Importancia del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto en Endodoncia. A propósito de un caso clínico

Introducción
Los microorganismos residuales que puedan quedar en el sistema de conductos radiculares después de la preparación endodóntica o la contaminación microbiana entre visitas, a menudo ha sido objeto de preocupación.

Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda (1) utilizar agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas. La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de los conductos radiculares, entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico.
En los dientes que presentan lesión periapical, se hace imprescindible utilizar sustancias antisépticas para eliminar la contaminación bacteriana (2, 3).
La medicación intraconducto será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del sistema de conductos radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentación, como los conductos laterales, deltas apicales y túbulos dentinarios (4).

Hidróxido de calcio

El hidróxido de calcio Ca (OH)2 es una sustancia ampliamente utilizada en endodoncia desde su introducción por Herman en 1920 (5).
Sus propiedades para controlar la inflamación, y su actividad antimicrobiana, lo hacen aconsejable para su empleo como medicación tópica entre sesiones o como componente de materiales de obturación temporarios y definitivos.
Es un material ampliamente utilizado en odontología conservadora de fácil manejo, sencilla aplicación y de muy bajo coste.
El hidróxido de calcio es un polvo blanco, inodoro, que se obtiene por calcinación del carbonato cálcico: Co3Ca = CaO + CO2; CaO + H2O = Ca (OH)2.
Éste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire, transformándose de nuevo en carbonato cálcico, por lo que se recomienda usar el producto recién preparado y cerrar herméticamente el recipiente que lo contiene.
El hidróxido de calcio posee un pH muy alcalino (aproximadamente 12, 4), lo cual le confiere propiedades letales sobre las bacterias.
Para que la medicación intraconducto sea eficaz, ésta debe penetrar en los túbulos dentinarios accediendo así a los microorganismos alojados en ellos. Para esto, el profesional debe aumentar la permeabilidad dentinaria utilizando durante la preparación del conducto hipoclorito de sodio y EDTA, para eliminar el barrillo dentinario (6).
En cuanto al tiempo de aplicación, el hidróxido de calcio debe permanecer en el conducto al menos una semana para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna (3).
Algunos autores (4, 7) recomiendan que en casos de grandes lesiones periapicales, el hidróxido de calcio se deje por un periodo de 30 días en los conductos radiculares; realizando la reposición del mismo pasados 15 días después de la colocación inicial, porque este recambio contribuye de forma positiva a la reparación de los tejidos periapicales.

Propiedades del hidróxido de calcio

• Eliminación de los microorganismos que puedan persistir en los conductos tras su preparación.
El efecto antibacteriano del hidróxido de calcio es debido al aumento del pH provocado al liberarse iones hidroxilo, que inhibe el crecimiento bacteriano.
Hay autores (2, 8) que opinan que el efecto antibacteriano del hidróxido de calcio podría deberse a que éste absorbe el dióxido de carbono, necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas.
Se ha comprobado que el hidróxido de calcio hidroliza la fracción lipídica de los lipopolisacáridos, presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias, favoreciendo la destrucción bacteriana (9).
• Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales (8).
• Controla el absceso periapical: mediante una disminución del exudado persistente en la zona apical (8).
• Momificación de las sustancias orgánicas que puedan quedar en los conductos radiculares (8).
• Favorece la disolución del tejido pulpar, al combinar la acción del hidróxido de calcio con la irrigación de hipoclorito de sodio (10).
• Previene la reabsorción inflamatoria radicular (11).
• Reparación hística periapical: En casos de periodontitis con osteolisis (12, 13) o posibles lesiones quísticas (14), debido al efecto de actividad antimicrobiana (pH elevado) y de inhibición de la lisis ósea mediada por las prostaglandinas.
• Mejora la acción anestésica: Ya que reduce la sensibilidad de la pulpa inflamada difícil de anestesiar en una primera sesión (8).
• Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su acción antimicrobiana y antiinflamatoria. Sin embargo, algunos autores (15, 16) opinan que el dolor postoperatorio no está relacionado solamente con la presencia de bacterias, sino también con una irritación química o traumática provocada durante los procedimientos operatorios tales como la sobreinstrumentación o un desbridamiento incompleto de los conductos.
ndicaciones del hidróxido de calcio como medicación intracoducto
• En conductos radiculares con anatomía compleja con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación y a la irrigación.
• En las periodontitis apicales y cuando se sospechen reabsorciones del ápice, en los que puedan permanecer bacterias inaccesibles al tratamiento endodóntico (17, 18).
• En los casos en los que el profesional cuente con poca experiencia clínica y realice el tratamiento endodóntico en varias sesiones.
• En pulpas necróticas, donde el operador no tiene la certeza de haber conseguido eliminar completamente la infiltración bacteriana.
• En hemorragias pulpares, durante el procedimiento de extirpación pulpar.
• En tratamientos de apicoformación, en dientes permanentes jóvenes.
• En todos los tratamientos que se realicen en más de una sesión operatoria.

Modo de preparación

Cuando el hidróxido de calcio se usa como medicación temporal intraconducto, se emplean preparados que no fraguan, y que se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales.
El vehículo más usado para ser mezclado con el hidróxido de calcio es el agua destilada, aunque entre los más frecuentes también se encuentran la solución anestésica, clorhexidina, suero fisiológico, paramonoclorofenol alcanforado, yodoformo y propilenglicol.
Para rellenar el conducto con hidróxido de calcio, se puede utilizar una pasta industrializada (ejemplo, Calcipulpe®, Septodont®; Octocanal®, Clarben®); o preferiblemente preparar una pasta en el momento del uso, utilizando hidróxido de calcio puro, en polvo, disponible en casas comerciales o fabricado por un laboratorio farmacéutico (Figura 1).

En este caso el hidróxido de calcio en polvo debe mezclarse con un vehículo acuoso, de los anteriormente citados, hasta obtener la consistencia deseada. Para ello, debemos poner sobre una loseta de vidrio esterilizada una pequeña cantidad de hidróxido de calcio puro, y a su lado, algunas gotas de agua destilada (Figura 2).
Luego mezclar con una espátula lentamente los dos componentes, llevando paulatinamente el polvo al líquido, hasta obtener una mezcla homogénea y cremosa (Figura 3).
Cuando se requiere prolongar la acción del hidróxido de calcio durante más de una semana, como ocurre en los tratamientos de apicoformación, se recomienda un vehículo viscoso como el propilenglicol o la glicerina (19, 20).
En casos de hemorragias pulpares provocadas por la extirpación pulpar o por una sobreinstrumentación del conducto durante la primera visita; se debe mezclar el hidróxido de calcio hasta conseguir una pasta consistente y colocarla en la cámara pulpar, atacándola dentro de los conductos con la ayuda de una lima embolada en algodón, fabricada por el profesional (Figura 4).
La pasta de hidróxido de calcio debe llenar por completo la totalidad del conducto, para ello es útil realizar una radiografía de comprobación. El hidróxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores (4) recomiendan añadir a la mezcla de hidróxido de calcio una pequeña cantidad de yodoformo (Figura 5), que aumentará considerablemente su radiopacidad para detectarlo radiográficamente (Figura 6). También existen preparados comerciales de hidróxido de calcio con yodoformo (Metapex®, Metadental) u otros que incorporan sulfato de bario para darle radiopacidad (Metapaste®, Metadental).
En los dientes en los que ha fracasado el tratamiento endodóntico, las bacterias más prevalentes son las anaerobias facultativas, especialmente el Enterococcus faecalis; en estos casos se recomienda mezclar una proporción de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado, obteniendo buenos resultados (21, 22).
Se realiza la introducción de la pasta acuosa de hidróxido de calcio en los conductos radiculares mediante un léntulo preferiblemente manual (Handy lentulo®, Maillefer) (Figura 7), o con una lima, llevándolo hasta la constricción apical.
Algunos autores (4) recomiendan que una vez se haya rellenado el conducto, se coloque una punta de gutapercha del mismo calibre que el último instrumento utilizado, para evitar los espacios vacíos y para facilitar el traspaso de una ligera cantidad de pasta más allá del foramen apical por su acción antiinflamatoria, alcalinizante y antiexudativa.

Caliskan también apoya esta conducta en casos de lesiones crónicas con presencia de fístula (23).
Una vez llenado el conducto con hidróxido de calcio, debemos limpiar la cámara pulpar, colocar una bolita de algodón y sellar adecuadamente la cavidad de acceso con un cemento temporal resistente, como el IRM® de Dentsply Maillefer, ya que un mal sellado puede favorecer la filtración de saliva, la cual inhibirá la acción del hidróxido de calcio, y esto llevará probablemente al fracaso del procedimiento.

Modo de empleo

Es difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una segunda sesión, ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el sellado (24). Se sugiere irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento. Después de esto colocar EDTA líquido (EDTA solution®, Pulpdent) (Figura 8) (25) con una pipeta (Figura 9) y dejar que actúe durante 5 minutos y realizar una última irrigación con hipoclorito de sodio, para remover la pasta de hidróxido de calcio remanente, y propiciar así las condiciones óptimas para la obturación definitiva del conducto.

Caso clínico

Paciente femenino, de 22 años de edad, acude a consulta por presentar molestia moderada en la zona maxilar izquierda.

Examen clínico

La paciente presentaba múltiples restauraciones estéticas en los dientes anteriores y posteriores; y una corona de metal-porcelana defectuosa en la pieza 22.
En la exploración bucal se percibe una tumefacción en fondo de vestíbulo a la altura de la raíz de la pieza 22, en la que la percusión provocaba un dolor moderado.

Diagnóstico

Con la información suministrada por examen clínico y las radiografías periapicales, se pudo observar que la pieza 22 presentaba un perno muñón colado con ausencia de tratamiento de conductos visible, lo que probablemente haya sido el factor determinante de una necrosis pulpar, que a su vez haya provocado una periodontitis apical crónica (Figura 10).
Como dato complementario presentaba también un diente supernumerario incluido, localizado entre las raíces de los incisivos centrales superiores.

Tratamiento

Se le sugiere a la paciente realizar la endodoncia del incisivo lateral superior izquierdo (22).

Primera sesión

Una vez anestesiada la zona, se procede a retirar el perno intrarradicular (Figura 11) con ayuda de una punta de ultrasonidos diamantada (ET-20 D®, Satelec).
Se aisló el campo operatorio con dique de goma, de primer premolar derecho a primer premolar izquierdo, y se retiraron los restos del tejido pulpar necrótico del conducto radicular.
Se irrigó abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento durante toda la preparación del conducto.
Se realizó la conductometría con localizador de ápices (Justy II® Toesco, Japan) y se confirmó la longitud de trabajo con una radiografía periapical (Figura 12).

El conducto fue preparado con instrumentación rotatoria con limas K3 Endo® (10/25, 08/25, 06/25) con la ayuda de un gel de EDTA (Glyde® Denstply Maillefer).
Se realizó un lavaje final con EDTA líquido al 17 por ciento (EDTA Solution®, Pulpdent) llevándolo al conducto con una pipeta, y dejándolo actuar durante 5 minutos y se hizo la última irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5 pr ciento.
El conducto se secó con puntas de papel estériles de conicidad 6 por ciento (Dentsply Maillefer).
Se mezcló el hidróxido de calcio con agua destilada y se colocó en el interior del conducto, con la ayuda de un léntulo manual (Handy lentulo®, Maillefer);
Y se procedió al sellado temporal de la cavidad de apertura con una bolita de algodón estéril y cemento de óxido de zinc eugenol (IRM®, Denstply).
Se citó a la paciente a los siete días, para dejar que actúe el hidróxido de calcio en este tiempo.

Segunda sesión

Una vez retirada la obturación temporal, se irrigó abundantemente el conducto con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento para eliminar el hidróxido de calcio. Se volvió a colocar EDTA líquido dentro del conducto durante 5 minutos, y se realizó una última irrigación con hipoclorito de sodio 2,5 por ciento para alcalinizar el medio.
Se secó el conducto con puntas de papel estériles de conicidad 06 por ciento y se procedió a la obturación.

Obturación
El conducto fue obturado con la técnica de calor System B ® (Analitic Tecnology. U.S.A.) con una punta de gutapercha conicidad 6 por ciento (Denstply Maillefer), de calibre # 25, y utilizando como cemento sellador el AH Plus® (Denstply Maillefer).
En esa misma visita se colocó la restauración coronaria antigua de manera provisional (Figura 13) advirtiendo a la paciente que es necesario reemplazar el perno muñón corona, ya que éste no adapta al conducto, existiendo el riesgo de fracaso del tratamiento endodóntico por una filtración a posteriori.

Control
Se citó a la paciente pasados 13 meses y se comprobó una total ausencia de sintomatología clínica y radiográfica, al mismo tiempo que una completa desaparición de la lesión periapical.
Se observó también que no se produjo aún el reemplazo del perno muñón corona (Figura 14), por lo que de persistir esta situación, podría fracasar el tratamiento endodóntico por filtración coronaria.

Conclusiones

Del análisis de la bibliografía consultada, queda ampliamente demostrado que el hidróxido de calcio es un material idóneo para ser utilizado como:
— Material astringente en hemorragias pulpares.
— Medicación intraconducto en los casos en los que el tratamiento endodóntico se realice en más de una visita; y principalmente.
— Medicación bactericida en los tratamientos de conductos con pulpas necróticas. Sobre esto último, se ha demostrado (26) la importancia de la aplicación de agentes químicos como el hidróxido de calcio, en el tratamiento de dientes con conductos infectados, para eliminar la infiltración bacteriana y reducir así su patogenicidad al nivel más bajo posible, y de esta manera obtener un pronóstico más favorable. G

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