L. M.ª Ilzarbe. Médico estomatólogo. Director médico Clínica Ilzarbe. Investigador asociado al Instituto AIMME. Parque Tecnológico. Paterna. Valencia

Francisco Javier Pérez Poveda. Odontólogo, Clínica Ilzarbe / Agustín López. Técnico de laboratorio en Ortodoncia. Valencia
En Medicina se define la presoterapia como la acción de aplicar presión positiva o negativa a los tejidos con fines curativos.

Resumen
La presoterapia es un tratamiento preventivo antiinflamatorio muy conocido y aceptado para sanar diversos procesos patológicos (traumatismos, esguinces, etc.).

La presoterapia es una técnica usada comúnmente en variadas especialidades médico-quirúrgicas: cirugía estética, cirugía general, traumatología…

Planteamos en este trabajo de investigación la puesta en práctica de la presoterapia en Odontología en dos modalidades de la cirugía oral (cirugías amplias y pacientes especiales). Asimismo queremos ensayar el método en estética facial (tratamiento conservador, precirugía y postcirugía palpebral) con ayuda de materiales odontológicos.

Palabras clave
Presoterapia; nuevos métodos terapéuticos; cirugía oral; cordales; anticoagulantes; pacientes especiales; cirugía ocular; blefaroplastia; estética facial

Introducción
Conceptos básicos sobre inflamación
El edema postoperatorio es la reacción local a una lesión que se desarrolla en el tejido conjuntivo vascularizado y en virtud de la cual se movilizan elementos celulares y humorales destinados a neutralizar y reparar el daño producido. Este edema en cirugía oral (junto con hematoma, dolor y/o trismus) se producirá principalmente si ha habido osteotomía y la curación de las heridas tendrá lugar mediante inflamación crónica, conformando un tejido de granulación que finalmente se convierte en cicatriz. Al no tratarse de una inflamación infecciosa no aparecerán sus signos clásicos: dolor, calor, rubor y tumor.

Después de la herida tiene lugar una reacción inflamatoria aguda seguida de infiltración de macrófagos, que realizan limpieza de los restos necróticos.

A las 48 horas comienza un proceso de proliferación de células endoteliales y de fibroblastos determinantes de la neoformación vascular, el depósito de matriz extracelular por los fibroblastos y la maduración de la sustancia extracelular.

Vamos a centrarnos únicamente en las primeras 48 horas que son las que determinan el grado de inflamación o edema.

El estímulo inflamatorio (el traumatismo que supone la cirugía) ocasiona la salida de líquido, proteínas y células desde la luz de los vasos al intersticio del foco inflamatorio.

Para que ello ocurra, son necesarios una serie de cambios que afectan a la microvascularización y a las células:

— Cambios vasculares: afectan al calibre, al flujo y a la propia estructura de la pared vascular. Cuando el estímulo inflamatorio lesiona al tejido, después de un breve periodo de vasoconstricción arteriolar pasajera, se produce una vasodilatación arteriolar mantenida que provoca un aumento de flujo sanguíneo y de la velocidad de la sangre en el foco inflamatorio (hiperemia activa), responsable del calor y enrojecimiento de la zona. Posteriormente, la circulación se va haciendo más lenta y puede incluso llegar a detenerse debido al escape de líquido rico en proteínas desde la luz de los vasos al espacio intersticial. Además, la dilatación arteriolar y capilar va acompañada de un aumento de la presión hidrostática que, combinada con el aumento de permeabilidad en vénulas y capilares, impulsa la extravasación de líquidos y proteínas hacia el intersticio tisular. Este edema inflamatorio se denomina exudadoc, constituido por líquido y proteínas, especialmente fibrina. La misión de este edema o exudado es múltiple pudiendo destacar la dilución de toxinas, aporte de anticuerpos, formación de fibrina, nutrición celular (al aportar glucosa y otros nutrientes) y estimulación de la respuesta inmune.
— Cambios celulares: que comprenden una serie de etapas sucesivas en función del tipo de células predominantes en el foco inflamatorio. La resolución del edema se produce a las horas o días en función del daño producido.

El líquido exudado se reabsorbe del foco inflamatorio debido a una mayor actividad del drenaje linfático. El edema aparece normalmente a las 6-8 horas de la intervención y va progresando hasta las 48-72 horas. La magnitud del edema dependerá en gran medida de factores diversos como son el grado de agresión operatoria (grado de osteotomía, duración…) y la susceptibilidad propia del paciente (laxitud tisular, tensión muscular).

Conceptos básicos: qué es la presoterapia médica
Llamamos presoterapia a la aplicación de presión positiva o negativa en medicina con fines curativos. La presoterapia es una técnica usada comúnmente en diversas especialidades médico-quirúrgicas: cirugía estética, cirugía general, traumatología…

La presoterapia es el tratamiento preventivo más conocido y aceptado en distintos procesos patológicos y consiste en la aplicación de presión sobre la zona a tratar.

La presoterapia es muy común en ortopedia y los técnicos inician sus servicios de presoterapia en el propio hospital donde, de acuerdo con la prescripción del especialista, se decide la prenda que se requiere en cada caso: diseño, características, grado de compresión, medidas…

La utilización de prendas de presoterapia está especialmente indicada también en mujeres a quienes se ha practicado una mastectomía para la prevención y/o tratamiento de los linfedemas, proceso bastante frecuente incluso años después de la intervención.

La presoterapia es utilizada también en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y en postoperatorios de injertos de piel. Para todo ello se dispone de mangas, guantes, pantalones, camisetas, collarines, etc…

Materiales y métodos

Introducción a la técnica propuesta. Tipos de ensayos
La cirugía oral de cierta entidad (implantes, extracción dientes incluidos, etc.) puede tener como consecuencia un edema inflamatorio importante, localizado en la zona de la intervención y alrededores.

La mayoría de los pacientes quirúrgicos orales que acuden a nuestras consultas son personas en edad activa y con una vida social intensa (trabajo, ocio) que muchas veces no permite el reposo durante el periodo postoperatorio y cuyos compromisos aconsejan la pronta y urgente rehabilitación pasando por las mínimas molestias (dolor, inflamación).

Por ello debemos poner de nuestra parte el máximo cuidado clínico para intentar minimizar las consecuencias quirúrgicas no deseadas tanto estéticas como funcionales de nuestra intervención.

En otros casos, la presencia de pacientes especiales, como puedan ser los anticoagulados, requieren una mayor atención pre, intra y postoperatorias. Una presoterapia alveolar localizada puede ser de gran utilidad. Hemos ideado un simple método, muy eficaz, para aplicar presión con total fiabilidad valiéndonos de la propia pieza extraída.

Algunos materiales odontológicos pueden ser usados con ventaja para ayudar a otras patologías. Hemos investigado la presoterapia mediante siliconas en estética ocular.

Resumiendo, planteamos en este trabajo ensayar la presoterapia en tres supuestos:
1. Presoterapia en Cirugía oral: para cordales y otros dientes incluidos, extracciones complicadas, etc.

2. Presoterapia radicular o alveolar anatómica: en extracciones simples localizadas y pacientes especiales, como puedan ser aquellos con problemas de coagulación, ejercemos la presoterapia con la misma raíz extraída como elemento anatómico idóneo para la compresión local.

3. Presoterapia ocular en tratamiento conservador no quirúrgico de bolsas palpebrales, precirugía o postcirugía de párpados (blefaroplastia). Hemos querido también aplicar materiales de nuestro medio odontológico, siliconas, para ayudar mediante presoterapia al tratamiento de patologías de determinadas áreas faciales como puede ser el caso del manejo no quirúrgico de los edemas palpebrales matutinos o el mantenimiento de las blefaroplastias, cuando los acúmulos grasos palpebrales son intervenidos. Presentamos nuestra iniciativa al respecto.

Presoterapia en Cirugía oral: cordales incluidos, caninos incluidos, extracciones, complicadas, etc.
Cualquier persona sometida a una intervención de cirugía estética facial sale de quirófano con toda la cara llena de vendas… ¿Cuál es la razón por la que no administramos estos cuidados tras una cirugía oral importante? Es necesario que dotemos a la especialidad de todas las armas terapéuticas de alcance sencillo para mejorar nuestros tratamientos y con ello nuestro prestigio profesional.

El compromiso que el cirujano oral tiene con su paciente no acaba al finalizar la intervención propiamente dicha (con la colocación de los puntos de sutura) sino que va más allá, en lo que se entiende el periodo postoperatorio. En este periodo que dura entre 7 y 10 días, en función de la salud general del paciente y del tipo de intervención, es responsabilidad del cirujano oral procurar un proceso indoloro en lo posible, sin problemas ni secuelas, minimizando al máximo la reacción inflamatoria de los tejidos intervenidos. Y para ello debemos entender lo que pasará tras nuestra intervención.

Utilizaremos en el post-operatorio de la cirugía oral las técnicas comunes de presoterapia, es decir, la presión localizada en la zona de la cirugía, para minimizar el edema o hinchazón frecuente en las intervenciones quirúrgicas orales. La presoterapia, junto a otras sencillas actuaciones, nos permitirá acortar al máximo el tiempo de recuperación.

Las primeras 6-8 horas postintervención serán fundamentales para minimizar los efectos inflamatorios secundarios no deseados. Y para ello vamos a aplicar inmediato a la intervención un vendaje compresivo que fabricaremos nosotros mismos o nuestra higienista en clínica, y que colocaremos en posición tras la cirugía.

Entenderemos por vendaje compresivo el vendaje blando realizado con venda elástica que se utiliza para realizar presión. La finalidad del vendaje compresivo es aumentar el gradiente de presión en la zona de aplicación con el objeto de conseguir una disminución de la salida de líquidos del interior vascular a la zona intersticial.

Este vendaje compresivo lo ha de llevar el paciente aproximadamente 48 horas, fundamentalmente por la noche, ya que la posición de decúbito favorece el edema, y durante el día todo el tiempo que le sea posible, o que su vida social o laboral se lo permita.

El tipo de material a usar ha de ser una venda elástica no adhesiva, cuya densidad de material, trama e hilo determinarán sus propiedades elásticas. Las vendas de tejido elástico son las extensibles simplemente por su trama y no contienen fibras elastoméricas. Las vendas permanentemente elásticas contienen un pequeño porcentaje de hilos de caucho, nylón o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la extensión.

Según la extensibilidad de la venda podemos encontrar vendas de baja tensión, cuyo índice de elasticidad es de 30-90 por ciento, pudiendo extenderse hasta el doble de su longitud. Su fuerza de restauración es baja al igual que su presión en reposo, su composición es con alto contenido en algodón. La venda de alta tensión puede extenderse entre un 100-200 por ciento, es decir, de 1,5 hasta 3 veces su longitud inicial, contiene componentes muy elásticos y produce una alta presión en reposo.

Una vez transcurridas 48 horas aproximadamente después de la cirugía, el edema ha llegado a su volumen máximo, empezando desde ese momento la reabsorción mediante procesos de drenaje linfático. En este estadío también podemos intervenir favoreciendo o estimulando el drenaje linfático, técnica que entraría también dentro de la definición de presoterapia pero en el que profundizaremos en otro trabajo.

Presoterapia radicular o alveolar anatómica
En extracciones simples localizadas y pacientes especiales, como puedan ser aquellos con problemas de coagulación, ejercemos la presoterapia con la misma raíz extraída como elemento anatómico idóneo para la compresión local.

Determinados pacientes especiales requieren un cuidado superior ante las más pequeñas cirugías orales, como puede ser una extracción dental simple. Es el caso, por ejemplo, de los pacientes anticoagulados.

Las pautas de actuación son variables de unos estudios a otros, habiendo trabajos que defienden la supresión de la coagulación en cirugías orales y trabajos que mantienen la medicación.

Muchos de estos pacientes anticoagulados son tratados con la supresión de la medicación anticoagulante, dos o tres días anterior a la extracción dental. No obstante, esta supresión acarrea riesgos vitales para la salud que deseamos evitar.

Por ello, en estrecha colaboración con hematólogos, pensamos practicar las extracciones simples sin la supresión de la medicación anticoagulante poniendo en marcha en nuestra consulta una nueva técnica de cirugía oral ideada por nuestro equipo, extraordinariamente simple y al tiempo eficaz: presoterapia del alveolo sangrante con la misma raíz extraída.

Nuestro planteamiento de inicio, razonamiento lógico, es que si hay que practicar una compresión activa de la zona, por supuesto el mejor lugar es el propio alveolo sangrante y el mejor elemento de compresión es la misma raíz extraída en el momento, pues encaja lógicamente con perfección anatómica en el lecho sangrante.

La técnica se acompaña del ingreso progresivo de esponjas de fibrina hacia el fondo y paredes alveolares empujadas por la misma raíz, y por último una sutura firme.

Advertimos que la técnica debe ser dominada con claridad, el cirujano experto y la cirugía clara. Nunca poner en práctica una cirugía en pacientes anticoagulados sin haber suprimido la medicación si el estudio previo no ha sido exhaustivo y el odontólogo tiene poca práctica quirúrgica.

Por otro lado, esta técnica de nuestro desarrollo, que hemos denominado presoterapia alveolar anatómica, es de una extraordinaria utilidad práctica y genera un gran beneficio para la salud general del paciente, pues evitamos el riesgo vital que puede suponer la supresión de una medicación anticoagulante necesaria para la prevención de trombos y embolias.

Presoterapia ocular en tratamiento conservador no quirúrgico de bolsas palpebrales, precirugía o postcirugía de párpados (blefaroplastia)
Hemos querido también aplicar materiales de nuestro medio odontológico, siliconas, para ayudar mediante presoterapia al tratamiento de patologías de determinadas áreas faciales como puede ser el caso del manejo conservador no quirúrgico de los edemas palpebrales matutinos o la preparación prequirúrgica o el mantenimiento postcirugía de las blefaroplastias.

Estamos ensayando el método de presoterapia en ojos basado en el mismo principio: evitar los edemas palpebrales gracias al ejercicio de una presión positiva sobre las cuencas oculares que evite la extravasación de líquidos en los débiles espacios de la piel de los párpados.

La particularidad anatómica de las cuencas oculares, cóncavas, hace que la presión con vendaje deba ser complementada con materiales capaces de copiar fielmente la anatomía de la región y rellenar la concavidad a fin de enrasarla con los rebordes óseos y que la presión una vez establecida se reparta de modo regular. Esta misión es muy propia para las siliconas dentales.

Así, procederemos a fabricar con técnica directa o indirecta los negativos en silicona blanda de las cuencas oculares y posteriormente, en posición los elementos obtenidos, aplicaremos el vendaje compresivo.

A tener en cuenta: evitar la presión sobre los globos oculares y liberar el espacio correspondiente a las pestañas ya que éstas tienen una acusada sensibilidad táctil que hace desear apartar de los ojos cualquier material en su contacto y generarán un estado de desazón ante la persistencia del mismo.

Casos clínicos

Caso 1. Presoterapia en cirugía oral
Paciente joven de 25 años que acude a nuestra consulta para cordalectomía de 18 y 48 por motivos estéticos ortodóncicos. En la misma intervención se va a proceder a la exodoncia de las piezas. Con anestesia local troncular inferior y superior, realizaremos colgajos convencionales y osteotomía para facilitar el acceso a los cordales. El proceso requiere un fresado importante en ambos maxilares con pieza de mano, irrigación salina y velocidad moderada.

Una vez extraídas las piezas, daremos puntos de sutura de 2/0 que mantendremos durante una semana e inyectaremos de forma local un corticoide para ayudar a minimizar la inflamación de la zona. Proponemos la inyección infiltrativa local de Urbasón en lugar de la intramuscular en glúteo por un doble motivo. En primer lugar, evitamos el dolor de la punción en glúteo al hacerlo sobre la zona quirúrgica todavía bajo anestesia. En segundo lugar, conseguimos de este modo una acción antiinflamatoria local en el mismo lugar traumatizado por la cirugía, con posterior absorción desde este punto a la vía general.

A continuación procederemos a colocar el vendaje compresivo alrededor de la cara de la paciente fijándolo mediante grapas convencionales. Para aumentar la presión sobre la zona la paciente contará con una horquilla con la que podrá tensar más la zona del ángulo mandibular. Deberemos dar las instrucciones de uso al paciente, recomendando que lleve el vendaje el mayor tiempo posible e insistiendo sobre todo en las primeras horas y de vital importancia en las horas de sueño, ya que la posición de decúbito produce mayor aumento del edema. Mantendremos a la paciente con el vendaje aproximadamente una semana en que acudirá a nuestra consulta para retirada de puntos y revisión del estado de la herida y tejidos adyacentes.

La paciente pudo comprobar fehacientemente la ventaja de nuestro tratamiento pues el año anterior había sido intervenida en otra ciudad de cordalectomía de los dos molares incluidos contralaterales mediante técnica quirúrgica convencional… y su recuerdo, de dolor e inflamación, era más que desagradable. Acudía a nosotros con manifiesta inseguridad y temor, que se transformó luego en agradable sorpresa al comprobar la buena evolución con la presoterapia postquirúrgica.

Caso 2. Presoterapia en cirugía oral
Paciente varón de 54 años profesionalmente dedicado al mantenimiento de grandes hospitales y cantante ocasional de fines de semana en salas de fiesta.

Acude a nuestra consulta un martes por dolor urgente, profundo y constante en la zona, para extracción de cordal superior incluido con la solicitud de extraerse la pieza a cualquier precio y estar “a punto” para la noche del viernes por tener un compromiso en una sala de fiestas. El paciente no quería arriesgarse a llegar al fin de semana con “aquel dolor”… y cantar desafinado.

Ante la cirugía amplia a realizar le advertimos sobre la posibilidad de inflamación importante postquirúrgica y proponemos la presoterapia como remedio novedoso y eficaz de nuestra investigación.

El paciente accede y procedemos a la extracción quirúrgica en el momento con inyección local posterior de una ampolla de corticoide (Urbasón 40 mg), sutura con seda de 2/0 e inmediato vendaje compresivo. Explicamos claramente al paciente la conducta a seguir con el turbante en las horas próximas.

Revisamos a los tres días presentando la situación clínica que se observa en las Figuras 12 y 13, frente y perfil.

El paciente pudo cumplir con su compromiso del fin de semana al haber logrado mediante la presoterapia una mínima inflamación postquirúrgica.

Caso 3.
Presoterapia radicular o alveolar anatómica
Paciente anciana de 78 años bajo tratamiento anticoagulante por valvulopatía no tratada quirúrgicamente y riesgo avanzado de tromboembolia. En contacto con su hematólogo procedemos a realizar la exodoncia simple de dos piezas paradentósicas en 11 y 14 sin retirar el anticoagulante.

Nuestra sistemática incluye la exodoncia realizada de modo mínimamente traumático con legrado suave del lecho e inmediato reposicionamiento de la pieza extraída en su alveolo para taponamiento durante dos minutos. A continuación retiramos la pieza e insertamos un tapón de fibrina mientras nuestra enfermera ayudante unta de vaselina líquida la raíz.

Reposicionamos la pieza de nuevo y empujamos el tapón de fibrina hacia el fondo del alveolo y las paredes laterales. La vaselina impedirá que la esponja se pegue a las paredes radiculares quedando por el contrario tapizando el alveolo sangrante. Repetimos la operación sucesivamente hasta obturar por completo el alveolo con tapones de fibrina. Para finalizar suturamos le herida.

Caso 4. Presoterapia ocular
Se practica una toma de impresiones de ambas cuencas oculares mediante alginato o silicona odontológica. Estamos ensayando varios métodos, directo e indirecto, para la fabricación idónea de los complementos de silicona para rellenar los cuencos oculares.

Con el fin de no extendernos, explicamos uno de ellos.

Resultados y conclusiones
• El uso de la presoterapia no presenta complicación alguna, los costos son muy bajos para el profesional y el acceso al material está al alcance de todos los gabinetes.
• El procedimiento ha mostrado su gran utilidad en todos los procedimientos llevados a cabo.
• Nuestro desarrollo es sencillo y tremendamente eficaz en la práctica.
• Mediante esta experimentación pretendemos una ayuda a personas sometidas a cirugía oral con requerimiento urgente de restablecimiento laboral y social.
• La presoterapia, al igual que en otras especialidades médicas, resulta un complemento muy eficaz a nuestros tratamientos quirúrgicos.
• Los pacientes que hemos tratado manifiestan claramente la buena evolución del tratamiento.
• El procedimiento se muestra muy útil para evitar la inflamación postquirúrgica en unos casos y el derrame sanguíneo en los otros.
• La presoterapia en cirugía estética mediante uso de materiales odontológicos supone un nuevo aporte metodológico de nuestra especialidad y una nueva ocupación posible de nuestros gabinetes.
• Aportamos un original desarrollo a realizar en clínicas dentales que significa una nueva oferta de servicios a nuestros pacientes.
• Tendremos más cualificación profesional y prestigio si logramos mediante la presoterapia una menor inflamación y una más pronta rehabilitación estética, social y laboral de los pacientes intervenidos.
• Presentamos en este estudio las consideraciones iniciales de investigación junto a unos casos clínicos piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de establecer un protocolo genérico.

Correspondencia
Luis María Ilzarbe
Clínica Ilzarbe
www.icqmed.com/ilz.htm
Avenida del Cid, 40, bajo
46018 Valencia
móvil 609 60 93 17
ilzarbe@icqmed.com
http://www.icqmed.com/ilz.htm

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