José Luis Calvo Guirado. Odontólogo Profesor Asociado de Odontología Legal y Forense. Facultad de Medicina Universidad de Murcia. Murcia

Resumen
El tratamiento de las alteraciones en la erupción es la intercepción de los problemas en la fase de la erupción cuando han ocurrido o anticiparse a los problemas que van a ocurrir. Las causas de los problemas en la erupción pueden ser divididas en los siguientes parámetros descritos por Andreasen y cols. (1997):

1. Posición ectópica del germen dentario.

2. Obstrucción de la vía de erupción debido a falta de espacio, presencia de hueso compacto, dientes supernumerarios, tejido cicatrizal, mucosa no adherida, fibromatosis a células gigantes, tumores odontogénicos o quistes.

3. Defectos en el folículo dentario o en el ligamento periodontal debido a un trauma, enfermedades congénitas u otras causas.

Las primeras dos causas conducen a la repercusión, la cual puede ser total o parcial de acuerdo si el diente ha emergido o no en la cavidad oral. Los defectos en el folículo conducen a la retención, de acuerdo en el estadio que la alteración de la erupción ocurra, la cual puede ser primaria (antes de la emergencia del diente), o secundaria (después de la emergencia dentaria).

El diagnóstico asociado con la historia clínica y el examen clínico, tanto como la exploración radiológica en detalle, nos permite evaluar la posición del diente en una ubicación tridimensional.

Hay que destacar que el seguimiento clínico de los dientes temporarios y principalmente los definitivos en la evolución dentro de la cavidad oral también juegan un papel fundamental en la retención o impactación de las piezas dentarias.

Este tipo de seguimiento consiste en realizar la extracción del diente caduco, exposición quirúrgica del germen dentario o la reposición del diente de forma quirúrgica en un neoalveolo (autotransplante), para la correcta evolución y erupción del diente permanente. Otros autores no realizan ningún tipo de tratamiento para los dientes que migran a posiciones alejadas de su sitio normal de erupción.

Los premolares usualmente se mineralizan a la edad de 1,5-2 años para el primer premolar y de 2-2,5 años para los segundos premolares. Sin embargo, los movimientos eruptivos comienzan a la edad de 9 a 10 años, cuando la formación de la raíz se ha iniciado y la aparición en boca es aproximadamente entre 10,3-11,6 años, de acuerdo al sexo. Esta erupción puede verse afectada por la extracción de los dientes primarios predecesores o por pulpotomías de los dientes temporarios 1.

Los premolares inferiores retenidos o no erupcionados o impactados sólo representan un total del 0,2 a 0,3 por ciento del total, normalmente por problemas de falta de espacio o por obstáculos durante el camino de erupción.

Sutton y Mattenson describen que las mujeres son más susceptibles que los hombres a tener una migración intraósea, distal y unilateral del segundo premolar en la mandíbula.

Las personas que presentan la mayor cantidad de anomalías de erupción son las que tienen edades comprendidas entre 7 y 21 años. El segundo premolar mandibular migra lentamente hacia distal por debajo de los molares adyacentes, a través de las celdillas del hueso mandibular para que finalicen su recorrido impactándose en la rama mandibular detrás de los molares mandibulares 4-6.

En contraste, para la migración intraósea del segundo premolar, se muestran diferentes determinantes biológicos y genéticos. Los signos clínicos sugieren que la ausencia de las piezas dentarias en la cavidad oral puede evidenciar apariciones bilaterales de estos dientes en la radiografía 4, 5 y las elevadas apariciones asociadas a otras anormalidades como pueden ser las hipodoncias, anodoncias, etc. 6.

Los premolares deben desarrollarse bajo la raíz distal de los segundos molares temporales en dirección vertical y en distal u oblicuo en dirección bucolingual. Diferentes autores describen que el segundo premolar mandibular tiene mayor inclinación distal que mesial después que el diente comience a formarse 7, 8.

La migración de los dientes puede ser detenida por las raíces de dientes adyacentes, hueso cortical mineralizado o estructuras como la cavidad nasal o sinusal. En casos más raros, cuando ninguno de esos obstáculos están presentes, los dientes permanentes pueden migrar a distancias amplias, especialmente en la mandíbula. Los dientes que más han sido estudiados con este tipo de migraciones en orden decreciente son los caninos, premolares y molares 9, 10.

Además la extracción temprana de los dientes temporarios pueden causar un aumento en la mineralización del hueso cortical formando una capa gruesa de hueso sobre el germen del premolar, impidiendo su normal erupción.

También la emergencia prematura de los premolares un año antes en la cavidad oral se ha encontrado en diferentes casos que es producido por una infección periapical de los dientes temporarios, destruyendo el hueso interradicular que separa el germen del diente permanente con el diente temporario.

La probabilidad de la migración intraósea del segundo premolar inferior en la mandíbula parece ser significantemente mayor cuando existe una pérdida prematura del primer molar permanente adyacente, antes del tiempo de erupción del anterior 1, 13-18.

Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, la cual concurre a la consulta dental aquejada de un gran dolor en el lado derecho de su cara que se extendía hacia la región auricular y temporal derecha. La paciente refería dolores constantes desde hacía aproximadamente un año atrás, habiendo siendo tratada por otros especialistas, como jaquecas frecuentes, según los relatos de la paciente en la historia clínica.

En el examen clínico observamos que la paciente tenía ausencia del primer molar inferior y el segundo premolar inferior derecho. El segundo molar se había desplazado hacia mesial cerrando el espacio del ausente primer molar y el cordal se encontraba impactado en la pared distal del segundo molar (Fig. 1).

El examen radiográfico de la ortopantomografía mostró que el segundo premolar se encontraba ubicado distalmente paralelo a la base de la mandíbula apoyando sobre el conducto dentario inferior, con la corona impactada en el ángulo mandibular y la raíz en contacto directo con las raíces del segundo y tercer molar inferior (Fig. 2).


El paciente recibió anestesia local en el dentario inferior, complementado con la anestesia del bucal y una anestesia infiltrativa en el sector postero-inferior derecho.

Se levantó un colgajo mucoperióstico (Fig. 3) donde el segundo y tercer molar fueron extraídos para posteriormente, mediante odontosección, extraer el segundo premolar derecho (Fig. 4). Después de evaluar de forma eficaz las piezas dentales que fueron extraídas (Fig. 5 y 6), el defecto óseo fue cerrado con la aplicación de esponjas de hemofibrina para evitar una hemorragia y posteriormente se procedió a la sutura con seda 3,0.



La paciente fue rehabilitada finalmente con la colocación de una prótesis removible para reemplazar las piezas perdidas por decisión de la paciente en acuerdo con el profesional.

Conclusión
La impactación del segundo premolar inferior en el ángulo mandibular suele ser un problema tanto para el cirujano como para el ortodoncista en casos que se presentan ubicados en una posición intraósea inaccesible.

Estos dientes por falta de espacio migran muy distalmente y quedan impactados profundamente en la rama mandibular o posicionados horizontalmente debajo de las raíces de los molares inferiores. Si la ubicación del diente se encuentra más superficialmente puede realizarse un tratamiento combinado entre la cirugía y el tratamiento ortodóncico para salvar el diente y ubicarlo en el arco de oclusión 18-20.

La pérdida temprana del primer molar permanente contiguo, y del segundo molar temporal, estimula la migración del premolar hacia sitios alejados de su erupción fisiológica normal. En los casos que la impactación del diente se encuentre alejado del sitio de erupción, debajo de las raíces de los molares inferiores, la extirpación quirúrgica es la indicación precisa. v


Bibliografía
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