El presente artículo se basa en la ponencia de participación del autor en el Consensus internacional sobre carga inmediata celebrado en Barcelona en el marco del XXIII Congreso de la SEI de mayo de 2002.
Resumen
La carga inmediata de los implantes es ya una indicación primaria para un creciente número de situaciones clínicas. Se revisa la terminología, la documentación existente, la experiencia clínica del autor y los fundamentos biológicos de su uso. Por último, se presenta la “barra inmediatamente adaptable”, la cual se propone a fin de simplificar el procedimiento.
¿Pueden los implantes ser cargados inmediatamente sin asumir riesgos?
Para contestar a esta pregunta hay que recorrer previamente una serie de conceptos.
Como punto de partida, hoy en día se admite que el protocolo convencional, esperando 3-6 meses antes de cargar los implantes, carece de una base científica incontestable, como se pretendía. El periodo de espera sin carga fue establecido de manera empírica y hoy en día ya no se considera un “pre-requisito para la oseointegración”, sino más bien una postura prudente y defensiva, una especie de “reserva terapéutica” en palabras de Henry y Rosenberg, 1994 (1).
Basándonos en la observación clínica documentada de que hoy disponemos, puede establecerse que la carga inmediata es la INDICACIÓN PRIMARIA, siempre que se disponga de una estabilización óptima de los implantes en hueso de suficiente volumen y densidad y que las cargas estimadas no sean excesivas (Consensus sobre carga inmediata de Barcelona, 23 de mayo de 2002) (2).
¿Es la carga inmediata algo moderno?
Aunque en el periodo anterior a Branemark, los implantes solían cargarse inmediatamente, en la mayoría de los casos lo que se obtenía era una unión fibrosa con el hueso, que no tenía una garantía de supervivencia estable. Pero ahora estamos hablando de una carga inmediata que no impide la obtención de una unión rígida hueso-implante, de una unión “oseointegrada” y, en este sentido, hemos de admitir que se trata de un concepto relativamente nuevo.
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Históricamente hablando, existen dos antecedentes directos que han conducido a este nuevo concepto. Los primeros casos de carga inmediata documentada vienen de finales de los setenta, cuando Ledermann y Schroeder pusieron en marcha un método para instalar sobredentaduras inferiores sobre cuatro implantes inter mentonianos y una barra soldada el mismo día de su colocación (3). Babbush y Kent desarrollaron también extensos estudios clínicos con el mismo protocolo en Estados Unidos (4). Esto representa un bagaje de más de 20 años de experiencia clínica sobre la posibilidad real de carga inmediata de los implantes. A la vez, el protocolo ITI de una sola cirugía, que data igualmente de los últimos setenta, ha mostrado ampliamente la posibilidad real de que los implantes reciban algunas fuerzas, infra-oclusales, sin perder su anclaje rígido final al hueso, tal como ha sido reportado entre otros por Buser y cols. (5, 6), abriendo así la puerta al concepto de función, no-oclusal, inmediata.
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¿Qué documentación clínica avala la carga inmediata?
La evidencia científica más reciente viene desde los últimos noventa, años en que numerosos autores provenientes de diferentes tendencias implantológicas, han empezado a utilizar protocolos de carga inmediata y a publicar sus resultados preliminares (7-19). Todo ello ha producido un creciente caudal de literatura con diferentes niveles de fiabilidad, ya que muchos artículos no reúnen del todo los criterios estrictos científicos exigibles (20), y además, como muchos estudios están soportados por fabricantes, los resultados podrían no ser totalmente imparciales.
Sin embargo, y a pesar de estas reservas, un meta-análisis de la documentación de los últimos tres años, en rápido crecimiento, nos permite extraer varias conclusiones:
• que existen datos a medio y largo plazo para los casos de prótesis totales fijas en la arcada mandibular,
• así como para sobredentaduras soportadas por implantes en la zona interforaminal;
• destaca el escaso número de casos clínicos que se han presentado hasta ahora en la arcada maxilar, así como casos parciales y unitarios.
La experiencia del autor
Hace poco más de tres años, en febrero de 1999, convencidos por la creciente evidencia que avalaba la posibilidad de carga inmediata, iniciamos un estudio clínico prospectivo sobre todos los pacientes que requerían rehabilitación total mandibular y cumplían unos criterios generales. En un plazo medio de 5 días, y nunca superior a 15 días, de la implantación, instalamos una prótesis transicional fija inmediata, de tipo híbrido, lo que supone una carga oclusal completa y directa sobre los implantes recién colocados. Los resultados preliminares a los 18 meses fueron publicados en Implant Dentistry, en el primer número de 2001 (15), y las conclusiones fueron:
1. En la arcada mandibular edéntula, la carga inmediata de los implantes es una técnica perfectamente viable, siempre que se haya obtenido una fijación primaria y que el paciente no esté afecto de factores generales de riesgo.
2. Este protocolo se ha demostrado muy ventajoso para el confort de los pacientes, incrementando su aceptación del tratamiento y su satisfacción global.
3. Sin embargo, aún no disponemos de resultados a largo plazo ni de suficiente número de casos para poder recomendarlo de modo general.
4. Además, son necesarios estudios experimentales para identificar los factores de riesgo, así como también se necesita un método científicamente fiable de medir la estabilidad de los implantes, para que la carga sobre los mismos pueda hacerse de modo menos empírico.
Actualmente seguimos manteniendo el estudio y lo hemos hecho extensible tanto al maxilar edéntulo como a casos unitarios y parciales. Como puede apreciarse en la tabla comparativa, los resultados obtenidos por nosotros a los tres años están dentro del rango del resto de los autores (Tablas A y B). Por ello, seguimos manteniendo las conclusiones antedichas, con la sola excepción de la número 3, que en función de la última evidencia documental, debe modificarse para darle al protocolo de carga inmediata el rango de INDICACIÓN PRIMARIA, como ya se ha señalado arriba.
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El Consensus de Barcelona sobre Carga Inmediata
La ausencia de un criterio uniforme acerca del protocolo de carga para cada tipo de casos, trajo la necesidad de un acuerdo internacional para sentar las bases de su aplicación clínica. En el Congreso de la SEI de Barcelona de mayo de 2002, se reunieron 17 autores de estudios clínicos publicados internacionalmente sobre carga inmediata. Como rezaba la convocatoria, “… los ponentes analizarán bajo parámetros objetivos basados en la evidencia científica y marcados por la organización, los diferentes aspectos de la carga sobre los implantes. La finalidad será obtener unas conclusiones que puedan ser ampliamente aceptadas por la comunidad científica internacional y que serán publicadas en Clinical Implant Dentistry and Related Research (BC Decker Inc. Eds.)…”. A partir de ahora pues, estas conclusiones, recientemente publicadas, están llamadas a servir de referente para los estudios sobre carga inmediata de los implantes que se emprendan (2).
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Pero, ¿qué queremos decir cuando hablamos de carga inmediata?
Empecemos por un poco de terminología: en la clínica diaria nos encontramos con dos situaciones diferentes y bien definidas.
En primer lugar, cargar inmediatamente las prótesis de arcada completa, ya sean fijas o removibles, es algo inevitable. Por mucho que recomendemos a nuestros pacientes que reduzcan y controlen las fuerzas masticatorias, es difícil poder asegurar su cooperación total en todo momento. Por otra parte y comparando con el periodo de espera convencional, el protocolo de carga inmediata representa una enorme ventaja al restaurar la función oral del paciente de manera efectiva desde el primer momento, eliminando las dificultades que suelen acompañar al periodo de espera. En estas situaciones, el beneficio puede pues compensar el riesgo. Hablamos de carga cuando hay transmisión íntegra de fuerzas oclusales, como en estos casos de arcadas completas.
Pero, por otro lado, cargar inmediatamente los implantes con oclusión total, no tiene demasiado sentido en implantes unitarios y prótesis parciales fijas. En estos casos, la oclusión del paciente protege las restauraciones temporales que se coloquen de modo inmediato sobre los implantes. Además, cargar de inmediato y totalmente los implantes, no resulta tan urgente ni reporta tanto beneficio terapéutico como en el caso de arcadas completas. De manera que en casos parciales y unitarios, la prótesis temporal inmediata es un requisito primariamente estético, y sólo en segundo término funcional. En estos casos, en vez de carga, deberíamos hablar de función inmediata, entendiendo que función implica una carga oclusal reducida.
En mi práctica diaria, más del 80 por ciento de los implantes se colocan en una sola cirugía. Recurrimos a dos cirugías sólo en caso de implicación estética, que requiera modificación de tejidos blandos, o cuando usamos técnicas quirúrgicas avanzadas. En el resto de los implantes colocamos directamente el pilar de cicatrización. Recientemente, en vez del pilar de cicatrización, colocamos inmediatamente prótesis temporales de acrílico, que dejamos fuera de oclusión. De este modo, podemos cubrir la necesidad del paciente de llevar una prótesis cuanto antes y, a la vez, conseguir el perfil de emergencia apropiado desde el principio. La temporización inmediata, fuera de oclusión, es también muy útil para la aplicación de carga progresiva, según el concepto de Misch (21-23).
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¿Cuáles pueden ser los fundamentos biológicos de la carga inmediata?
Desde los primeros estudios clínicos con implantes orales en los años ochenta, Strid , del grupo de Branemark, señaló la capacidad de adaptación del hueso a la carga funcional, al observar una mayor densificación del hueso periimplantario, siguiendo las líneas de fuerza que actuarían sobre el implante (24). Según los estudios experimentales sobre macacos reportados por Piatelli y colaboradores en 1998, esta adaptación se produce igualmente al cargar los implantes de modo inmediato. En efecto, en los cortes histológicos, los implantes sometidos a carga inmediata presentaron un mayor nivel de calcificación y porcentajes de contacto hueso-implante más elevados. Los autores concluyen que la curación del hueso periimplantario bajo carga parece ser beneficiosa (25). Igualmente, Romanos y cols., concluyen que la carga inmediata parece incrementar el grado de osificación periimplantaria en su reciente estudio con el mismo modelo animal (26).
Esto resulta lógico si atendemos a los principios definidos por Wolff en el siglo XIX para explicar la adaptación del hueso a sus requerimientos funcionales. De ello podemos deducir que, si el tejido óseo está sometido a tensiones funcionales durante su proceso curativo, su organización va a responder a estos requerimientos desde el principio. Los cultivos de osteoblastos sometidos a fuerzas mecánicas, muestran que las tensiones que se propagan a través de la matriz ósea, se transducen en señales bioquímicas, a través de la expresión de genes específicos. Este parece ser el mecanismo a través del cual el hueso se adapta a los requerimientos funcionales, según parecen demostrarnos recientes estudios experimentales (27, 28).
¿Qué es el micro-movimiento?
Evidentemente, todo esto resulta positivo siempre que las fuerzas se mantengan dentro de un equilibrio que no suponga un movimiento excesivo de la interfase hueso-implante. La imagen de la balanza es idónea para imaginar este equilibrio que se mantiene dentro de la famosa “ventana de Wolff”. (Figura 1).
Lo que impide el establecimiento de la oseointegración y lleva al desarrollo de una interfase fibrosa, no es la carga, sino el micro-movimiento. El micro-movimiento podría definirse como el desplazamiento relativo entre la superficie del hueso y la del implante. El micro-movimiento excesivo, empieza disturbando la organización del coágulo y la adherencia inicial de las proteínas y células a la superficie del implante, y termina impidiendo que los pre-osteoblastos se diferencien en células óseas, y que pueda organizarse la red vascular y conectiva que los osteoblastos van a utilizar como andamiaje para formar hueso. Hemos de saber que, debido al diferente módulo de elasticidad del titanio y el hueso, el establecimiento inicial de la oseointegración siempre se hace en presencia de micro-movimiento. Y esto es válido aun en el caso de sumergir completamente el implante, pues los maxilares sufren deformaciones elásticas ante la función masticatoria y en la interfase se reflejará siempre la respuesta mecánica distinta del hueso y el titanio.
Aún no se sabe cuál es el umbral de micro-movimiento tolerable. Algunos autores lo sitúan en torno a las 100 micras (29); aunque los experimentos demuestran que este umbral es dependiente del diseño del implante y del tipo de superficie, así como también parece depender de la dirección de las fuerzas y de las condiciones del hueso (30).
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Estabilidad primaria esperable
Obviamente, el riesgo de la carga inmediata está en estrecha relación con la estabilidad primaria. La estabilidad primaria en el momento de la colocación del implante es un fenómeno puramente mecánico, que depende del contacto entre el hueso y la superficie del implante, y que está en relación con la cantidad y calidad del hueso local, con el diseño del implante y, finalmente, con la técnica de colocación empleada (31).
El riesgo de sobrecarga depende sobre todo de dos parámetros: densidad del hueso y condiciones de la carga. Ambas magnitudes pueden ser anticipadas de modo general para cada zona anatómica. En base a esta presunción, podríamos hacer una lista que reflejara el riesgo esperable para cada zona. De menor a mayor riesgo, sería: 1) mandíbula edéntula, 2) implantes en la zona anterior de la mandíbula, 3) implantes unitarios anteriores con oclusión protegida, 4) maxilar edéntulo, 5) implantes en zonas posteriores de la mandíbula, 6) varios implantes en las zonas anteriores del maxilar y 7) implantes en la zona posterior maxilar. Se entiende que, en los casos 5, 6 y 7, si la carga que se aplica no es oclusal, o sea total, el riesgo de estos casos podría ser menor incluso que en el maxilar edéntulo.
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Como norma general, a menor densidad y más fina la cortical, mayor el riesgo de la carga inmediata. Hasta el punto que, en hueso tipo D4, es obligada la aplicación de carga retrasada-progresiva. Especialmente importante parece ser la contribución de la cortical al anclaje mecánico del implante en la primera fase de curación, debido a que es diez veces más densa que el hueso trabecular, a su crucial papel en la distribución de las cargas y a su remodelado más tardío.
La densidad ósea es directamente apreciable por la resistencia del hueso al fresado, como han demostrado Johansson y Strid (32). Así que el cirujano puede conocer la calidad ósea, y por lo tanto la estabilidad primaria esperable del implante, a través de la sensación táctil que le proporciona la fresa y, para sacar el máximo partido de la calidad ósea, debe adaptar la técnica quirúrgica a cada caso. La finalidad es conseguir un ajuste preciso entre el implante y el neo-alvéolo, alcanzar, para cada tipo de hueso y para cada caso particular, el torque de entrada necesario del implante. La capacidad técnica del cirujano es pues un factor clave para el logro de las condiciones necesarias para aplicar la carga inmediata de los implantes, en el mismo rango que los factores del «hardware» (diseño de implante, tipo de superficie, etc.).
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¿Cómo medir la estabilidad primaria?
En la misma zona, las condiciones morfológicas y funcionales varían de hecho para cada paciente. De modo que, para mantener el necesario margen de seguridad, se requiere conocer las condiciones concretas de cada caso y así poder adaptar nuestro tratamiento. Para esta finalidad, el Análisis de Frecuencia de Resonancia (AFR), introducido por Meredith (33) y recientemente comercializado, parece ofrecer una ayuda muy prometedora, al dar un valor objetivo a la rigidez de la interfase hueso-implante.
Las primeras mediciones arrojan resultados muy interesantes. Friberg y cols., encontraron que, en huesos densos, los valores AFR no aumentaban con el tiempo, respecto a los tomados en el mismo momento de la colocación de los implantes. Esto significa que, para huesos D1 y D2, la estabilidad primaria lograda al colocar el implante es más que suficiente para ponerlo inmediatamente en carga, pues no se va a incrementar con el tiempo. Contrariamente, en hueso blando D3 y D4, la baja estabilidad inicial del implante aumenta mucho con el tiempo, lo que concordaría con la recomendación de tratamiento en dos fases (34).
El factor fuerza
Pero, además de los criterios morfológicos antedichos, debemos considerar el factor fuerza si queremos equilibrar la balanza (Tabla C). Siempre prescribimos dieta líquida-blanda en los casos de arcadas completas. En los casos parciales, el objetivo es conseguir que la oclusión proteja los implantes evitándose de modo absoluto todo contacto excéntrico. Siempre que sea posible, evitamos la carga oclusal total sobre las prótesis temporales. En cuanto a la parafunción, en general no es considerada como una contraindicación formal, sino más bien como un importante factor de riesgo. La cuestión es mantener el equilibrio entre la resistencia de los implantes y las fuerzas de carga, a fin de evitar un excesivo micro-movimiento.
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Cómo hacerlo
Ahora que las indicaciones clínicas de la carga inmediata se van tornando más claras, llega el momento de ver cómo puede llevarse a cabo en nuestra práctica habitual. Con este propósito, pasamos a describir brevemente nuestra experiencia de poco más de tres años.
Nuestro protocolo ha ido evolucionando en el tiempo. Inicialmente, hacíamos prótesis fijas rápidamente con acrílico, adaptando directamente en boca con resina una prótesis completa pre-existente. Seguíamos así el procedimiento llamado “prótesis de conversión”, descrito en 1985 por Balshi (35). Encontramos que estas prótesis fijas en resina, aun a pesar de llevar refuerzos metálicos, frecuentemente se rompían, sobre todo en las zonas de cantilever.
Llegamos así a la conclusión de que una estructura metálica colada era necesaria, tanto para reforzar el conjunto de la prótesis como para ferulizar los implantes. Tratamos entonces de fabricar un colado lo más rápidamente posible, pero nos llevaba como mínimo una semana y además teníamos con frecuencia problemas de ajuste, con los consiguientes retrasos.
En este tiempo, el Sistema Novum llegaba al mercado (36). Consiste en una serie de plantillas quirúrgicas que permiten colocar los implantes de manera que se ajusten perfectamente a una plataforma protésica prefabricada. En seguida nos dimos cuenta de que este sistema iba a representar el nuevo estándar y que ya la función inmediata de los implantes tendría que ser aplicada no más allá de las primeras 24-48 horas.
Así, tras refinar la técnica, llegamos finalmente a colocar las prótesis inmediatas en 3 días, usando la dentadura previamente fabricada como guía quirúrgica y cubeta de impresión y un colado de mínimas dimensiones hecho sobre el mismo modelo transferido. Sin embargo, el sistema del colado-en-tres-días no era aún suficientemente rápido. Lo que estábamos necesitando era un refuerzo metálico que ferulizara los implantes, pero que pudiera ser adaptado a sus diferentes posiciones y luego rápidamente incluido en resina para tener la prótesis lista en sólo unas horas. Al final, llegamos al concepto de la “barra inmediatamente adaptable”.
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Un fabricante de implantes, Eckermann Laboratorium, nos hizo los primeros prototipos (Figuras 1-4). Ellos nos permitieron ajustar perfectamente la barra metálica a pesar de las variaciones de la posición de los implantes en los tres planos del espacio. De este modo, en vez de adaptar la morfología del paciente a una estructura prefabricada, como en el caso del Novum, adaptamos la estructura metálica a las posiciones implantarias que se han planificado como ideales para cada paciente concreto. En las figuras pueden apreciarse algunos aspectos de dos casos de entre los primeros en que hemos aplicado esta «barra inmediatamente adaptable», (Caso 1: Figuras 5-12; Caso 2: Figuras 13-28). Estamos totalmente convencidos de que la técnica que facilite la aplicación de la carga inmediata y haga así posible su generalización, pasará por el desarrollo de este tipo de estructuras inmediatamente adaptables, como la que describimos en el presente trabajo.
Alicante, junio 2002
Correspondencia
Dr. Lino Esteve Colomina.
Alfonso el Sabio, 27
Alicante.
linoeste@infomed.es.
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