Dra. Marta Marcé / Dra. Mar Lorente / Dr. Óscar Figueras / Dr. Jordi Ferré / Dr. Lluís Giner. Área Biomateriales y Prótesis. Departamento de Odontología Universitat Internacional de Catalunya. Barcelona
La restauración de los dientes endodonciados mediante postes intrarradiculares ha avanzado en gran medida gracias a los cambios sufridos tanto en los materiales propios del poste como en los cementos y materiales de restauración, abriendo de esta forma nuevas posibilidades.
Tradicionalmente, las restauraciones de estos dientes requerían la reducción de parte de la estructura dental sana. Hoy en día, la odontología se dirige cada vez más hacia restauraciones más conservadoras, con preparaciones coronales y radiculares que desgastan la cantidad mínima de tejido sano evitando así la disminución de la resistencia a la fractura del diente.
Biomecánica de los dientes naturales
Para entender el funcionamiento de las restauraciones de dientes endodonciados mediante postes intrarradiculares, es importante recordar previamente cómo funciona la biomecánica de un diente, y para qué han sido diseñadas cada una de las estructuras que participa en el sistema.
Los incisivos actúan como tijeras cortando el alimento a ingerir, los caninos desgarran los alimentos de consistencia fibrosa mientras que los premolares y molares se encargan de la trituración y aplastamiento del alimento para la posterior formación del bolo alimentario.
En función de su tarea a desempeñar dentro del complejo del sistema masticatorio, estos dientes van a tener una localización u otra en la cavidad bucal. Esta disposición más anterior o posterior en las arcadas dentarias determina una anatomía corono-radicular distinta en cada caso. En lo que a la porción radicular se refiere, hallamos que los dientes del sector anterior poseen unas raíces únicas, largas y estrechas en comparación con las raíces de los dientes del sector posterior, que son varias por pieza, cortas y gruesas.
Estas variantes anatómicas hacen que no todos los dientes toleren por igual las distintas fuerzas que sobre ellos impactan. Cuando de fuerzas verticales se trata, los dientes anteriores, con raíces largas y delgadas, tienden a sufrir movimientos no deseados de impactación y desplazamiento, mientras que los dientes del sector posterior por poseer varias raíces y abarcar más superficie de contacto, toleran de forma excelente estas fuerzas de carácter axial. Por el contrario, en fuerzas de carácter lateral, los dientes anteriores no sufren desplazamiento alguno mientras que la dentición posterior será desplazada de su posición original1, 2.
De esta forma en oclusión de máxima intercuspidación donde existen mayoritariamente fuerzas de carácter axial, generalmente existen contactos dentarios a nivel del sector posterior, mientras que en movimientos excéntricos de la mandíbula, donde existe un gran componente lateral de fuerzas, mayormente existe función a nivel del sector dental anterior, dando lugar a una oclusión mutuamente protegida1.
Características de los dientes endodonciados
Los dientes tratados endodónticamente poseen unas características físicas, mecánicas y estéticas distintas a los dientes vitales 3, 4, 5 .
La estructura dental mantenida tras el tratamiento queda debilitada por los anteriores episodios de caries, fracturas, preparación dental y restauración 5-9 .
La pérdida considerable de tejido dentario sano puede provocar la imposibilidad de transmitir las fuerzas oclusales a las áreas de soporte (ligamento periodontal y tejido óseo), concentrándolas, sobre todo, en el área coronaria del diente y la porción apical de la raíz resultando en una mayor susceptibilidad a las fracturas dentales.2, 10 (Figura 1)
Estéticamente, estos dientes, pueden sufrir tinciones de tipo intrínseco producidas por productos de degradación de tejido vital remanente a consecuencia de una limpieza pobre durante el procedimiento endodóntico9.
¿Por qué es más débil el diente endodonciado?
Hasta no hace mucho, el motivo para justificar la debilidad del diente endodonciado, era la deshidratación que éste sufría durante el proceso de tratamiento de conductos. Actualmente se conoce que la pérdida de humedad, comparado con el diente vital, es del orden del 9 %, lo que sería estadísticamente pero no clínicamente significativo 2, 11, 12 .
Algunos estudios recientes 7, 8, 13, 14, 15 remarcan el hecho de que esta disminución de la resistencia, se debe, sobre todo, a la pérdida de la estructura dental coronal y no directamente a la propia endodoncia. Se ha demostrado que los procesos de endodoncia reducen la rigidez del diente un 5 por ciento. Comparándolo con la disminución de rigidez que provocaría una cavidad MOD, 60 por ceinto, vemos que casi no es perceptible 9, 12, 13. El techo de la cámara pulpar posee una configuración en arco, y su morfología ofrece una resistencia extraordinaria a la presión y tensión. El abordaje a la cavidad pulpar destruye la integridad estructural de la dentina coronal del techo y permite una mayor flexión del diente durante su función, reduciendo su resistencia intrínseca y aumentando así el riesgo de fractura5, 9, 10, 12, 16.
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Funciones de los postes
Durante la función masticatoria, los postes deben resistir cierta flexión bajo carga, quedar retenidos a la estructura radicular, retener el muñón y la corona, distribuir el estrés de forma uniforme a lo largo de la raíz y trasladar la superficie de soporte a zonas de contacto con el hueso alveolar 5, 12, 17, 18. Hoy en día, además de las propiedades biológicas, como es la biocompatibilidad, se exigen otras, como las propiedades mecánicas, un módulo elástico parecido al de la dentina y una máxima estética 2, 16, 19.
Es bien conocido que, en general, existe una correlación entre la resistencia a la fractura de un diente y la rigidez de un poste. Los postes deben poseer una rigidez similar a la de la dentina, para favorecer la distribución de fuerzas oclusales a lo largo de la raíz (Figura 2).
Los postes que no respeten las propiedades para los cuales han sido diseñados, van a propiciar una mala distribución de las fuerzas oclusales, aumentando el riesgo de fractura de la restauración o de la raíz, el desajuste marginal, la descementación de la restauración e incluso la aparición de caries secundaria 2, 5, 14, 18, 20.
Cómo determinar el tipo de poste. Factores de retención.
Existen varios puntos a considerar en la elección de un poste. Entre ellos tenemos:
Longitud radicular
La longitud y forma de la raíz determina la longitud del poste. Se ha demostrado que cuanto mayor es la longitud de un poste, mejor es la retención y la distribución del estrés 16, 21, 22 (Figura 3).
El fulcro de un perno corto se aproxima más a la tabla oclusal, tendiendo a alejarse de la porción radicular soportada por hueso alveolar, lo que provocará una concentración excesiva de las fuerzas a nivel apical (Figura 4).
Anatomía radicular
Cada diente de las arcadas dentarias posee unas características anatómicas distintas, que puede condicionar, en caso necesario, el tipo de sistema de anclaje intrarradicular a elegir.
El requisito que debería cumplirse es que las paredes radiculares sean rectas en sus dos tercios cervicales, evitando así colocar postes en conductos con una curvatura pronunciada de sus raíces 13, 16.
Diámetro del poste
Se ha visto que el incremento del diámetro del poste no conlleva un efecto significativo para la retención 22. Los resultados de varios estudios clínicos, indican que el uso de un diámetro pequeño ya es suficiente para restaurar dientes con postes de fibra, eliminando el riesgo de fractura 20. Cuanto mayor sea el diámetro del poste, mayor riesgo de fractura habrá.
El grosor del poste no debe superar un tercio del diámetro menor de la raíz 16, 22 (Figura 5).
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Estructura coronal
La cantidad de estructura dental remanente también es un factor crítico a la hora de determinar el tipo de poste. Debe haber como mínimo 1,5-2 mm de estructura dental sana en el margen para la posterior reconstrucción 13, 21, 23, 24. Además, se ha observado que manteniendo esta misma cantidad de tejido sano en sentido vertical, se proporciona un efecto «ferrule», que mejora la retención de la restauración 3, 5, 16, 25-27 (Figura 6).
Estrés
Los dientes tratados endodónticamente y reconstruidos con postes intrarradiculares están sujetos a varios tipos de estrés, como son la tracción, compresión y el cizallamiento.
El estrés que se acumula en un diente endodonciado con poste al recibir cargas oclusales debe distribuirse, como ya hemos mencionado, a lo largo de toda la superficie del poste y la raíz de forma equitativa 17, 28. Según Lu-Zhi, algunos sistemas de postes actuales, no consiguen una distribución uniforme, creando mayores concentraciones de estrés en la porción cervical y/o en la porción apical radicular.
Diseño del poste
Los sistemas de postes lisos que combinan una parte de paredes paralelas y una porción apical cónica, permiten la preservación de la dentina a nivel del ápex y al mismo tiempo aportan suficiente retención con el paralelismo encontrado en el resto de sus porciones, proporcionando un contacto íntimo con las paredes dentinales, favoreciendo la distribución uniforme de las fuerzas 21.
Material del poste
Para obtener unos resultados óptimos, el material de los postes deberá poseer características similares a las de la dentina (Figura 7), deberá unirse a la estructura dental y ser biocompatible con el entorno oral. Aparte convendrá que actúe como amortiguador de fuerzas, transmitiendo el mínimo estrés a la estructura dental remanente 21. Actualmente los sistemas de fibra de vidrio son los que mejor cumplen con todos estos requisitos.
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Conclusiones
La restauración de los dientes con tratamiento de conductos, se diseña para sustituir la estructura dental perdida y proteger la estructura remanente sana de las fracturas. Ésta vendrá determinada según la localización del diente en cuestión, el grado de destrucción dental sufrido y del tipo de fuerzas oclusales recibidas.
La disminución de la resistencia de estos dientes se debe sobre todo a la pérdida de la estructura dental coronal y no directamente a la propia endodoncia.
Los postes idealmente deben aproximarse a la rigidez de la dentina, para favorecer la distribución de fuerzas oclusales de forma uniforme a lo largo de toda la raíz.
Parece ser que los postes que mejor distribuyen el estrés oclusal son los de mayor longitud, con diseño liso combinado y de diámetro no superior a dos tercios del diámetro radicular.
Se requieren como mínimo de 1 a 2 mm de dentina sana a modo de férula, para asegurar una buena retención de la corona sobre la dentina, evitar el descementado del perno, y proteger a la raíz de fracturas posteriores.
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