11 de marzo de 2009

Introducción
Este tipo de enfoque a través de trucos, secretos y consejos clínicos, permite plantear las diferentes cuestiones prácticas que son frecuentes en las exploraciones realizadas por odontólogos y graduados de postgrado y que rara vez se abordan directamente en los libros de texto.
En este trabajo se expone una pequeñísima muestra de 25 al azar, de los más de 2.000 trucos, secretos y consejos clínicos que hemos recopilado durante muchos años.

Los trucos que se exponen en este artículo, han sido adquiridos a lo largo de toda una vida profesional propia y de muchos compañeros.

No es un artículo científico, sino un trabajo de recopilación y exposición basado en la evidencia clínica odontológica, lo que le da una carga de interés clínico, eminentemente práctico, y de curiosidad profesional.

Actualmente, en algunos campos, la docencia clínica corre peligro debido al reducido número de pacientes y a las condiciones cambiantes que se dan en las facultades de odontología y en las clínicas privadas.

Nuestra aportación, con el presente trabajo, es poder mostrar la experiencia clínica adquirida y constantemente actualizada a lo largo de más de 25 años de ejercicio profesional como médico estomatólogo, profesor e investigador.

Objetivos
El objetivo de este trabajo de recopilación, a través de muchos años de experiencia, es ayudar al odontólogo lector a adquirir, contrastar y reorganizar los conocimientos prácticos en su mente.

Confiemos que, en el futuro, los odontólogos puedan aprender algunos de los aspectos prácticos de la asistencia odontológica basados en la evidencia clínica con la ayuda de trabajos como éste, con lo cual se aprovechará mejor el poco tiempo de que se dispone en las clínicas.

Descripción
1. Curetaje o raspado de dientes con restauraciones
El curetaje o raspado de dientes con restauraciones debe realizarse en sentido horizontal, de distal a mesial o viceversa.

Nunca lo haremos, como normalmente se hace en sentido vertical, de ápice a corona, ya que podemos romper o alterar el margen de las restauraciones (Figura 1).

2. Interés por la boca del paciente
Nuestro deber es diagnosticar, aconsejar, motivar, informar, formar, recomendar, etc., los tratamientos más indicados para el paciente.

Con todo ello, el paciente toma una decisión sobre su boca.

No debemos nunca tener más interés por la boca de un paciente que el que muestra él mismo.

Si no es así, estaremos condenados al fracaso (Figura 2).

3. Importancia de los incisivos
Los incisivos superiores son los dientes más importantes en odontología general y en estética.

Los incisivos centrales superiores son los dientes dominantes en estética dental (Figura 3).

4. Cicatrización después de la extracción
Las prótesis fijas inmediatas o provisionales (de acrílico) tienen unos objetivos conocidos como la protección de pilares, la estética y la función.

Además, deben confeccionarse de tal modo que nos permita guiar la cicatrización, recuperando papilas interdentarias y conformando nichos para la ubicación de los pónticos (Figuras 4a y 4b).

5. Toma de mordida o registro de oclusión
Estimulando con los dedos, externamente, en ambos ángulos mandibulares, en el momento que va cerrando la mandíbula.

En pacientes dentados, mucho mejor que la cera, la oclusión debemos tomarla con silicona de registro o silicona de viscosidad media, interponiéndola entre las caras oclusales dentales de ambos maxilares, generalmente en zonas posteriores.

La silicona es más exacta y si se deforma en su manipulación posterior a la mordida, vuelve a la posición original. La cera es menos exacta y si se deforma queda deformada y alterada para siempre (Figura 5).

6. ¿Cómo es un buen odontólogo general?
Un buen odontólogo debe ser un “gran observador”.

Un buen especialista en estética dental debe ser además de un gran observador, un “cotilla” de la odontología, debe fisgonear constantemente la boca (Figura 6).

7. Punto focal en Odontología dental
Para fotografiar la cara del paciente, el punto focal está en los ojos, es ahí donde debemos enfocar la imagen.

Para fotografiar un maxilar entero, el punto focal está en los incisivos centrales o en los caninos (Figuras 7a, 7b y 7c).

8. En una gingivectomía
Si al cortar la encía queremos también adelgazar su grosor o volumen producido por una hipertrofia o hiperplasia, la gingivectomía hay que hacerla a bisel externo.

Si al cortar la encía no queremos variar su grosor o volumen, la gingivectomía hay que hacerla a bisel interno (Figura 8).

9. Las suturas en cirugía
En cirugía oral y maxilofacial, para que la cicatrización se produzca de forma más estética y natural, las suturas han de ser simples e interrumpidas (Figura 9).

10. Los bruxistas, ¿pierden siempre dimensión vertical?
Los bruxistas que durante toda la vida no tenían sonrisa gingival y después del bruxismo siguen sin tenerla, sí han perdido dimensión vertical y al hacer la rehabilitación fija de su boca hay que aumentar la D.V. perdida.

Ahora bien, si después del bruxismo tienen sonrisa gingival, no han perdido D.V. Los dientes, al mismo tiempo que se han ido abrasionando, han erupcionado acompañándose de la unidad periodontal (encía y hueso) y para la rehabilitación fija no hay que aumentar la D.V. pero sí que deberemos alargar quirúrgicamente las coronas dentales abrasionadas (Figuras 10a, 10b, 10c y 10d).

11. Las recesiones gingivales
Las recesiones gingivales se corrigen con colgajos de desplazamiento lateral, coronal o injertos de encía.

Estos tratamientos suelen tener recidivas con mucha frecuencia.

Para que estas recidivas no se produzcan, después de limpiar y pulir bien la raíz, debemos grabar ésta con ácido cítrico durante 5 minutos.

Con ello facilitaremos la formación del espacio biológico, con su tejido conectivo, epitelio de unión y sulcus gingival (Figuras 11a y 11b).

12. La encía alrededor del implante
Con unas cofias prefabricadas de resina se puede ir conformando el nicho de la encía alrededor del implante para una mejor estética de la prótesis implantosoportada (Figuras 12a y 12b).

13. Mejorar el resultado en el B.N.V. (Bleaching Non Vital) para el blanqueamiento de dientes no vitales
Después de la preparación del diente y de la aplicación del agente blanqueador siguiendo las instrucciones del mismo, debemos:
— Poner IRM como obturación provisional.
— Presionar con el dedo hasta su fraguado.
— Grabando o no colocar adhesivo (bonding) del composite por toda la cara palatina o lingual (encima del diente y del IRM) y polimerizar.

Todo ello, evitará filtraciones del agente blanqueador hacia el exterior y mejorará el resultado (Figura 13).

14. ¿Cómo mejorar el resultado en el blanqueamiento de dientes vitales N.E.S. (Natural Effect System)?
Para mejorar el blanqueamiento de dientes vitales debemos confeccionar la férula de plástico:
— Profundizando 1 mm el sulcus gingival sobre el modelo.
— No poniendo espaciador alguno entre el modelo y la férula.
— Cubriendo la férula 1 mm el margen gingival y siguiendo el contorneado del cuello dentario.
— La férula debe cubrir desde el 15 al 25 y del 35 al 45 (Figura 14).

15. Los cinco ácidos que hay que tener en la consulta
— Ortofosfórico al 37 por cien para el diente en las restauraciones adhesivas.
— Fluorhídrico para la cerámica pura.
— Cítrico para las raíces dentales en la cirugía de las recesiones gingivales.
— Clorhídrico al 15 37 por cien para la eliminación de manchas por microabrasión del esmalte.
— Dietil amino tetracético (EDTA) para desmineralizar estructuras dentales (Figuras 15a y 15b).

16. Simulación del resultado de la ameloplastia o contorneado estético incisal
Con un lápiz o rotulador permanente negro se pintan aquellas zonas que tengamos que eliminar con la fresa.

Con la boca entreabierta, al haber oscuridad dentro, la zona pintada de negro queda como ausente, como si ya la hubiéramos eliminado con la fresa.

El paciente (con un espejo) y nosotros nos hacemos una idea del efecto estético antes de realizar la ameloplastia (Figura 16).

17. Polimerizar bien los composites
— La salida de la luz debe estar lo más cerca posible del composite.
— Doble tiempo de polimerización, por capas, que el recomendado por el fabricante (de la lámpara o del complosite).
— La lámpara debe tener una potencia superior a 400 mW por centímetro cuadrado (Figura 17).

18. Polimerizar bien los composites
— Capas de composite de 1 mm de grosor.
— Capas colocadas en diferentes inclinaciones, no paralelas, ya que la contracción de la polimerización se da en dirección hacia la luz.
— En colores oscuros de composite, hay que reducir el grosor de la capa o duplicar el tiempo de polimerización (Figuras 18a y 18b).

19. Anatomía y contorno en la reconstrucción de un ángulo fracturado
Pintando con un lápiz, apoyando la punta y recorriendo la misma sobre la cara proximal del diente adyacente.

Se marcará, por el lateral de la punta sobre el composite, el contorno y forma que debe tener esa reconstrucción de ángulo en armonía con el diente vecino (Figura 19).

20. Estrecha colaboración con los especialistas
Tener un buen equipo de especialistas donde nos visiten o tengamos que remitir a nuestros pacientes para tratamientos complementarios que nos pueden parecer casi increíbles.

El equipo de especialistas debe estar formado por: ortodoncista, especialista en estética dental, periodoncista, endodoncista, cirujano, odontopediatra, implantólogo, etc. (Figuras 20a, 20b y 20c).

21. La prueba de color en restauraciones
de cerámica
Las restauraciones de cerámica pura (carillas, coronas, inlays, onlays, etc.) antes de cementarlas tenemos que probar el color.

Para ello, el diente adyacente debe estar húmedo (el diente seco es más blanco) y la restauración (corona, carilla, etc.) deben estar rellenas de agua o silicona transparente entre la restauración y el diente.

Si dejamos una cámara de aire entre la restauración y el diente, el color será diferente al obtenido después de su cementación (Figuras 21a y 21b).

22. El cementado de las restauraciones
El cemento de composite es el último grito en los sistemas de adhesión para todo tipo de restauraciones.

Después de colocar la restauración sobre el diente con el cemento de composite y antes de polimerizar es muy importante eliminar todo el sobrante, ya que en ese momento es muy fácil, y después de la polimerización es muy difícil, deteriorando incluso la propia restauración.

Se elimina con puntas de goma, seda dental, brochas o pinceles, pequeñas espátulas, etc. (Figuras 22a y 22b).

23. El cementado de las restauraciones
Después de polimerizar el cemento de composite, el poco sobrante que pueda haber se elimina con:
— Fresas de carburo de tungsteno de 30 hojas.
— Bisturí del número 12.
— Fresas de pulido.
— Pasta diamantada de pulir y copa de goma (Figuras 23a, 23b y 23c).

24. Protección del sulcus gingival
Se realiza con hilo de retracción pero sin producto retractor o con hilo de sutura negro de tres ceros (000).

Sirve para proteger el sulcus y el margen gingival del:
— Tallado: protege el margen gingival de la fresa de tallado.
— Impresiones: abre la encía sin retraerla.
— Cementado: protege el sulcus y el margen gingival, evitando que se meta cemento de composite y su posterior eliminación (Figura 24)

25. Fondo y base cavitaria
— Fondo cavitario: lo pondremos cuando estemos muy cerca de pulpa o con la pulpa ligeramente expuesta. El material de elección es el hidróxido de calcio.
— Base cavitaria: se pone en una cavidad grande o profunda como refuerzo del suelo o paredes de la misma y/o para conformar una preparación estándar. El material de elección es el ionómero de vidrio.

Por lo tanto no debemos confundir fondo cavitario y base cavitaria (Figura 25).