José Aranguren Cangas. Licenciado en Odontología, Madrid (UEM). Máster en Endodoncia UMM. Endodoncista exclusivo / Hipólito Fabra Campos. Estomatólogo, Doctor en Medicina y Cirugía. Valencia

Sumario
La aparición de nuevos materiales obliga al clínico a preocuparse por investigar y estudiar las diferentes opciones de materiales para obturación retrógrada que han surgido en los últimos años.

Todo material que vaya a usarse como obturador retrógrado debe reunir unas cualidades como son:
— Sellado.
— Biocompatibilidad periradicular.
— Estabilidad dimensional
— No corrosivo.
— No debe teñir los tejidos perradiculares.
— Radiopaco.

En este artículo exponemos los diferentes materiales que reúnen esta serie de características e indagamos e investigamos las ventajas y desventajas de cada uno de ellos para llegar al material de elección, que no ha sido otro que el MTA (agregado de trióxido mineral), pero sin desmerecer a alguno de los otros materiales, como por ejemplo el que ha sido hasta hace bien poco el material de elección, la amalgama.

Summary
The appearance of new materials force to the clinical to give special attention to investigate and study the different options that have appeared in the latest years about root end filling materials. Every material that is going to be used as root end filling material may have some properties:
— Seal.
— Not corrode.
— Dimesional stability.
— May not dye periradicular tissues.
— Radiopaque.

In this article we show the different materials which have this characteristics and look for and investigate the advantages and disadvantages of each material to find the best material, that it has been the mineral trioxide aggregate (MTA) but we can not forgive the others materials like Amalgam, that in the latest years had been the most used material.

La cirugía apical se lleva a cabo cuando hay patología perirradicular persistente a pesar de haber efectuado un tratamiento convencional de endodoncia o cuando el tratamiento endodóntico ortógrado no es factible. Debido a que algunos fracasos endodóncicos son debidos a una limpieza inadecuada de los conductos radiculares y a la penetración de antígenos en los tejidos perirradiculares, en los últimos años se ha venido recomendando la colocación de obturaciones apicales en dientes que requieren una resección apical. La principal función de la obturación retrógrada es, pues, la de mejorar el sellado del sistema de conductos radiculares tras la cirugía apical.

La técnica suele consistir en la exposición de la zona apical afectada, la eliminación de la lesión periapical si ésta existe, la resección del ápice radicular y la preparación de una cavidad clase I, con la colocación de un material de obturación retrógrado.

Durante muchos años la amalgama de plata ha sido el material de elección para la obturación retrógrada. Sin embargo y debido a sus posibles inconvenientes que serán citados más adelante, se han buscado y experimentado otros materiales, intentando conseguir alguno que cumpla las características ideales de un material para la obturación retrógrada. Hasta la actualidad no se ha encontrado ninguno, pero existen grandes esperanzas en que el Agregado de Mineral Trióxido (MTA) se asemeje bastante, sin embargo aún falta comprobar los resultados de este producto a largo plazo.
¿Cuáles son las características ideales de un material de obturación a retro? Éstas van a ser las mismas que las de los materiales de obturación de conductos que son las siguientes:
• Debe adherirse a las paredes de la preparación y sellar el sistema de conductos radiculares.
• Debe ser dimensionalmente estable, no debe verse afectado por la humedad y no debe ser reabsorbible.
• No debe corroerse, ni ser tóxico, ni ser electroquímicamente activo.
• Debe ser bien tolerado por los tejidos perirradiculares y estimular la cicatrización.
• No debe teñir los tejidos perirradiculares.
• Debe tener una cierta radiopacidad y debe tener una fácil manipulación.

El mayor problema es que no existe ningún material completo, es decir, que ninguno cumple las 3 grandes premisas de un buen material de sellado periradicular; esto es, la capacidad de impedir la microfiltración, el no ser citotóxico y el que no le afecte la presencia de humedad, es decir, de la sangre.

Desde hace muchos años se ha estado empleando la amalgama de plata con muy buenos resultados, pero sin embargo sus posibles inconvenientes, como la filtración inicial, la corrosión secundaria, la contaminación por mercurio y estaño, la sensibilidad a la humedad, la tinción de tejidos duros y blandos, la posible dispersión de partículas de amalgama y la necesidad de realizar retenciones en la preparación de la cavidad, han condicionado la búsqueda de materiales alternativos. Sin embargo, de todos estos posibles inconvenientes que acaban de ser descritos, la capacidad que tiene de expandir al fraguar, es la característica más deleznable que tiene el material. Tal y como se ve en la Figura 1, y dado que en muchas ocasiones la cavidad apical a retro que se efectuaba era grande en exceso, la fragilidad de las paredes dentinarias remanentes no eran capaces de contener la expansión de la amalgama y pudiéndose entonces producir con facilidad un estallido de la raíz o una fractura vertical a nivel apical que nos hiciera fracasar el tratamiento años después.

Hoy en día no es esa propiedad lo que la hace sustituible, ya que es posible gracias a la preparación apical de la cavidad con ultrasonidos, realizar micro cavidades que mantienen unas paredes dentinarias con la suficiente resistencia como para alojar sin peligro de fractura posterior, una obturación de amalgama de plata (Figura 2).

Es ahora la presencia de mercurio y estaño, que son productos altamente rechazados en nuestra sociedad, lo que condiciona el desprestigio a que se está sometiendo este material.
Estos inconvenientes han llevado a diversos autores a la búsqueda de otras alternativas para la obturación retrógrada. A lo largo de toda la bibliografía revisada se han encontrado investigaciones con muy diversos materiales, tales como el Cavit, cementos de óxido de zinc eugenol como el súper EBA (Bosworth Company IL, USA) y el IRM (Caulk/Dentsply DE, USA), cementos de ionómero de vidrio como el Vitrebond (3M-ESPE USA), el Kalzinol o el Fuji II (GC Corp. Japan), compómero o iono-composites como el Geristore (Den-Mat CA, USA) o el Dyrac (Caulk/ Dentsply DE, USA), los composites con adhesivos dentinarios, los cementos de apatita, las aleaciones de galio, el oro cohesivo, pines o tapones de titanio cementados en una cavidad efectuada del calibre similar, la gutapercha termoplastificada o cualquier otro invento maquiavélico.

La mayor parte de la bibliografía que se ha encontrado se dedica a comparar estos materiales con la amalgama y entre ellos mismos, con el fin de determinar qué material se acerca más al ideal y cuál de ellos tiene todas las características que deben cumplir los materiales de obturación a retro y que se han expuesto antes (1-3). Pero en la mayoría de los casos no se plantean en sus estudios, lo importante es que el material estudiado sea fácil de colocar en el ápice o en la cavidad apical preparada. Está claro que el empleo de un composite con adhesivo dentinario va a producir un sellado apical mejor que ninguno de los otros materiales comparados (4 y 5), pero ¿quién quiere complicarse la existencia intentando conseguir un aislamiento perfecto y durante tiempo de la zona del ápice, hasta que podamos por fin fraguar el composite? Y todo ello, por supuesto, sin que la omnipresente sangre pringue toda la zona en un descuido.

Desechando pues todos estos materiales que dificultan sobremanera la obturación apical (amalgama de Galio, gutapercha, pines de titanio, etc.) nos centraremos en los que han sido una alternativa a la amalgama de plata y se han empleado con mejores resultados. El IRM hace muchos años que ha sido utilizado con buenos resultados, sin embargo las características del material no han sido concebidas para este uso en particular, sino como obturación provisional en cavidades. El problema que se plantea es que tarda en endurecer demasiado y su manejo se hace difícil sobre todo a la hora de la colocación en la cavidad y de su condensación en ella. Para obviar todos estos problemas apareció en el comercio un cemento del tipo oxido de cinc Eugenol pero estudiado específicamente para material de obturación a retro. Se trata del cemento súper EBA (Bosworth Company IL, USA) cuya composición es similar al IRM pero que se introduce en la cavidad en forma fluida y se puede condensar al iniciar el endurecimiento que se efectúa rápidamente. Tanto uno como el otro se comportan muy bien en cuanto al sellado, a la radiopacidad, capacidad antibacteriana, inflamación residual, etc. (6, 7). En la Figura 3 se puede ver la obturación apical de un 21 con EBA y la radiopacidad del material.

También se ha utilizado mucho el cemento de ionómero de vidrio y sobre todo cuando estos fueron modificados de tal manera que su endurecimiento de hizo más rápido o cuando éste se realiza por fraguado por luz. Dado que este material intrínsecamente tiene una gran capacidad de adherencia a la dentina y más si ésta es previamente tratada con ácido poliacrílico, en principio la adaptación a las paredes de la cavidad va a ser muy buena (8). En los casos en los que las paredes dentinarias remanentes a nivel del ápice cortado quedan finas o debilitadas estas son incapaces de soportar la presión de condensación de los materiales que se introducen como tapón apical. Es por ello que desde hace años estamos empleando en estos casos el cemento de ionómero de vidrio fraguado por luz y en particular el Vitrebond (3M-Espe, USA). Se coloca muy fácilmente en el ápice y el endurecimiento es instantáneo cuando se le coloca la luz. Está claro que la radiopacidad que tiene es poca (no se distingue de la dentina) (9) y que hay pocos estudios de toxicidad del material (10), pero el comportamiento clínico ha sido muy bueno hasta ahora (11).

En la Figura 4 se puede ver el gran calibre del ápice radicular una vez cortado el extremo apical de la raíz. Dado que la retención va a ser pequeña pues el grosor de la pared dentinaria es mínimo, nuestro material de elección es el ionómero de vídrio (Vitrebond (3M-Espe, USA). Éste se coloca con facilidad en el extremo apical y se endurece con una lámpara de polimerizar.

En la actualidad se está probando un nuevo material que hace poco tiempo que ha sido lanzado al mercado. Se trata del Mineral Trioxide Agregate (MTA) o Agregado de Mineral Trióxido (12). Como todo material de nueva aparición ha generado un mar de polémicas y de estudios con el fin de valorar sus cualidades dado que en un principio este material parece que cumple todos los requisitos prescritos, incluso el no afectarse en sus propiedades en presencia de humedad o sangre (13).

Gracias a un trabajo muy interesante publicado por García Barbero E. y cols. (14) podemos conocer la composición de tal prodigioso material que se describe a continuación para facilitar al lector su conocimiento:
• Oxido de Bismuto
(20%).
• Silicato Tricálcico.
• Silicato Bicálcico.
• Ferrito-Aluminato
Tetracálcico.
• Aluminato Tricálcico.
• Óxido de Magnesio (periclas).
• Yeso (Sulfato Cálcico dihidrato).

Como se ve, de este enrevesado material nos podemos aprovisionar fácilmente, dado el auge de la construcción. Sin embargo, también es cierto que se están haciendo estudios en los que en vez de usar el MTA se emplea el vulgar cemento Pórtland (imagino que esterilizado), y con este último se están consiguiendo los mismos resultados (15).

Tanto en la capacidad de sellado del MTA, que es lo mismo que la ausencia de filtración apical (16, 17), en la capacidad antibacteriana (18) y en la capacidad inflamatoria del material, a nivel de los tejidos perirradiculares (19 y 20) parece que este nuevo material se está comportando muy bien. Es interesante recalcar que la capacidad antibacteriana del MTA es muy probable que sea debida al alto pH que alcanza el material (pH 12,5) durante el fraguado.

En cuanto a la radiopacidad del MTA, en un trabajo de Shah PMM y cols. (21) se indica que es superior a la de la dentina, sin embargo en nuestra experiencia no se corresponde con los valores obtenidos en el artículo, y en muchas ocasiones no se aprecia radiológicamente que el diente ha sufrido una apicectomía con obturación a retro, y sobre todo si la cavidad que se ha practicado en el ápice se ha efectuado con ultrasonidos. Es el caso de la Figura 5, en el que el 15 ha sido obturado a retro con MTA después de preparar la cavidad con ultrasonidos. Radiológicamente no se observa contraste con el material de relleno del conducto (gutapercha) y parece simplemente que se le haya cortado el ápice. Sin embargo, la obturación a retro sí que se ha efectuado.

También ocurre que se pueden detectar defectos de homogeneidad en el material como ocurre en el caso de la Figura 6, en donde parece que el material no ha quedado homogéneo en el interior de la cavidad apical. A pesar de esta imagen, en un control a los 4 meses se observa la desaparición de la lesión periapical, lo que indica que el sellado conseguido ha sido bueno a pesar del aspecto de la imagen radiológica.


Es posible que ello se deba a la forma de colocar el material. Así pues, si éste se coloca con un porta y se lleva a la cavidad seco o bastante seco, se puede condensar mejor que si este se lleva a la zona, con un micro aplicador tipo, el que se utiliza para colocar el Dycal (Dentsply/DeTrey, Germany). En este último caso el MTA se lleva mucho más fluido, es decir, con más contenido en agua en la mezcla. ¿Qué es mejor? Llevarlo seco o fluido. Mucho más fácil es la aplicación con un micro aplicador, pero sin embargo es más difícil entonces quitar o eliminar los sobrantes que quedan sobre la dentina apical, pues estos son más fluidos. Si se lleva más seco a la cavidad es necesario condensarlo con un micro condensador de amalgama, pero los excesos se retiran con mayor facilidad. Sin embargo, si tenemos en cuenta que el material debe mantenerse mojado durante su fraguado, es decir, fragua o endurece en presencia de humedad, sería deseable entonces que no se secara mucho el material. Ahora bien, también hay que tener en cuenta que la sangre que va a rellenar la cavidad ósea que queda, le va a proporcionar suficiente humedad para que el endurecimiento sea adecuado.

Ahora nosotros lo llevamos a la cavidad fluido y luego una vez ubicado en la misma lo secamos un poco con una gasa estéril para poder así condensarlo un poco más y estar seguros de que no nos dejamos espacios vacío dentro del conducto. Ya no se ven los espacios vacíos de antes, pero el contraste con la gutapercha es mínimo y a veces parece que no lleve el diente obturación a retro. En la Figura 7 se observa que una vez cortado el ápice aparece lo que pudiera ser un resto de un instrumento fracturado. Hacemos, por tanto, una cavidad a retro con ultrasonidos para eliminarlo y procedemos a la obturación con MTA, que comprimimos en la cavidad con una gasa seca. Una vez eliminados los sobrantes con cucharilla, se repone el colgajo y se realiza una radiografía postoperatoria de control.


Tampoco se dice en los estudios que hemos consultado que el color del MTA es horrible. No es que no nos guste el color verde oscuro que tiene, lo que ocurre es que no se puede emplear, pues puede verse la coloración, cuando el material queda por debajo de la mucosa bucal. Esto nos lleva de la mano a indicar las múltiples aplicaciones que se están investigando para el empleo del MTA. Se ha investigado para usarlo en apicoformaciones, de tal manera que el cierre apical se haría en una sola sesión, al taponar con MTA la zona apical del conducto, en vez de esperar a que pasen unos meses hasta que ápice del diente se vaya cerrando poco a poco, también para intentar solucionar accidentes como perforaciones hacia periodonto, taponando éstas desde el interior del conducto o de la corona, o desde el periodonto si es accesible la zona, para sellar fisuras o surcos radiculares e incluso en fracturas verticales en la raíz de un diente (a veces se produce un milagro y cura la lesión. La pregunta a hacerse es: ¿era una fractura vertical lo que hemos tratado?) e incluso para sustituirlo por la acción del hidróxido de calcio en las protecciones pulpares (22).

La ventaja que tiene el MTA sobre los materiales de empleo hasta ahora en el sellado apical del conducto una vez efectuada la resección apical es que no nos importa para nada la consistencia de las paredes remanentes de la cavidad realizada ya que al no sufrir el MTA expansión durante el fraguado no va a producir un estallido radicular. Asimismo, dado que no hay que hacer presión de condensación para situar el MTA en posición, no hay peligro de que se pueda producir fractura de la pared radicular. Por otro lado, hay que tener en cuenta que sigue siendo necesario efectuar una cavidad para retener el material, pues éste por ahora, no tiene capacidad de adhesión a las paredes. Esto es un inconveniente (sobre todo cuando se emplea el MTA para obturar zonas de reabsorción radicular externa) ya que por muy pequeña que sea la cavidad siempre es necesario eliminar tejido dentario para ello.

A nivel apical, sin embargo, es bueno eliminar parte de la pared dentinaria de la cavidad, con el fin de eliminar posibles bacterias que puedan quedar introducidas en los tubulillos dentinarios, pero de aquellas grandes cavidades que realizábamos con la micro cabeza de Kawo, hemos pasado a realizar micro cavidades gracias a la aparición de aditamentos ultrasónicos diseñados para ello. Estas puntas ultrasónicas también han ido evolucionando, y de las puntas de acero activadas por ultrasonidos, hemos pasado a las de diamante y a las de algún otro material como zirconio. En la Figura 8 podemos comparar el tamaño de la cavidad realizada con la micro cabeza Kawo en relación a la cavidad realizada con ultrasonidos y el grosor de la pared dentinaria de contención.

Otro de los inconvenientes relativos que también tiene el MTA, es el largo tiempo de fraguado que presenta. Así pues, cuando lo empleamos como material de obturación a retro, no lo podemos tocar, ni lavar con suero fisiológico la zona periapical. Hay, pues, que dejarlo en presencia de humedad para que endurezca.

Igualmente, si se tiene que hacer presión sobre él, cuando se utiliza como contención, ésta no se puede hacer hasta una siguiente sesión, que es cuando se ha endurecido. Sin embargo podemos constatar que el endurecimiento se produce y el sellado que se consigue es bueno, al menos en visión magnificada.

En la Figura 9 se puede ver con aumento el fragmento apical cortado y en la foto la obturación a retro del premolar superior (15) de la Figura 5, en donde se aprecia el aspecto del MTA 2 meses después de su colocación en boca. Ha endurecido bien y el sellado ha sido adecuado. Sin embargo, obsérvese los restos de material que han quedado en la zona apical cortada que no se pudieron retirar en su momento (no se pueden eliminar los sobrantes con lavado o con fresa, pues se elimina el material de la cavidad) y que a pesar de ello parece que quedan bien tolerados. ¿Por qué e ha sacado el diente a los 3 meses a pesar de que todo parece que ha ido bien en cuanto al sellado apical? Pues porque nos pasó desapercibida una fractura vertical que no llegaba hasta la zona apical y que no hubo forma de detectar, ni mirando el ápice recién cortado al microscopio, hasta que se extrajo el diente (Figura 10).


Conclusiones
Como hemos visto a lo largo de esta exposición, existen muchos artículos cuya finalidad es el estudio de las propiedades de los diversos materiales empleados en la obturación retrógrada y últimamente en particular del MTA que ha sido presentado al comercio como remedio para todo.

De la lectura de estos artículos podemos decir que no existe un consenso a la hora de seleccionar un material como “ideal” para la obturación retrógrada. Las conclusiones a las que hemos llegado son las siguientes:
• La resección radicular por sí sola, sin un material de obturación retrógrada, generalmente no esta indicada. Únicamente se hace en aquellos casos en los que el tratamiento endodóncico ortógrado asegura que el conducto está sellado tanto coronalmente como en la zona apical.
• Cuando no se puede efectuar el retratamiento del diente afectado, una técnica quirúrgica adecuada y un buen manejo del material de obturación retrógrada, cualquiera que sea el material empleado (amalgama, ionómero de vidrio, súper EBA, IRM o MTA), tienen una biocompatibilidad aceptable y contribuirán al éxito de la cirugía radicular.
• El cavit, la gutapercha, el composite con adhesivo y demás inventos como tapones de diversos materiales cementado por lo general no están recomendados.
• La amalgama es un buen material (mercurio aparte) pero requiere una buena preparación de la cavidad, unas paredes dentinarias resistentes y un campo seco. Se sigue empleando en la actualidad en micro cavidades de 3 mm de profundidad, preparadas con puntas ultrasónicas diseñadas a tal efecto.
• El súper EBA es también un buen material, pero es de difícil manejo y no se encuentra en el comercio español.
• El IRM presenta características similares al súper EBA, pero presenta una mayor solubilidad con el paso del tiempo y el manejo es todavía peor.
• El composite junto con un adhesivo dentinario es un buen material, pero su utilización necesita de una técnica muy sensible, un tiempo de trabajo largo y es fundamental obtener un campo seco, lo cual en ocasiones es harto difícil.
• El MTA parece ser el material que sus características se aproxima más al material ideal para la obturación retrógrada, siendo en estos momentos el material de elección para ese fin. Sin embargo, es necesario confirmar estos resultados con estudios a largo plazo para poder confirmar que estas características permanecen estables a lo largo del tiempo. También se están investigando otras múltiples aplicaciones como material de elección en las más insospechadas situaciones y sobre todo en la obturación de comunicaciones entre el periodonto y el conducto.

Correspondencia
José Aranguren Cangas.
josearangure@hotmail.com
Hipólito Fabra Campos.
hfabra@infomed.es v

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