El progreso en el diseño y la fabricación de productos viene guiado por la transición del desarrollo funcional a la simplificación en los procedimientos de aplicación.
Este cambio se ve claramente ilustrado por los avances obtenidos en los adhesivos dentinarios los cuales –multipaso clásicos– han sido reemplazados por sistemas de pasos-simplificados que son más simples y más rápidos de usar, así como más cómodos para el usuario 1. Para los adhesivos de grabado total, los pasos cardinales de grabado ácido, imprimación y adhesión, que se utilizan en forma secuencial en sistemas de tres etapas, se han consolidado en dos pasos, grabado y adhesión, como es el caso de Prime & Bond NT 2. Para adhesivos autograbadores, los imprimantes autograbadores de dos pasos, se han simplificado en su uso en un solo paso, adhesivos todo-en-uno que graban, impriman y adhieren simultáneamente 3. Uno de los productos más recientemente introducidos de esta categoría es Xeno III (Dentsply DeTrey).
La colaboración entre la industria y la academia ha avanzado significativamente en la última década. Gracias a ello, también nuestro conocimiento sobre cómo podemos unir eficazmente materiales a sustratos dentales ha avanzado también. Uno de estos ejemplos, es el conocimiento de que la formación de la capa híbrida no es exclusiva de la dentina, puesto que una capa similar, producto de la desmineralización e intercambio iónico, también se puede observar con el uso de cementos de ionómero de vidrio y ionómeros de vidrio modificados con resinas 4-6. Sobre el uso de adhesivos a dentina, se conoce ahora que no hay correlación entre el grosor de la capa híbrida y la efectividad 7 en la unión, puesto que lo último es una expresión fenomenológica de desmineralización ácida e infiltración de resinas.8 Con el uso de adhesivos de grabado total, es importante que los monómeros adhesivos penetren plenamente en la profundidad de la desmineralización creada por el grabado ácido 9. Esto requiere el uso de la técnica de adhesión húmeda o la participación de agentes humectantes acuosos con HEMA 10-12. Para los adhesivos autograbantes, es crucial que el adhesivo sea lo bastante acídico para grabar de forma relevante, que forme capas de barrillo dentinario gruesas para engranar con la dentina intacta subyacente para formar, al menos, zonas de desmineralización finas que estén infiltradas simultáneamente con resinas3 . Este es un tema que ha tenido un amplio eco tras las publicaciones del profesor Nakabayashi, que enfatizó que la unión al barrillo dentinario creada mediante papel de carburo de silicona de 600-grit en muchos laboratorios, tiende a sobrevalorar la eficacia del adhesivo de alguna de las versiones más débiles de adhesivos autograbadores 13. Este problema se puede solucionar clínicamente con la agitación de estos adhesivos, produciendo una mayor dispersión de los constituyentes del barrillo 14,15.
Como se ha mencionado antes, se están desarrollando grandes esfuerzos en esta década en aumentar nuestro conocimiento sobre los problemas potenciales que se pueden asociar al uso de los adhesivos actuales, particularmente en relación con la longevidad de las uniones diente-resina 16-19.
Sensibilidad a la técnica asociada con los adhesivos de grabado total
Los adhesivos de grabado total son más sensibles a la técnica a causa de la menor oportunidad de obtener una hibridación y sellado óptimos de los túbulos dentinarios en la técnica de adhesión húmeda 20. Desde una perspectiva clínica, un problema potencial con que los clínicos nos podemos encontrar es la queja de sensibilidad postoperatoria tras la eliminación de la capa de barrillo dentinario 21-23. Si se comete el error de sobresecar o sobrehumedecer la dentina profunda grabada 24, tendremos sensibilidades postoperatorias, pues la dentina vital está intrínsecamente húmeda tras la eliminación de la capa de barrillo (Figura 1) 25. Como el solvente del adhesivo es volátil y se evapora rápidamente, la transudación continua del fluido dentinario vía túbulos dentinarios, antes de la polimerización del adhesivo, puede resultar en el “atrapamiento” de vacuolas rellenas de agua a lo largo de la interfase adhesiva (Figura 2) 26. Como el paciente mastica, crea un efecto de bombeo que induce movimientos de agua rápidos a través de los túbulos, que pueden excitar de forma acompasada las fibras nerviosas A-delta en el complejo pulpa-dentina 27,28. Tal problema se puede eliminar clínicamente mediante: a) el uso de un desensibilizante acuoso de dentina conteniendo HEMA, pues el HEMA es miscible con agua y forma un hidrogel blando sobre la polimerización 29; b) el uso de un cemento de ionómero de vidrio modificado con resinas con la técnica clásica tipo “sándwich” 30 c) el uso de sensibilizadores con oxadato tras el grabado ácido de la dentina 31, y d) el uso de adhesivos autograbadores que no eliminen los “tapones” de resina, reduciendo así la conductancia hidráulica a través de los túbulos de dentina 32.
Sensibilidad a la técnica asociada con los adhesivos autograbadores
Mientras que todos los adhesivos autograbadores se unen razonablemente bien al esmalte grabado, hay un consenso general sobre que las versiones menos ácidas de los adhesivos autograbadores, no graban bien el esmalte natural, aprismático (Figura 3), no formando tapones de resina (tags) y produciendo una muy pequeña desmineralización bajo la superficie, con la consiguiente baja retención mecánica 33-35. Clínicamente, esto puede resultar en márgenes de esmalte tintados que ocasionalmente se ven y son típicos de los adhesivos autograbadores débiles (poco ácidos). En estos casos, puede ayudar la incorporación de biseles de esmalte de esmalte cortado, entre otras razones, para mejorar la unión de adhesivos autograbadores débiles a restauraciones con márgenes en el esmalte.
Adhesivos sin relleno frente a los de relleno
Prime & Bond NT y Xeno III son ejemplos excelentes de adhesivos con relleno, conteniendo diferentes concentraciones de nanorrelleno para aumentar la viscosidad de los adhesivos, de forma que sean lo bastante densos para usarse en forma de capa única 36. En el caso de los adhesivos sin relleno, es importante considerar que debido al efecto de la inhibición del oxígeno, la superficie del adhesivo no se polimeriza completamente, incluso aunque aparezca “brillante” macroscópicamente. El uso de un adhesivo sin relleno en una sola capa puede producir la posibilidad de un desplazamiento lateral y pérdida de la resina inhibida por el oxígeno durante la condensación de una resina compuesta. Esto puede provocar que el composite se sitúe directamente contra la capa híbrida o en el interior de los túbulos dentinarios (Figura 4). Un adhesivo autograbador sin relleno que se ha estudiado de forma extensa es Prompt L-Pop. Este adhesivo presenta una capa de inhibición por el oxígeno parcialmente polimerizada muy gruesa, y que no está completamente absorbida en el composite de la capa superior (Figura 5). La adhesión de este adhesivo sin relleno, por ejemplo, mejora de forma importante, con aplicaciones múltiples 37,38.
Incompatibilidad de algunos adhesivos con pasos simplificados y composites de polimerización química
Se conoce desde hace mucho tiempo que los composites que polimerizan químicamente y usan aminas terciarias aromáticas como componente del catalizador redox no se unen bien con adhesivos que contienen monómeros acídicos de resina. Esto se debe a que la reacción ácido-base desactiva la amina terciaria, comportándose como una base de Lewis 39,40. Tanto los adhesivos de grabado total en un frasco como los auto-grabadores de un solo paso se caracterizan por la ausencia de una capa adhesiva de resina adicional, en el cual los monómeros acídicos de resina sin polimerizar estén en contacto directo con el composite polimerizado químicamente. Clínicamente, esto puede resultar en el “despegamiento” de composites autopolimerizables o duales durante, por ejemplo, una toma de impresión 41-44. Este problema, descrito en primer lugar en 1999, se ha tratado de rectificar en muchos adhesivos de un solo frasco mediante la introducción de versiones de polimerización dual que incluyen una botella adicional con un co-iniciador químico a base de sulfinato de benceno sódico 40,45. Ejemplos de estos sistemas incluyen Prime & Bond NT Dual Cure, Excite DSC y OptiBond Solo Plus Dual Cure. Sin embargo, como se ha apreciado con OptiBond Solo Plus, el uso de un co-iniciador químico mejora su fuerza de unión tensil con composites autopolimerizables o duales, sólo hasta un cierto punto (Figura 6) 46. Se observa una situación similar con adhesivos autograbadores de un solo paso 47. Se conoce ahora que las interacciones químicas no deseadas son parcialmente responsables de la incompatibilidad entre los adhesivos de pasossimplificados y los composites de fraguado químico. El otro factor responsable es la observación reciente de que los adhesivos de un solo paso se comportan como membranas permeables tras su polimerización 48,49.
Los adhesivos autograbadores de un solo paso se comportan como membranas permeables
Un simple experimento que cualquier clínico puede realizar para demostrar esto es aplicar cualquiera de estos adhesivos a una superficie dental lisa, conteniendo esmalte y dentina. Tras polimerizar el adhesivo, hay que eliminar la capa “pegajosa” inhibida por el oxígeno y sumergir el diente adherido en agua. Al recuperarlo tras diez minutos, se puede apreciar que se han formado ampollas de agua sobre el esmalte adherido (Figura 7) – un proceso muy conocido en la industria de recubrimiento con resinas llamado “vacuolización osmótica” (“osmotic blistering”) 50. Se cree que hay una capa de calcio disuelto e iones fósforo junto con el adhesivo ácido que graba el esmalte altamente mineralizado. Bajo un gradiente osmótico, el agua se mueve hacia el interior a través de la capa adhesiva, creando así las vacuolas de agua. Junto con David Pashley, he demostrado la existencia de canales rellenos de agua entre estos adhesivos (árboles de agua) 51,52 que facilitan el comportamiento del adhesivo como membranas permeables (Figura 8). Como los composites de fraguado químico polimerizan más lentamente que los composites que lo hacen por luz, este tiempo extra permite al agua difundirse desde la dentina hidratada a través de la resina para formar vacuolas de agua a lo largo de la interfase composite-adhesivo (Figura 9) 53.
La mayor permeabilidad de los adhesivos acídicos parece ser la responsable de su liberación de flúor mejorada por una parte, y de un mayor potencial para unirse a los componentes de la resina, por otra. La absorción de agua por parte de los monómeros de resina iónicos e hidrofílicos y la capa adhesiva, se ha considerado que contribuye a la degradación de las fuerzas de adhesión resina-dentina en el tiempo 54. Este fenómeno se agrava por la incorporación de mayores concentraciones de componentes de resinas hidrofílicas en los adhesivos autograbadores actuales, ya que la hidrofilia y la estabilidad hidrolítica de los monómeros de resina son propiedades generalmente antagónicas 55. Por ello, el adhesivo del futuro debería ser aquel en que el clínico pudiera alterar su hidrofilia o hidrofobia durante y tras la adhesión. Tal fenómeno se puede inducir mediante la activación de un catalizador semiconductor que use luz ultravioleta. Estos trabajos tan importantes, iniciados por el profesor Fujishima y en la actualidad utilizados en cristales con autolimpieza, ventanales y tejas, puede ser útil en mejorar la longevidad de las uniones resina-dentina en las generaciones futuras de adhesivos a dentina.
Más datos sobre el autor
El doctor Tay obtuvo su B.D.Sc. en la Facultad de Odontología de la Universidad de Queensland en Brisbane, Australia, en 1981. En 1997 se doctoró en Odontología por la Universidad de Hong Kong.
Es miembro del Comité Editorial del American Journal of Dentistry, Operative Dentistry, Journal of Adhesive Dentistry, Reality, y revisor habitual de Journal of Dental Research, Dental Materials, y Journal of Dentistry.
Ha publicado más de 80 artículos y 100 abstracts en revistas dentales internacionales de prestigio y es miembro de la Academy of Dental Materials.
En la actualidad es profesor honorario de las Disciplinas de Odontología Conservadora y Odontología Pediátrica en la Universidad de Hong Kong, y mantiene práctica privada en Hong Kong, China. v
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