Luis Fernando Morales Jiménez. Médico estomatólogo. Ortodoncia. Córdoba

Introducción
El reflejo de succión es una reacción involuntaria que presentan todos los recién nacidos, siendo de capital importancia tanto en sus necesidades psicológicas como en las nutricionales.

Constituye una respuesta estereotipada ante un estímulo en la región oral y no solamente como hemos indicado para asegurarse su alimento, sino que además recibe un sentimiento de bienestar que lo interrelaciona con el mundo exterior.

Algunos autores sitúan su inicio en la etapa del desarrollo embrionario (1-3) y a partir de los 3 meses de edad va disminuyendo progresivamente (4), siendo normal y aceptable hasta el segundo año de vida (5), aunque un 10-20 por ciento de los niños continúan haciéndolo hasta los 5-6 años (6-8), pudiendo afectar en estos últimos casos a la salud conductual por estar relacionados con trastornos del comportamiento (onicofagia, tricotilomanía, etc), como se refiere en la literatura (9-11).

Otros problemas descritos ante la persistencia del hábito es la afectación de sus relaciones sociales con sus compañeros o padres al no considerarse adecuado este tipo de comportamiento siendo motivo de rechazo o castigos (12), además de los problemas puramente físicos como deformidades en los dedos, infestación por lombrices, envenenamientos accidentales por manipulación de sustancias tóxicas, etc. (9).

En relación al sexo, algunos estudios refieren que se da más frecuentemente entre las niñas (13-15), siendo el hábito más arraigado, persistente y de mayor dificultad en su corrección.

Debido a lo expuesto anteriormente y a los efectos negativos que produce sobre la cavidad bucal la persistencia de dicho hábito, se pretende profundizar en el manejo clínico siempre contando con la colaboración de un equipo multidisciplinar formado por psicólogos, logopedas, educadores y ortodoncistas.

Etiología
No existe una causa suficientemente clara para determinar los motivos que llevan a un niño a prolongar el hábito pero se han barajado múltiples teorías que enfocan el problema desde un punto de vista psicológico. Mairesse afirma que tal manifestación en sus etapas iniciales podría corresponderse con una actividad sexual autoerótica (11), o bien como refieren Ajuriaguerra y Marcelli (16) se trataría de una conducta de exploración del mundo que rodea al bebé. Otra teoría (17) hace referencia a que podría ser manifestación de otras alteraciones psicopatológicas ya que habitualmente suele asociarse con otros problemas psicológicos como enuresis, onicofagia, tricotilomanía, hiperactividad, etc.

También se ha barajado la teoría de que la succión digital constituiría una necesidad psicológica por sí misma (16) y autolimitada en el tiempo siempre y cuando la lactancia natural se desarrolle de forma adecuada, de tal manera que la prolongación del hábito podría estar relacionada con el destete prematuro o excesivamente tardío.

Graber (18) refiere que la succión es provocada por el alivio y reducción del dolor que siente el niño en la etapa de la erupción dentaria, constituyendo un hecho reforzante y gratificante, además la llamada de atención que esto provoca en los padres fortalece este comportamiento.

Patogenia
El efecto que sobre la cavidad bucal ejerce el hábito de succión digital es dependiente de varios factores; así pues, se halla en relación directa con el número de dedos introducidos (habitualmente suele ser el pulgar), la forma de introducirlos, frecuencia, intensidad y duración, como se refiere en la literatura (18-20). También se ha observado mayor nocividad cuando persiste más allá de los 36 meses y sobre todo cuando comienza la erupción de los incisivos permanentes alrededor de los 6 años (21, 22).

Habitualmente la colocación del dedo pulgar sobre el paladar facilita la presión hacia fuera de los incisivos superiores produciendo protrusión dentoalveolar. Al mismo tiempo el apoyo de la parte dorsal del dedo sobre los incisivos inferiores provoca su retroinclinación. Es también característico que se produzca mordida abierta anterior por intrusión o impedimento en la erupción fisiológica de los dientes (Figura 1) que puede ir acompañado o no de estrechamiento y alargamiento de la arcada superior (Figura 2), consecuencia, como afirma Moyers (23), de la presión negativa que produce las contracciones de la musculatura perioral durante el acto de succión, y a la inhibición de la presión de la lengua que debe situarse en una posición más baja y posterior. Esto último, como afirma Larsson (21), sería también la responsable de la mordida cruzada posterior que se observa en muchos niños.

A nivel externo es característica la facies que presentan estos pacientes debido a la hipertonicidad y posición adelantada de los labios (Figuras 3 y 4), resultando un perfil más convexo, favorecido en cierta medida por la protrusión dental. Otras alteraciones descritas y que observamos frecuentemente en la consulta diaria son la deformación de los dedos que intervienen en el hábito, paroniquia, problemas gastrointestinales y, como refieren otros autores (24), alteraciones del lenguaje como el “ceceo”.

Tratamiento del hábito
Describiremos algunas de las técnicas conductuales que nos parecen las más apropiadas como medidas iniciales para modificar la conducta del niño, como exponen otros autores (25), insistiendo en el papel primordial que juegan los padres, con el apoyo de otros profesionales, en la resolución del problema:
1. Las actuaciones de reforzamiento diferencial consisten en que cuando el niño se encuentra en el máximo apogeo de succión y emite una respuesta diferente, en ese momento se le premia o gratifica (contarle cuentos, darle golosinas, dejarle ver dibujos animados, etc.), como propone Hugues (26). En otras ocasiones puede incentivarse actividades que sean incompatibles con el hábito, como dibujar o realizar juegos de manos.

2. La prevención de respuesta trata de obstaculizar el acto de succión mediante la colocación de guantes o manoplas, tiritas en el dedo, vendajes, etc., pero siempre debe ir acompañada de procedimientos de refuerzo como los mencionado anteriormente.

3. Procedimientos de aversión, aplicando estimulación negativa o desagradable cada vez que ejecuta el hábito, como colocar determinadas sustancias químicas inocuas de sabor desagradable en los dedos y a la vez, propiciando mediante las técnicas de refuerzo, la gratificación cuando el niño permanezca durante el día o la noche sin succionarse el dedo.

Tratamiento ortodóncico
En casos en que las anteriores técnicas hayan fracasado o los padres no colaboren, hay que valorar la pertinencia y el momento idóneo de instaurar procedimientos de mecanoterapia, pero existe cierto acuerdo en no comenzar antes de los 5-6 años, ya que es a partir de esta edad cuando comienzan a desarrollarse maloclusiones serias (9, 11). Además, en muchos de estos niños desaparece el hábito espontáneamente en este periodo, desapareciendo igualmente las alteraciones oclusales (5, 27), y por otro lado, como refiere Friman (9), tal conducta sería adaptativa y ayudaría al niño a resolver situaciones comprometidas.

El método de aparatología intrabucal que mejor valoramos en nuestra consulta para la eliminación de dicho hábito es la placa Hawley con rejilla palatina (Figura 5), en la que se pretende interrumpir el fedd-back sensorial al volverse la succión desagradable, al mismo tiempo que le sirve de recordatorio para abandonar dicho acto. La ventaja que posee esta placa sobre la rejilla lingual fija es que podemos actuar sobre los omegas del arco vestibular para retruir, lingualizar y extruir los incisivos superiores, además de poder incorporarle resortes para realizar pequeños movimientos dentarios o tornillo de expansión para descruzar la mordida, como ilustramos en la Figura 6 de otro paciente. En la Figura 7 podemos apreciar los resultados obtenidos tras seis meses de tratamiento, si bien, la corrección del hábito se produjo durante el primer mes de la colocación del aparato. Queremos insistir en que la aplicación de estas últimas medidas no debe considerarse como un castigo sino como un elemento de recordatorio que complementa las actuaciones descritas inicialmente para la eliminación del hábito.

Correspondencia
Luis Fernando Morales Jiménez
Medical Corps Orthodontics
lfmorales@infomed.es v

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