Julián Campo – Jorge Cano – Luis Alberto Moreno – Antonio Bascones. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial (UCM). / Jorge del Romero. Centro Sanitario Sandoval. Madrid
En estos dos artículos nos planteamos realizar una revisión del manejo odontológico de aquellos pacientes con procesos infecciosos. Nos centraremos especialmente por su importancia en nuestras consultas a la infección por VIH, las hepatitis y la tuberculosis.
Resumen
En esta primera parte nos dedicaremos a la infección por el VIH que es considerada en la actualidad como una epidemia en fase emergente a nivel mundial y que actualmente y gracias a las grandes mejoras y avances en los tratamientos antirretrovirales, en los países desarrollados se ha convertido en un proceso crónico. En el ámbito odontoestomatológico ha sido motivo de controversia cómo se debe proporcionar atención dental a una persona seropositiva, ya que la posibilidad de complicaciones a causa de la situación sistémica de estos pacientes se ha considerado elevada, así como por el riesgo de transmisión ocupacional añadido. En la segunda parte de este artículo nos dedicaremos a otras dos infecciones importantes en nuestro medio como son las hepatitis y tuberculosis cuya incidencia está aumentando en nuestro país (especialmente la Hepatitis C), por lo que consideramos que se deberían aumentar las precauciones, aplicando las medidas de barrera universal con todos los pacientes que acuden a nuestras consultas.
Palabras clave
Tuberculosis, hepatitis, VIH, sida, tratamiento dental.
I. Introducción
En el año 2003 se ha producido el mayor incremento anual de casos de VIH/sida hasta el momento en los más de 20 años de epidemia. Durante los últimos 12 meses, cinco millones de personas han pasado a engrosar la lista de infectados que ya suman 40 millones en todo el mundo (28 millones en África y 6 en el sudeste de Asia) de las que han fallecido más de 15 millones. El sida es en la actualidad la cuarta causa de mortalidad en todo el planeta y la primera en África subsahariana. En Europa occidental viven en la actualidad alrededor de 560.000 personas con el VIH/sida (tan solo el 1,4 % del total de casos del mundo). En España según datos oficiales del Ministerio de Sanidad del año 2002 existen unos 150.000 portadores del VIH, de los que un 25% desconocen que son seropositivos ya que no acuden al médico a realizarse las pruebas por miedo a la penalización social y la discriminación. Esto ha provocado que en el año 2002 en nuestro país el 37,7% de los nuevos casos de sida se hayan identificado tardíamente.
En los países en los que está disponible la terapia antirretroviral de un modo generalizado (América del Norte y Europa occidental), especialmente con la introducción de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA o Highly Active Anti-Retroviral Therapy, HAART), se ha producido un importante descenso en la incidencia de nuevos casos de sida y de la mortalidad asociada a esta enfermedad. En consecuencia, la infección por el VIH se está convirtiendo en una enfermedad crónica, lo que genera una mayor demanda de cuidados sanitarios entre los que debería estar siempre incluida la atención bucodental. La mayoría de estas consultas no están relacionadas con las manifestaciones orales de la infección por el VIH, sino con tratamientos odontológicos convencionales.
La realización de estos tratamientos resulta especialmente importante en los pacientes VIH-positivos por la influencia negativa potencial de la patología bucodental en el estado general y en la evolución de su enfermedad. Un estado deficiente de higiene bucal predispone a infecciones micóticas, como la candidosis oral, así como a problemas de caries y de enfermedad periodontal. De la misma manera la persistencia de focos sépticos como abcesos, bolsas periodontales, etc., puede predisponer a la aspiración de secreciones bucales con la consiguiente aparición de neumonías, principalmente por bacterias anaerobias, cuya incidencia está aumentando en los últimos años. Por otro lado, la ausencia de dientes y el dolor dental, suponen un factor clave en la disminución de la eficacia masticatoria y en la idoneidad de los nutrientes consumidos, al ser más difícil la ingesta de ciertos alimentos y aumentar la ingestión de otros más perjudiciales en exceso, como los hidratos de carbono. Por último, una parte de la población seropositiva pertenece o ha pertenecido a un ambiente de marginalidad, por lo que es obvio pensar que un estado bucal estéticamente deficiente supone un obstáculo para la integración social y laboral de estos sujetos, ya dificultada de antemano por su condición de seropositivos.
II. Riesgo de transmisión ocupacional
El principal problema que se encuentran los sujetos seropositivos es la reticencia de algunos profesionales a atenderles por el riesgo de exposición al VIH. En la actualidad, a medida que se ha producido una mejora en el conocimiento de los mecanismos de transmisión del virus, el grado de aceptación de estos pacientes por parte del colectivo de odontólogos y/o estomatólogos ha aumentado considerablemente.
La probabilidad de transmisión ocupacional a los profesionales sanitarios tras una exposición percutánea a sangre contaminada, es del 0,3% y tras una exposición de una mucosa a la sangre infectada es del 0,09% 14,15. No se ha documentado ningún caso de transmisión tras exposición de la piel intacta a sangre infectada.
En el ámbito odontológico sólo se han publicado tres casos de adquisición ocupacional del VIH a nivel mundial, en dos odontólogos y una auxiliar de odontología, a los que hay que añadir otros seis considerados como “posibles” por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta. Por otra parte, los datos disponibles muestran claramente que existe muy poco riesgo de que los pacientes contraigan el VIH a partir de los profesionales de la salud. Sólo se ha demostrado un caso de un odontólogo de Florida que infectó a seis de sus pacientes, aunque el mecanismo de transmisión no ha sido claramente demostrado.
Además, si se tienen en cuenta los riesgos añadidos de transmisión de otros patógenos entre los que destacan el VHB (virus de la hepatitis B), VHC (virus de la hepatitis C), CMV (citomegalovirus), VEB (virus Epstein-Barr) y VHS (virus herpes simple), parece más que justificado utilizar técnicas de barrera y precauciones universales con todos los pacientes que acuden a nuestras consultas, como recomiendan la American Dental Association (ADA) y los Centers for Disease Control (CDC). Por tanto, todos los pacientes de las consultas dentales deberán ser considerados como potencialmente infecciosos y se adoptarán las precauciones universales, vigentes desde 1989, y que incluyen como medidas de barrera de bioseguridad el empleo de guantes de látex y mascarillas impermeables. En intervenciones quirúrgicas es recomendable el empleo de dos pares de guantes, siendo el inferior de tipo anti-corte (Ultratuff®). El uso de doble guante se considera actualmente innecesario durante el tratamiento dental de rutina en estos pacientes. Además se emplearán de forma sistemática las gafas de protección frontolateral. Excepcionalmente se pueden emplear gorros y camisas de manga larga, material de plástico en todas las superficies de la unidad odontológica y otras medidas que incluyen enjuagues antisépticos con digluconato de clorhexidina al 0,1% durante diez segundos antes de la intervención. Las manos se lavarán con jabón líquido antiséptico y se secarán con toallas desechables en todos los casos. La pauta de actuación ante un accidente con material contaminado se expone en la Tabla 1.
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III. Evaluación médica del paciente vih-positivo
A la hora de atender a una persona seropositiva en la consulta dental se deben valorar una serie de factores que pueden repercutir directamente en el diagnóstico, planificación del tratamiento dental, así como en la eficacia del mismo. Debe recogerse de manera sistemática una historia médica completa y realizar una exploración de cabeza y cuello, así como un examen intrabucal de los tejidos blandos y una evaluación dental y periodontal completa de todos los pacientes infectados. La historia médica debe incluir los datos de una bioquímica elemental y un hemograma completo que incluya el recuento diferencial de leucocitos. Si se van a realizar procedimientos quirúrgicos cobra máxima importancia el recuento total de plaquetas, que debe ser superior en cualquier caso a 50.000/mm3. Las pruebas de coagulación que solicitaremos incluirán el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y el INR (Razón Normalizada internacional: relación entre el TP del paciente y el TP control estandarizado).
También se debe conocer el recuento de copias de RNA del VIH-1 (carga viral) y el número y porcentaje de linfocitos CD4 y CD8. Estas determinaciones guardan relación directa con la capacidad del organismo para combatir agentes infecciosos tan frecuentes en casi todos los tratamientos odontológicos y permiten evaluar la situación virológica e inmunológica del paciente infectado por el VIH, posibilitando su clasificación en un estadio concreto (Tabla 2). Ante un paciente con serología VIH desconocida y que por sus antecedentes consideremos de riesgo, basándonos en la historia y/o los hallazgos clínicos, se le debería recomendar la realización de pruebas de determinación de anticuerpos frente al VIH y seguimiento médico si lo precisa. Si el paciente demanda tratamiento odontológico procederemos a su inicio teniendo en cuenta las consideraciones que ya hemos comentado y que vamos a desarrollar en este artículo, como son la categoría de transmisión, su estado clínico general y situación inmunológica y virológica respecto al VIH, los tratamientos antirretrovirales recibidos y otras medicaciones que reciba en la actualidad y, finalmente, la existencia de otras enfermedades concomitantes.
A) Categoría de Transmisión
En los pacientes hemofílicos ó con coagulopatías son imprescindibles los controles de la hemostasia antes de realizar un tratamiento quirúrgico. Además, estos pacientes tienen una mayor prevalencia de hepatitis B, C y delta. Las personas con antecedentes de consumo de drogas inyectadas (UDI) tienen una mayor incidencia de hepatitis B. En estos mismos sujetos la seroprevalencia de hepatitis C es altísima y varía entre el 20 y el 95%. Los consumidores de drogas inyectadas presentan un mayor riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana, por lo que estaría indicado realizar una profilaxis antibiótica con 2g de amoxicilina, 1 hora antes de la intervención o 600 mg de clindamicina en alérgicos a penicilina. La candidosis oral es más prevalente en estos pacientes y sobre todo en aquellos muy inmunodeprimidos (< 200 linfocitos CD4). En los que reciben tratamiento con metadona deben considerarse las posibles interacciones entre los medicamentos que se prescriban y administren y los niveles plasmáticos de metadona (Tabla 3). Los varones homosexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar leucoplasia vellosa oral, sarcoma de Kaposi y periodontitis ulceronecrotizante aguda (PUNA). En estos casos es recomendable realizar el tratamiento de estas manifestaciones orales si procede antes de iniciar el tratamiento odontológico convencional.
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B) Evolución de la enfermedad
Uno de los principales elementos a tener en cuenta en el tratamiento dental del paciente con infección por el VIH/sida es el recuento/porcentaje de linfocitos T CD4+ y el nivel de carga viral en sangre. El 20-40% de los pacientes VIH-positivos y el 55-75% de pacientes con sida presentan leucopenia, especialmente a expensas de los linfocitos T CD4+.
Los pacientes VIH-positivos asintomáticos con un recuento/porcentaje de linfocitos CD4 > 500 cels/mm3/28% (Tabla 2) podrían recibir cualquier tratamiento odontológico incluido la cirugía oral y/o implantológico. En los pacientes sintomáticos con recuentos CD4 < 200 cels/mm3/ 14% es recomendable realizar únicamente tratamientos quirúrgicos de urgencia bajo profilaxis antibiótica, valorando el estado de hemostasia, infecciones oportunistas que presentan y los fármacos que reciben. En estos casos es obligada la interconsulta con el internista. En las Tablas 4a y 4b se resumen protocolos de actuación odontológica orientativos según la evolución de la enfermedad. En la Tabla 6 se resumen aquellos factores que afectan en mayor medida al tratamiento odontológico.
C) Tratamiento farmacológico actual
Hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden ser tratados con fármacos profilácticos para multitud de procesos como son la neumonía por Pneumocystis cariini, candidosis oral o vaginal recidivantes, infecciones por el VHS, el CMV, Toxoplasma gondii, M. tuberculosis, u otros patógenos oportunistas. También se debe valorar el tratamiento antirretroviral que recibe en el momento de la intervención odontológica.
En la actualidad, el TARGA constituye el tratamiento de elección de la infección crónica por el VIH, ya que contribuye a retrasar la progresión clínica, a aumentar significativamente la supervivencia y a disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados. Se recomienda iniciar TARGA en aquellos pacientes asintomáticos con una cifra de linfocitos CD4 < 350/ml y/o una carga viral > 30.000 copias/ml por branched-DNA (bDNA) o > 50.000 cop/ml por PCR (Polymerase Chain Reaction). En los pacientes sintomáticos se recomienda su inicio inmediato. El principal objetivo virológico del tratamiento antirretroviral consiste en la consecución de una supresión viral máxima (<50 cop/ml) durante el mayor periodo de tiempo posible. Para ello, el método que se ha mostrado más eficaz, hasta la fecha, consiste en la administración de un inhibidor de la proteasa (IP) potente en combinación con dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a nucleósidos (ITIAN) o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (ITIANN) como el efavirenz (EFV) asociado a dos ITIAN. Los principales agentes antirretrovirales disponibles actualmente se describen en la Tabla 5. Entre los efectos adversos que con mayor frecuencia se manifiestan en la cavidad oral producidos por los ITIAN, se encuentran el eritema exudativo multiforme (EEM), úlceras orales, xerostomía e hiperpigmentaciones melánicas en encía. Los ITIANN pueden producir cuadros de EEM, y en el caso de la nevirapina (NVP) también úlceras orales. Los IP producen una gran variedad de efectos adversos entre los que destacan la xerostomía provocada por el indinavir (IDV), nelfinavir (NFV) y ritonavir (RTV); la lipomatosis parotídea y alteración del gusto que producen todos los IP; las ulceras y EEM por saquinavir (SQV) y la parestesia perioral del ritonavir (RTV) y amprenavir (APV). Algunos antirretrovirales como la didanosina (ddI), la zalcitabina (ddC), la estavudina (d4T) y ritonavir (RTV) pueden producir un daño nervioso irreversible, afectando a la región maxilofacial y produciendo un cuadro doloroso similar al dolor de origen dentario con el que habría que establecer un diagnóstico diferencial.
Además, varios fármacos utilizados en la enfermedad por VIH, que incluyen la pentamidina y antivirales como zidovudina (ZDV), foscarnet y ddI, reducen el flujo salival, produciendo también xerostomía.
Es aconsejable prestar atención a las potenciales interacciones farmacológicas en estos pacientes polimedicados. Por ello es conveniente que el clínico conozca los medicamentos que toma el paciente así como sus posibles interacciones con otros fármacos (Tabla 3). En muchos casos será obligada la consulta con el internista. A título de ejemplo, no conviene usar codeína en pacientes bajo metadona y nunca administrar piroxicam con ritonavir (RTV).
D) Estado de la hemostasia
La trombocitopenia afecta a más del 10% de los pacientes VIH-positivos, especialmente a los coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC). Este porcentaje se incrementa al 30-60% en los estadios más avanzados de la infección. En estos casos se debe evaluar la actividad plaquetaria frente a la hemorragia, midiendo el tiempo de sangrado, así como el recuento de plaquetas, previamente a la realización de extracciones, raspajes y alisados y biopsias. La presencia de petequias especialmente en el paladar nos puede estar indicando un problema de coagulación.
Los pacientes con trombocitopenia severa pueden requerir la adopción de medidas especiales previas a la realización de cualquier procedimiento quirúrgico odontológico, incluyendo la tartrectomía y el raspado y alisado radicular. Así, se deberá demorar el tratamiento dental invasivo en pacientes con recuentos < 50.000 plaquetas puesto que se aumenta el riesgo de complicaciones. Las alternativas para producir un aumento rápido de plaquetas comprenden las transfusiones de concentrados de plaquetas y tratamientos intravenosos con inmunoglobulinas (1g/kg el día antes y el día de la exodoncia). También son útiles los agentes hemostáticos intraoperatorios y el tratamiento con agentes antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico o el ácido tranexámico. Si el tratamiento quirúrgico es urgente, realizar transfusión de concentrados de plaquetas o inyectar trombopoyetina. No realizar ningún tratamiento quirúrgico con cifras inferiores a 20.000-30.000 plaquetas/mm.
Se consultará al especialista en los casos de hepatopatía grave por los virus de las hepatitis B y/o C ante un posible defecto en la coagulación de estos pacientes. Esta situación es más frecuente en individuos con antecedentes de consumo de drogas. Con objeto de evaluar el estado de la coagulación, se deben solicitar pruebas de determinación del TP y del TTP. Se considera que existe alteración de la coagulación si el TP real es < 12 segundos o de 1,5 a 2,0 veces el TP control o un TTP < 30-40 segundos.
E) Situación clínica del paciente y patologías concomitantes
Si el paciente presenta alguna manifestación oral asociada a la infección por el VIH como la candidosis oral, leucoplasia vellosa, gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), sarcoma de Kaposi, etc., esta debe ser tratada, si procede, antes de realizar el tratamiento odontológico de este paciente, sobre todo si este fuera quirúrgico (Figuras 1-5). Se deberán demorar los tratamientos dentales o remitir a un centro hospitalario cuando el paciente presente una tuberculosis activa o una infección oportunista sin controlar, o si el paciente recibe radioterapia o quimioterapia. Varias manifestaciones orales aparecen en pacientes con recuentos muy bajos de células CD4, entre las que destacan las úlceras por citomegalovirus (CMV), el sarcoma de Kaposi, la estomatitis aftosa recidivante (EAR), PUNA, GUNA y el linfoma no-Hodking.
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Los pacientes con neutropenia e inmunosupresión avanzada pueden necesitar profilaxis para la realización de procedimientos quirúrgicos. Así recomendamos iniciar una profilaxis antibiótica cuando el paciente presente una neutropenia inferior a 500 células/mm3, un recuento de CD4 < 100 o existan antecedentes de endocarditis en personas UDI.
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Conclusiones
1. La infección por el VIH/sida se considera actualmente, en los países en los que existe un acceso generalizado a la terapia TARGA, un proceso crónico lo que supone que los pacientes demandan más cuidados sanitarios entre los que se incluye la atención bucodental. Actualmente estos sujetos acuden a nuestras consultas para realizar tratamientos odontológicos convencionales más frecuentemente que para ser tratados de las lesiones orales relacionadas con la infección por el VIH.
2. En los estudios revisados, los pacientes VIH+ o con sida establecido presentan porcentajes similares de complicaciones tras procedimientos odontológicos invasivos (cirugía oral, implantología, periodoncia y endodoncia) en comparación con los VIH. En el campo de la cirugía oral la complicación más frecuente sería el retraso en la cicatrización. Los pacientes infectados con una situación inmunológica estable y con niveles de carga viral indetectable con o sin TARGA serían candidatos a cualquier tratamiento odontológico, incluidos aquellos de cirugía oral y/o implantológica. Se debe posponer el tratamiento dental quirúrgico cuando el recuento de plaquetas sea < 50.000 cel/mm3, o los niveles de hemoglobina sean < 7g/dL y/o el tiempo de sangrado sea > 9 minutos
3. Se debe iniciar una profilaxis antibiótica únicamente cuando el paciente presente una neutropenia inferior a 500 células/mm3, un recuento de CD4<100/mm3,o existan antecedentes de endocarditis en personas UDI, según la pauta actualizada establecida por la American Dental Association (ADA) y la American Heart Association (AHA).
4. El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en el curso de la actividad profesional odontológica es extremadamente bajo y por lo tanto no justificaría en ningún caso rehusar el tratamiento dental de estos pacientes. No olvidar, en cualquier caso, la obligatoriedad de aplicar las precauciones universales con todos los pacientes ya que existe un elevado porcentaje de personas que desconocen su situación respecto al VIH o que no desean manifestarla por miedo al rechazo.
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