Thomas P. Keogh. MD, DDS. Médico Estomatólogo. Miembro Editorial de Reality, The information source for esthetic dentistry, Houston, USA.Pamplona, Navarra / José J. Castro Padial. MD, DDS. Médico Estomatólogo. Inventor del duplicador oclusal Biteperf. Malaga

Fenómeno de la incompatibilidad con composites polimerizados químicamente
El primer problema que se descubrió con la aparición de los adhesivos de dos pasos y los autograbantes era su incompatibilidad de polimerizar completamente con los composites o cementos que se polimerizan inducidos químicamente36. Esto supuso una gran limitación a éstos, ya que no se pueden utilizar para ciertas reconstrucciones de muñones, obturaciones con composites autopolimerizables, cementado de postes y restauraciones indirectas. Esta incompatibilidad viene determinada por el pH de los mismos (Figura 12). Su mecanismo de acción radica en la interferencia con la iniciación de la reacción que viene mediada por una amina terciaria. Lo que sucede es que al contactar el material autopolimerizable con la capa de adhesivo que no está polimerizada del todo (capa inhibida por oxígeno) ésta presenta un pH (este fenómeno se da con adhesivos con un pH inferior de 3,5)34 que impide que la amina terciaria active el peróxido de benzoilo y de allí producir radicales libres para que se inicie la polimerización (Figura 17). El resultado es la formación de complejos de transferencia de carga y su explicación radica en que:
1. Las aminas terciarias son Bases de Lewis 50 con anillos aromáticos ricos en electrones y debido a que poseen un par de electrones no compartidos pueden reaccionar con sustancias electrofílicas, como los monómeros acídicos con anillos aromáticos pobres en electrones y que están presentes en la capa inhibida del adhesivo, produciéndose complejos de transferencia de carga que no sirven para la activación del catalizador.

2. Puede producirse una degradación de tipo Hoffman50, pero en vez de dar una olefina y una amina terciaria partiendo de una amina cuaternaria, si tenemos un núcleo de carbono reactivo en el adhesivo acídico, se formarían unas sales de amonio que no son útiles para el proceso de reacción con el peróxido de benzoilo, para dar radicales libres y así iniciar la polimerización.

3. Independientemente de la reacción ácido/base, el hecho de que existan vacuolas de aire (que pueden posteriormente llenarse de líquido), nanotuneles y vacuolas con agua produce una contaminación de la reacción de polimerización. Además, debido al comportamiento como una membrana semipermeable, por parte de la capa de adhesivo, ésta se va socavando a corto, medio y largo plazo20,31-33.

Debido a todo esto se ha pensado que empleando un activador del tipo sulfínico se podría acoplar el material autopolimerizable a la capa inhibida por oxígeno del adhesivo de una sola botella o del autograbante. Este método ha mejorado la compatibilidad, pero la presencia de una capa permeable es responsable de que los resultados no sean tan buenos si se compara con aquellos que se obtienen con un adhesivo de 3 pasos13,20,31. Esto se debe a los activadores tipo sulfínico son muy inestables. Algunos estudios51,52 señalan que los resultados de las pruebas físicas dan valores inferiores a los que se obtienen con adhesivos de tres pasos y algunos de dos pasos, especialmente en la microfiltración. Esto probablemente se debe a un efecto de dilución del adhesivo31 que ocurre cuando se añade el activador tipo sulfínico. Los mejores resultados se han obtenido empleando Photobond (Kuraray)53, Bond Link52 (DenMat, Santa Mónica, Ca, Estados Unidos) y One Step Plus (Bisco)34,52. Se ha visto que Photobond y One Step Plus son compatibles con la mayoría de los sistemas, bien de una sola botella o autograbantes. Desde un punto de vista clínico esto quiere decir que si deseamos utilizar un adhesivo de una botella (grabado total con fosfórico) o un autograbante con sistemas de polimerización exclusivamente químicos, debemos añadir una capa de los adhesivos antes mencionados. El grosor de la capa no va a ser significativamente mayor53.

Análisis de los adhesivos autograbantes
Como alternativa al ácido fosfórico se han introducido los autograbantes que reducen a uno o dos pasos el protocolo adhesivo, reduciendo así el tiempo operativo. En realidad, esto no supone un nuevo descubrimiento sino la mejora de «viejos» sistemas adhesivos que modificaban el barrillo dentinario. Estos primers- adhesivos-grabadores mejor conocidos como adhesivos autograbantes (resinas acídicas) se aplican en uno o dos pasos, y modifican el smear layer pero no la hacen desaparecer. Esto significa que no disuelven el barrillo dentinario, sino que la incorporan de forma degradada a la capa híbrida. Estos adhesivos contienen monómeros con base fosfato, o en base a monómeros policarboxílicos, o bien incluyendo otros ácidos, y todos llevan agua. Algunos autograbantes a parte de llevar agua pueden llevar como vehículo el etanol o la acetona.

La supuesta ventaja de estos nuevos adhesivos está en su rapidez y simplicidad, pero como hemos descrito anteriormente, poseen diversos puntos débiles que no suponen una mejora cuantitativa con respecto a los adhesivos de 3 pasos, pero su falta de sensibilidad postoperatoria20,52 ha llevado a una falsa sensación de seguridad por parte del clínico. Esto se basa en que al no quitar completamente el barrillo dentinario pueden haber zonas no adheridas pero si selladas por el ectoplasma dentinario. Para maximizar su potencial en la clínica diaria existen una serie de pautas que se detallan a continuación.

En primer lugar, aplicar varias capas y/o remover (sobre todo a nivel de esmalte) para conseguir mantener un pH lo más acídico posible (Figura18)29,52. Además, como sugieren Ogata y cols, debería alargarse el tiempo de aplicación29. Resulta muy importante recordar que no hace falta lavar con agua estos adhesivos y que a la hora de secar se debe hacer suavemente. No es recomendable adelgazar excesivamente el adhesivo ya que podemos crear zonas con ausencia o escaso adhesivo, además de irregularidades adhesivas dentro de la cavidad por su acumulación en las zonas de declive. Es importante que la jeringa de aire no esté contaminada por agua o aceite.

En segundo lugar, siempre es recomendable tallar el esmalte, incluso si se usa ácido fosfórico. Según Tay20,24 se obtienen mejores resultados tallando que sin tallar el esmalte. Es posible aplicar primero fosfórico al esmalte y luego aplicar el autograbante9,30,52. Pero esto significa un paso adicional, además del lavado posterior del ácido fosfórico y grabar los límites de la dentina con el esmalte.

En tercer lugar, en los casos de autograbante de dos pasos, después del segundo paso correspondiente a la aplicación del adhesivo y su fotopolimerización, se debe dar una capa nueva de resina y volver a polimerizar. El objetivo es el poder tapar posibles defectos adhesivos que son imposibles de visualizar. Ésta se puede polimerizar conjuntamente con el composite o polimerizar primero el adhesivo. En el primer caso es recomendable aplicar una capa fina, que se consigue con el remanente de resina en el pincel, así evitaremos acúmulos en zonas de declive, mejoraremos la adaptación del composite y podremos fotopolimerizar ambos polímeros conjuntamente. La potencia mínima debe ser de 400 mW/cm2 y durante 40 segundos. Si se usa una mayor potencia se puede reducir a la mitad en caso de potencias superiores a 800 mW/cm2. Debemos tener en cuenta que el empleo de luces de alta potencia presentan otros problemas54 cuyas explicaciónes van más allá de los objetivos de este trabajo. Es importante recalcar que es mejor pecar por exceso que por defecto a la hora de fotopolimerizar. Hay que señalar que los adhesivos autograbantes de dos pasos, supuestamente, dan mejores resultados que los de un paso13,20.

En cuarto lugar, no se debe pincelar el adhesivo sobre un diente resecado, debe de tener cierto brillo y no ser mate a la hora de aplicar. Una vez aplicado el autograbante y volatilizado el vehículo se debe ver una superficie brillante, esto significa que la superficie satinada está bien impregnada por el adhesivo. Si no fuera así, en el caso de los autograbantes de un paso, se debe repetir todo el proceso. En los casos de exposiciones pulpares, de momento lo ideal es sellar con un adhesivo convencional o con ionómero resinomodificado tipo Vitremer (3M) o Fuji II LC (GC, Japón). Haga lo que se haga, lo importante es mantener el campo libre de contaminación sanguínea o salivar. Según Cox y cols es posible emplear autograbantes como el Liner Bond II o 2V (Kuraray) o Tyrian (Bisco) en exposiciones pulpares, pero de momento se sigue investigando7-9.

En quinto lugar, si se desea emplear un material restaurador o un cementado quimio-polimerizable, debemos dar por encima del autograbante una capa de Photobond o One Step Plus o Bond-Link, pero no polimerizar con la luz. Estos adhesivos polimerizan químicamente en presencia de materiales quimioactivables. También se puede aplicar una gota del activador (propuesto por el fabricante) en el caso de los adhesivos de una botella, que usan fosfórico como acondicionador. Recordemos que los resultados no parecen ser tan buenos52 comparado con un sistema de tres pasos o uno de los adhesivos antes mencionados.

En sexto lugar, se deben cerrar los frascos cuando no se usen ya que puede evaporase el solvente, especialmente en el caso de acetona o alcohol. Además, debemos guardarlos lejos de zonas calurosas y de los rayos solares. Además, deben agitarse periódicamente los botes de los adhesivos con relleno para mantener homogénea este producto.

Conclusión
El campo de la adhesión es uno de los campos que está experimentando más innovaciones en la Odontoestomatología, pero muchos de los productos salen al mercado sin haber sido testados extensamente. Sería ideal clínicamente hablando, tener adhesivos totalmente predecibles, pero esto sigue siendo una ilusión. En parte es debido a que no se invierte en la investigación longitudinal y a las estrategias de marketing. En un principio, los autograbantes parecen ofrecer un ahorro de tiempo clínico y simplificación del proceso. Por el momento esta «nueva» tendencia adhesiva no parece que supere los buenos resultados de los adhesivos de tres y dos pasos, empleando ácido fosfórico como el agente acondicionador. No obstante, los adhesivos autograbantes pueden dar resultados satisfactorios si se vuelve a evaluar científicamente su forma de aplicación y si se tienen en cuenta sus peculiaridades.

Agradecimientos
Agradecemos a los doctores F. Tay, D. Pashley, y al señor B. Suh (Presidente de Bisco) por permitirnos utilizar su iconografía (Figuras 1-12, 14-16 y 18) y por su inestimable ayuda científica.

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