Pedro Carrillo Carmena. Profesor asociado del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UCM. Madrid
Introducción
Alcmeón de Crotona en el siglo vi antes de J.C. mencionaba a “vapores envenenados” que flotaban en el aire como los causantes de ciertas enfermedades.
Desde entonces han sido numerosos los autores que con sus aportaciones han dado luz sobre el origen y los mecanismos de transmisión de las enfermedades infecciosas. La labor del médico, además del diagnóstico, el tratamiento y la readaptación, incluye la prevención de la enfermedad 1. El odontoestomatólogo como profesional de la salud, se halla comprometido con este objetivo y para su cumplimiento es necesario que sea consciente de los riesgos que existen en el medio en que se desarrolla su trabajo y que conozca los mecanismos adecuados para minimizarlos.
Hoy más que nunca es necesario hacer énfasis en la importancia de la prevención de las enfermedades transmisibles en las clínicas dentales ya que, por las características de la práctica de la Odontoestomatología, se puede afirmar que pocas disciplinas médicas se desarrollan en un ambiente tan expuesto a los agentes infecciosos 2. Es sumamente importante conocer los métodos de esterilización en odontología y cómo aplicarlos en la clínica dental.
Medidas de control de la infección
(Cuadro 1) Podemos actuar de dos maneras para evitar la transmisión de infecciones cruzadas en las consultas dentales:
— Aplicando medidas preventivas.
— Tratando el material contaminado.
Medidas preventivas
Historia clínica
Se debe realizar a todos los pacientes y mantenerla actualizada. Nos permite identificar pacientes potencialmente infecciosos que puedan suponer situaciones de riesgo, aunque no siempre será posible tal identificación. Por ello, se recomienda adoptar las medidas preventivas adecuadas con todos los pacientes, ya que cualquiera de ellos puede ser potencialmente infeccioso. Es decir, las medidas de precaución universal deberán ser aplicadas en la atención a todos los pacientes sin ninguna distinción, lo que permitirá crear un ambiente seguro en el trabajo, tanto para el personal de la clínica como para el conjunto de los pacientes 2-7.
Barreras biológicas
Un gran número de enfermedades infecciosas pueden prevenirse mediante la utilización de vacunas que proporcionan una inmunización activa.
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) se considera como una enfermedad de riesgo profesional, cuya transmisión se realiza por vía parenteral (percutánea o permucosa). Hoy día, se dispone de una vacuna que debería ser aplicada a todos aquellos trabajadores que puedan estar en contacto con sangre u objetos contaminados por ella. Las personas que no estén inmunizadas deben vacunarse en los primeros 10 días tras la incorporación a estos puestos de trabajo 2, 5, 7, 8. La protección proporcionada contra el VHB es muy eficaz, habiéndose comprobado, además, que ofrece defensa frente a la co-infección de Hepatitis D (VHD-VHB).
En cuanto a la infección por el virus de la hepatitis A (VHA), su transmisión es feco-oral y su presentación clínica es muy diversa, pudiendo variar desde una forma sintomática hasta otra de tipo fulminante. Los casos de esta última variedad de hepatitis A en EE.UU. se cifran en un 0,3 por ciento en la población general, ascendiendo hasta un 1,8 por ciento en los mayores de 50 años. No existe evidencia de riesgo profesional de padecer una hepatitis A entre el personal dental como resultado de lesión percutánea ni a través del contacto con la saliva 8, 9. Actualmente existe una vacuna para la prevención de la infección por el VHA que produce una buena respuesta inmunogénica, tanto en niños como en adultos.
Para el resto de hepatitis viricas (VHE, VHC, VHG), por el momento no se dispone de vacunas específicas 8-10.
Por otra parte, los profesionales de la salud están expuestos a otros agentes infecciosos responsables de entidades de distinta gravedad (gripe, el sarampión, la parotiditis, rubeola, tétanos, etc.). Para la prevención de muchas de estas enfermedades existen vacunas cuya aplicación entre el citado personal podría estar indicada 5.
La Encefalopatía Espongiforme Transmisible (EET), “mal de las vacas locas”, que en los últimos años ha trascendido los círculos científicos para pasar a ser un tema de actualidad en los medios de comunicación, no parece que pueda considerarse, con los conocimientos actuales como una enfermedad con riesgo de transmisión en los consultorios dentales. No obstante, debemos estar permanentemente actualizados sobre los nuevos hallazgos con respecto a las enfermedades priónicas para adoptar las medidas preventivas eficaces y seguras que puedan ser necesarias 11.
Barreras físicas
1. Lavado y cuidado
de las manos
El lavado de las manos es fundamental para prevenir la transmisión nosocomial de persona-persona 4.
Esta medida debe realizarse en primer lugar al comienzo de la jornada laboral y, para que sea correcta y evitar posibles problemas en la piel (eczemas), se evitará la presencia de anillos, pulseras y relojes, y las uñas deberán ser cortas y sin pintar. Los cortes, heridas o lesiones en las manos deben de protegerse con apósitos impermeables (tiritas) antes de iniciar la sesión de trabajo 7. Además, la operación de lavado de manos se repetirá antes y después de tratar a cada paciente (antes de colocarse los guantes y después de retirarlos), y después de que se hayan tocado zonas u objetos que pudieran estar contaminados con sangre, saliva, o secreciones respiratorias.
El secado de las manos se debe de realizar con toallitas de papel desechables.
Al final de la jornada de trabajo es conveniente proteger las manos con una crema hidratante 12.
El lavado habitual de las manos se realizará durante 10-20 segundos, mediante fricción con agua y jabón, que será preferentemente líquido y envasado en dosificador, que será accionado mediante pedal o por el codo al igual que el grifo del agua, para evitar la contaminación.
En caso de intervenciones quirúrgicas, se utilizarán, para el lavado de las manos, sustancias antimicrobinas con acción residual (povidona yodada, gluconato de clorhexidina, paraclorometaxilenol), el lavado se alargará durante 3 minutos, extendiéndose a toda la piel de las manos y alcanzando por encima del codo. Para el secado se utilizarán gasas estériles y posteriormente se enfundarán guantes, asimismo estériles 5, 6, 12, 13.
2. Utilización de guantes
Son imprescindibles como método de protección siempre que se realice cualquier actividad que nos ponga en contacto con saliva, sangre o mucosas o se manipulen instrumentos o superficies potencialmente contaminadas por dichas secreciones.
Los guantes deben de desecharse tras el uso con cada paciente. No deben lavarse y reutilizarse, ya que los jabones pueden deteriorar su función protectora.
El material de los guantes es látex o vinilo.
Los no estériles son apropiados para exámenes y procedimientos no quirúrgicos, mientras que las intervenciones con cirugía requieren el uso de guantes estériles.
En caso de perforación de los guantes durante su uso, hay que retirarlos, lavarse las manos y colocarse unos nuevos.
En las tareas de limpieza son apropiados los guantes gruesos de uso domésticos, que se podrán reutilizar mientras se encuentren en perfecto estado 2-7, 13-15.
3. Mascarillas, gafas, de protección y protectores faciales
Estos elementos protegen a los profesionales de la impactación o inhalación de agentes patógenos o estructuras procedentes de los procedimientos odontológicos en los que se pueden producir salpicaduras y/o sprays o aerosoles contaminados con sangre, saliva u otros fluidos del cuerpo. Se recomienda cambiar las mascarillas con cada paciente. Los protectores oculares y faciales entre paciente y paciente se limpiarán con agua y jabón, y si existen salpicaduras se desinfectarán con una solución de glutaraldehido alcalino 2-7, 13, 16, 17.
4. Uniformes y batas de trabajo
Deben usarse cuando hay riesgo de contaminación con sangre o fluidos corporales, y no se deben sacar fuera del área de trabajo. Se cambiarán regularmente y siempre que estén manchadas. Las prendas reutilizables se deben de lavar separadas de otras prendas, con agua caliente a más de 70 ºC y al menos durante 25 minutos. Si se utiliza agua a temperatura inferior a 70 º C, se usarán detergentes apropiados o se añadirá lejía diluida al 10 por ciento 2, 3, 5, 7.
5. Protección del equipo dental
Las zonas del equipo de difícil limpieza o desinfección, como los mangos de las lámparas, mangueras de aspiración, cabezales de los equipos de rayos X, mandos del sillón, etc., que pueden contaminarse por saliva o sangre deben cubrirse con materiales impermeables, como el papel de aluminio o plástico. Al finalizar el tratamiento con un paciente, estas cubiertas se eliminarán con guantes y serán reemplazadas por otras nuevas después de quitarse los guantes y lavarse las manos 5. Las superficies del equipo que se hallan contaminado, se limpiarán y desinfectarán adecuadamente 2, 3, 5, 7, 13, 14, 17-19.
6. Limitar la contaminación por aerosoles, gotas o salpicaduras
El uso de dique de goma, la aspiración de alta velocidad, la colocación del paciente en posición adecuada y el empleo de soluciones antisépticas para el enjuague de la boca del paciente antes de iniciar determinadas técnicas odontológicas, son medidas sencillas que limitan la contaminación por aerosoles o salpicaduras 2, 3, 5, 20, 21.
También hay que evitar el tocar objetos (historia, radiografías, teléfono o zonas del mobiliario) durante los procedimientos de tratamiento con el paciente. Si es necesario hacerlo hay que quitarse los guantes y volverse a colocar unos nuevos después o colocarse unos segundos guantes encima o tocarlos con material impermeable que evite la contaminación de los mismos 2, 13.
Manejo de instrumentos punzantes y cortantes
Todos los objetos afilados (agujas, hojas de bisturí, etc.) contaminados con sangre y saliva del paciente se consideran potencialmente infectivos y deben manejarse con mucho cuidado para prevenir los accidentes.
Si el material es desechable, su eliminación se hará en contenedores resistentes a las punciones. Los contenedores no deben ser manipulados y estarán en un lugar fácilmente accesible y visibles del gabinete.
Para evitar pinchazos, las agujas nunca se deben reencapuchar o manipular con las dos manos ni con la ayuda de otra persona. Si se requieren varias inyecciones de anestesia u otros medicamentos con una misma jeringuilla es más prudente dejarlas destapadas en un campo estéril y seguro que evite lesiones, o bien reencapucharlas con una sola mano 2, 3, 5, 7.
Para cada nuevo paciente hay que usar una nueva jeringuilla estéril y nueva solución. Hay que eliminar las soluciones o porciones de anestésicos o medicamentos que no se han usado y que han quedado en las jeringuillas, para evitar su empleo inadvertido con otro paciente.
Empleo de material de un solo uso o desechable
Siempre que sea posible se aconseja utilizar este tipo de material, pues no requiere tratamiento posterior salvo el de su correcta eliminación 5, 13.
Tratamiento del material contaminado
Todo material que se encuentre en el campo quirúrgico del paciente y sea reutilizable debe ser esterilizado-desinfectado para evitar infecciones cruzadas.
Al igual que los instrumentos quirúrgicos o médicos, los dentales se pueden clasificar en tres grupos atendiendo al uso y al grado de descontaminación que requieren 5, 13:
1. Materiales críticos: Son los que penetran en los tejidos o el hueso. Deben ser esterilizados obligatoriamente.(fórceps, sondas, fresas, instrumental endodoncia, etc.).
2. Materiales semicríticos: No penetran en los tejidos o el hueso pero están en contacto con los tejidos orales (instrumentos rotatorios, porta-amalgamas, atacadores de amalgama. etc.). Se aconseja que sean esterilizados, pero se podría aceptar la desinfección de alto nivel si no resistieran el calor.
3. Materiales no críticos: No entran en contacto con mucosas (cono de rayos-X, superficies de trabajo, asas de lamparas dentales, etc.). Hay que limpiarlos y desinfectarlos.
Previo a la esterilización o desinfección hay que limpiar el instrumental para eliminar los restos de materia orgánica o inorgánica que impidan su correcto tratamiento (Fig. 1).
La limpieza del material 3, 7, 13, 14 se puede realizar de dos formas:
— Manualmente: se usarán guantes de uso doméstico, mascarillas, protectores oculares y cepillo. Previamente se habrán sumergido los instrumentos en una solución desinfectante.
— Limpiador ultrasónico: se prefiere este método. Es más efectivo. Disminuye la producción de aerosoles y el riesgo de accidentes (pinchazos, cortes) 22.
Esterilización
Se debe esterilizar todo el instrumental que ha penetrado tejidos o ha estado en contacto con sangre o mucosa del paciente. En Estomatología, se recomiendan la esterilización física mediante calor. Solamente cuando no sea posible utilizar el calor se usarán agentes químicos (“esterilización en frío”) 2-7, 13, 14, 23.
Esterilización por calor
• Autoclaves (vapor de agua a presión) (Fig. 2)
- Ventajas: Es un proceso rápido, con buena penetración, no requiere aireación posterior del material. El proceso se puede monitorizar con test biológicos (test de esporas), que deben realizarse una vez por semana, para controlar su efectividad.
- Inconvenientes: Corroe y oxida algunos metales.
• Horno de calor seco
- Ventajas: No oxida ni corroe los metales, pero daña las juntas de soldadura.
- Inconvenientes: El proceso es más largo.
• Chemiclaves (esterilización por vapor químico)
- Ventajas: Tiempo de ciclo similar al autoclave, no oxida ni corroe metales.
- Inconvenientes: Baja penetración en los tejidos, requiere solución especial y buena aireación del material después de acabar el proceso.
Si el material no soporta altas temperaturas se pueden emplear:
• Óxido de etileno (no es un método recomendado en Estomatología, pues necesita unas instalaciones especiales).
• Agentes químicos “Esterilización en frío” con (Glutaraldehido alcalino 2 por ciento en 10 horas). Se debe emplear en última instancia con objetos que no puedan ser esterilizados mediante calor, ya que su eficacia no se puede verificar mediante test biológicos. Corroe el acero inoxidable. Requiere muchas horas para realizar la esterilización. Los instrumentos tras su inmersión deben ser aclarados.
Desinfección
Las soluciones desinfectantes recomendadas en odontoestomatología son:
- Glutaraldehido alcalino 2 por ciento: Se consigue desinfección mediante inmersión durante 30 minutos. Para lograr la esterilización se requiere 10 horas. Tras la inmersión los instrumentos deben ser aclarados. Se recomienda como desinfectante de instrumentos metálicos.
- Hipoclorito sódico: Es el método de desinfección recomendado para superficies y objetos no metálicos. Es especialmente corrosivo con el aluminio. Se emplea en dilución (1 por ciento al 1 por mil)
Otros agentes desinfectantes, como los derivados fenólicos e yodóforos o el gluconato del clorhexidina, se emplean fundamentalmente como desinfectantes de piel, tejidos vivos o materiales protésicos 1, 5, 7.
Piezas de mano
Se deben esterilizar siguiendo siempre las normas del fabricante para lograr una correcta esterilización y una mayor duración del instrumento.
Si no soportaran altas temperaturas, habría que seguir los siguientes pasos:
— Dejar correr el agua durante 20-30 segundos antes y después de usarlas.
— Desconectar y lubricar.
— Descontaminar las superficies externas con agua y jabón o con un desinfectante adecuada.
Envolverlo en servilletas de papel con glutaraldehido alcalino, al menos 10 minutos, para desinfectarlos o rociarlos con un spray de clorhexidina. Nunca sumergirlos en soluciones desinfectantes 2, 5, 7.
Jeringas de agua/aire
Deben ser esterilizadas o desinfectadas como en el caso de las piezas de mano, y siempre siguiendo las instrucciones del fabricante 2. Deben instalarse válvulas de retracción en las líneas de conducción de agua de los equipos que prevengan la aspiración retrógrada de microorganismos de los pacientes 5, 6.
Impresiones, prótesis
Las impresiones, las prótesis y otros dispositivos (material de ortodoncia) colocados en la boca de los pacientes deben desinfectarse para ser manipulados y enviados al laboratorio dental, y a la inversa, al ser recibidos, antes de ser colocados en la boca del paciente. Todas las impresiones deben enjuagarse para eliminar restos de sangre, saliva. Posteriormente se desinfectan, mediante inmersión (polisulfuro, siliconas) o spray (poliésteres, alginatos, hidrocoloides), antes de pasar al laboratorio, siendo transportadas en bolsas o contenedores independientes 2-7, 13, 14, 25, 26.
• Guía para la desinfección de los materiales de impresión: Los yodóforos (povidona Yodada al 10 por ciento) son la solución universal para desinfectar tanto impresiones como prótesis, a excepción de los poliésteres.
Para una desinfección de alto nivel se requiere el glutaraldehido >2 por ciento durante al menos 3 horas. Las siliconas son el único material de impresión que lo tolera, por lo que es de elección en pacientes de riesgo (enfermos de VIH, Hepatitis B) 14, 25.
• Guía para la desinfección de prótesis: Las prótesis completas, los puentes o coronas de acrílico se pueden desinfectar sumergiéndolas en soluciones yodadas o cloradas.
Para las prótesis parcial removible (metálica) y el material de ortodoncia se usarán soluciones yodadas.
Las coronas o puentes metal/cerámico se pueden desinfectar con derivados yodados o glutaraldehidos 13, 14, 25, 26.
Tratamiento correcto de residuos
Existen normativas específicas para eliminar el material contaminado, según sean punzantes o no punzantes (dientes, torundas de algodón, gasas) 5, 7, 13, 14.
Tratamiento de las superficies contaminadas
Hay que limpiar y desinfectar las superficies del mobiliario y del equipo que se hayan contaminado durante el tratamiento antes de que pase el siguiente paciente. Este procedimiento se realiza con guantes gruesos y con servilletas de papel mojadas en solución de hipoclorito sódico al 10 por ciento, excepto si las superficies son metálicas, en cuyo caso se realizará con otros desinfectantes (alcoholes, fenoles). No son recomendables las soluciones a base de glutaraldehidos, pues se evaporan rápidamente produciendo vapores tóxicos. Para las grandes superficies se pueden emplear sprays. El suelo y resto del gabinete deben de limpiarse y desinfectarse una vez al día 2, 5, 7, 14, 18, 19, 27.
Resumen
Los principios básicos del control de la infección en los consultorios y laboratorios dentales se basan en la aplicación de técnicas de prevención (historia clínica, vacunación del personal frente VHB y otros agentes infecciosos, uso de material desechable), medidas de higiene (lavado de manos), utilización de métodos barrera (guantes, gafas, mascarillas, ropa trabajo) y la aplicación correcta de las técnicas de esterilización y desinfección del instrumental, material del laboratorio y mobiliario. v
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