de la cresta, era necesario el levantamiento de la mucosa antral para conseguir la altura ósea necesaria y poder anclar los implantes con estabilidad primaria.
Los defensores del abordaje a través de una ventana lateral, siempre defienden que se consigue una visión directa de la membrana y si ésta se perfora se pueden tomar medidas, mientras que con la técnica de los osteotomos, no tenemos un control directo visual y no podemos saber si se ha perforado o no, a pesar de que Baumann comprueba en una muestra con escaso hueso alveolar, las pocas complicaciones y la escasa invasividad de la técnica con osteotomos. Verdaderamente la técnica es sencilla pero también es cierto que en ocasiones nos es difícil saber si tenemos integridad de la mucosa sinusal.
Desde el punto de vista del relleno de la cavidad sinusal después del levantamiento, está claro que el mejor injerto es el hueso autólogo, tal y como la mayoría de autores corroboran, como nos dice Kubler, aunque no rechaza el uso de injertos alogénicos. Entre los biomateriales preferidos por muchos autores tenemos el BioOs, que es el que nosotros utilizamos con frecuencia además del Fisiograft, con los que también obtenemos muy buenos resultados.
En el seno maxilar al que se le ha practicado un levantamiento de la mucosa con una ventana lateral y se han insertado implantes con biomaterial, no tiene porqué sufrir mayor incidencia de sinusitis, salvo que exista una predisposición o patología, previa a la cirugía, por lo que es recomendable, como dice Timmenga, realizar un estudio de los senos maxilares a los pacientes candidatos para estas técnicas.
Skoglound nos comenta, en cuanto a la evolución de los implantes, que los pacientes fumadores tienen un mayor índice de fracasos, lo cual no podemos corroborarlo en este caso, ya que la paciente no era fumadora.
Si coincidimos con Smiler en que la técnica que realizamos sigue siendo la descrita por Tatum en el 1975 con algunas modificaciones.
Zinner preconiza la utilización de una prótesis provisional de resina durante largo tiempo. En nuestro caso si hemos empleado una prótesis provisional de resina, pero con el fin de obtener cierta maduración de los tejidos blandos durante un corto período de tiempo, obteniendo un resultado satisfactorio.
Tal y como se va viendo en la literatura, cada vez son más cortos los tiempos de espera para la carga de los implantes. En este trabajo hemos cargado simultáneamente 9 implantes de tal forma que, para los 4 implantes del primer cuadrante habían transcurrido 5 meses desde su cirugía y para los 5 implantes del segundo cuadrante habían transcurrido dos meses desde su inserción. Los resultados no pueden ser más satisfactorios, pues no hemos tenido ninguna complicación o pérdida de osteointegración por la carga temprana de los implantes en un mismo paciente.
Conclusiones
• Es posible la reposición de la función a un paciente con muy escaso hueso residual infrasinusal.
• Con anestesia local se puede hacer con seguridad una elevación sinusal de forma nada traumática para el paciente.
• En una misma fase se pueden colocar los implantes junto a la elevación sinusal e injerto de biomaterial, con el solo requisito de conseguir una buena estabilidad primaria.
• La técnica de elevación sinusal no suele tener complicaciones intra o postoperatorias si se realiza de forma meticulosa y reglada.
• Igual que las últimas tendencias respecto a la carga precoz, si tenemos buen anclaje primario y un buen biomaterial, es posible disminuir el período de espera para la carga de los implantes. v
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