Dra. Rosario Sarez Yuguero. Profesora Titular de Clínica Integrada de Adultos y Directora del Curso de Especialista Universitario en Odontología Integrada e Implantes. Facultad de Odontología. Universidad de Murcia. / Dr. Guillermo Pardo. Odontólogo. Profesor Colaborador de Clínica Integrada de Adultos. Alumno del Curso de Postgrado de Especialista Universitario en Odontología Integrada e Implantes. Facultad de Odontología. Universidad de Murcia.
Dra. María José Carrión del Valle. Odontóloga. Especialista Universitario en Odontología Integrada e Implantes. Facultad de Odontología. Universidad de Murcia. Practica Privada. Murcia
Resumen
La ausencia de tejidos duros o blandos en el sector posterior del maxilar superior puede acarrear una disminución del soporte biomecánico del implante. Existe una técnica de ensanchamiento gradual y compresión del hueso alveolar superior para ubicar la posición ideal del implante mejorando la estética permitiendo la ubicación adecuada del margen gingival de los implantes como objetivo primordial.
En este artículo describe la técnica de ensanchamiento alveolar posterior y aumento de altura de la cresta maxilar superior mediante los osteotomos compresivos (Quirurgical Bontempi, España) especialmente diseñados para los implantes Osseotite NT y Osseotite NT Certain de 3i (Implants Innovations, USA). Describimos la técnica quirúrgica del ensanchamiento y aumento alveolar con osteotomos graduales compresivos en 17 pacientes que presentaban un déficit óseo del maxilar superior en anchura de 2 mm y en altura de 7 mm como media. Mediante esta técnica se colocaron 42 implantes inmediatos Osseotite NT y NT Certain (3i, Implantes Innovations, CA, USA) obteniéndose una ganancia ósea.
Conclusiones: Mediante la técnica de ensanchamiento y elevación alveolar del maxilar superior con osteotomos, el porcentaje de éxito de esta técnica es de un 100 por cien a los 6 meses de seguimiento. Es un procedimiento quirúrgico con alta predictibilidad y además permite la colocación de implantes anatómicos en el mismo momento quirúrgico reduciendo las cirugías y devolviendo la estética y función del paciente perdidas.
Introducción
Deficiencias de anchura ósea susceptibles de expansión crestal
El maxilar superior tanto en pacientes parciales o completamente edéntulos pueden tener una disminución ósea tanto en altura como en anchura para la colocación de implantes. De esta forma, el estudio individualizado de cada uno de los casos no se limitará únicamente a la posibilidad real quirúrgica de colocar un implante sobre hueso disponible sino la creación del reborde alveolar mediante el uso de injertos óseos, regeneración tisular guiada o mediante procedimientos de expansión ósea (1-10, 15).
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Este tipo de defectos se localiza predominantemente en todo el reborde del maxilar superior, aunque lo podemos encontrar también en otras zonas de la mandíbula posterior. Se trata de aquellos casos clínicos en los que los pacientes presentan insuficiente altura y anchura ósea que oscilan entre 5 mm a 8 mm y además presentan un déficit de anchura ósea de aproximadamente 1,5 mm a 2,5 mm. Mediante el ensanchamiento alveolar mediante la combinación de cinceles de 2 mm y espansores compresivos (Quirurgical Bontempi España, SL) permite que las corticales vestibular y lingual o palatina puedan ser separadas para la introducción de los implantes hasta conseguir una anchura idónea de 4-5 mm. También podemos lograr una altura importante que puede llegar hasta los 13 mm. En la mayoría de estos casos, la cirugía de colocación de los implantes se realiza simultáneamente al ensanchamiento de la cresta (16, 17).
El ensanchamiento de la cresta con osteótomos tiene por objetivo aumentar la anchura para permitir la colocación de implantes durante la cirugía de expansión. Tanto en los casos en los que la técnica se haga de forma inmediata con la colocación de los implantes en la misma cirugía como en los que la colocación se haga de forma diferida, los tejidos blandos podrán ser manipulados para obtener un perfil de emergencia más correcto.
Material y métodos
Material
Se han tratado 17 pacientes (12 mujeres y 5 hombres), colocándose 42 implantes Osseotite (NT Certain = 32, NT = 6, Standard = 4). El diámetro de los implantes más usado fue el de 4 mm (n = 38), seguido de los de 5 mm (n = 4) y la longitud utilizada fue solamente de 11,5 (n = 4), y de 13 mm (n = 38). La altura ósea inicial variaba desde los 5 mm a los 13 mm, obteniéndose un aumento vertical en todos los casos de 13 mm (Gráfico 1). En cuanto a la anchura ósea inicial encontrada, fue variando de 1,5 mm hasta 4,5 mm y mediante los ensanchadores se logró aumentar en anchura hasta 5,5 mm (Gráfico 2). Los dientes más reemplazados fueron los primeros molares superiores y los segundos premolares superiores.
Se realizaron 12 elevaciones de seno maxilar, 15 ensanchamientos de la cresta alveolar y además se colocaron en el día de la cirugía 11 coronas provisionales.
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Métodos.
Técnica quirúrgica con osteótomos compresivos
El tratamiento actual de la elevación de seno maxilar depende mucho de la altura del hueso residual, de la cresta alveolar y de la altura que se encuentre el piso del seno maxilar.
Refiriéndonos a la Clasificación de Misch en 1987 de la cirugía del seno maxilar, la divide en cuatro grupos de acuerdo a la altura ósea remanente, sin afrontar la anchura del maxilar posterior. Por ello explicaremos la técnica de los Osteótomos de Bontempi relacionándolos con la Clasificación de Misch y con la utilización de los Implantes Osseotite NT y NT Certain de 3i® (Implants Innovations Ibérica, CA, USA)
La línea de incisión se realiza en la mitad palatina de la cresta, es de espesor total y sin descargas laterales. Se realiza sólo el despegamiento mucoperióstico necesario para la exposición del reborde óseo. Es importante no despegar por completo el aspecto labial, pues podría comprometer el riego a la tabla vestibular. Algunos autores, incluso, realizan incisiones de espesor parcial con la finalidad de mantener el periostio adherido a la cortical vestibular y así aumentar el riego a la misma, evitando posibles reabsorciones por falta de irrigación.
La técnica se inicia realizando en el centro de la cresta alveolar un canal con fresa cilíndrica de pieza de mano (n.º 700) con irrigación externa. Esta fresa penetra entre las corticales hasta alcanzar el hueso esponjoso aproximadamente entre 5 a 8 mm de profundidad. Es importante alcanzar el hueso trabecular para evitar, en lo posible, el riesgo de fractura de la tabla vestibular al iniciar la técnica con los osteótomos.
Cuando la altura del hueso es mayor de 12 mm en la zona posterior superior no necesita tratamiento y se colocan los implantes inmediatamente. Si la altura ósea disminuye y se encuentra entre 8 y 12 mm (SA 2) hay que realizar una mínima elevación del piso del seno maxilar de unos 2 mm de altura con un osteótomo cóncavo para incorporar hueso en el alveolo creado y así levantar el piso del seno. La Técnica de Osteótomos de Bontempi está indicada para las Clasificaciones SA 1, SA 2, y SA 3 de Misch y se inicia con la perforación con una fresa redonda en el sitio a implantar.
Descripción de un caso clínico
Paciente de 50 años con ausencia del segundo premolar superior derecho (pieza 15) aproximadamente desde hace 6 años. Se realiza un estudio de Denta Scan, radiografía panorámica y radiografía periapical, donde se observa una anchura de 6 mm y una altura desde el reborde alveolar al seno maxilar de 9.,5 mm (Figuras 1-5).
Inicialmente se utiliza una fresa piloto (Figura 6) que perfora solamente hasta 2,5 mm dentro de la esponjosa alveolar para colocar un primer osteótomo de 4 mm de altura con cabeza cóncava.
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Los osteótomos de Bontempi son 9 y comienzan desde 4 mm hasta 13 mm de altura, siendo algunos convexos y otros cóncavos (Figura 7).
Luego se introduce el segundo osteótomo de 5,5 mm de altura de cabeza convexa, el tercer osteótomo de 7 mm de cabeza cóncava (Figura 8), el cuarto osteótomo de 8,5 mm de cabeza convexa, el quinto osteótomo de 10 mm de cabeza cóncava, el sexto osteótomo de 10 mm cabeza convexa, el séptimo ostéotomo de 11,5 mm de cabeza convexa y, por último, el octavo osteótomo de 13 mm de cabeza convexa (Figura 9), que es similar al implante de 4 mm x 13 mm longitud Osseotite NT Certain de 3i (Implants Innovations Ibérica, Palm Beach, CA, USA). Se procede al control radiográfico con RVG para observar la colocación del osteótomo antes de la colocación del implante (Figuras 10, 11).
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La línea de incisión se suturó con seda de 4/0 después de liberar el periostio para permitir el cierre pasivo del colgajo y evitar alguna posible dehiscencia (Figuras 12-14). Se controla la cicatrización y la maduración del injerto junto con los implantes mediante la radiovisiografía periódica cada 3 meses (Figura 15).
Se espera entre 6 y 7 meses para completar la osteointegración del implante y, pasado este tiempo, se colocará la prótesis definitiva.
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Discusión
Los resultados obtenidos por Scipioni y cols. en 1994 en el que hicieron un seguimiento durante 5 años de pacientes a los que habían realizado esta técnica con colocación simultánea de implantes Tübingen e IMZ fue de un 88,5 por ciento de éxito con los primeros y un 99 por ciento con los segundos (11). Simion y cols. presentaron en 1992 cinco casos realizados en cinco pacientes a los que les practicó esta técnica combinada con regeneración ósea guiada (12). Sethi A. y Kaus T. publicaron, en el año 2000, un estudio clínico a medio plazo sobre la técnica con osteótomos y la colocación de implantes con un total de 449 implantes con un seguimiento medio de 27 meses y el porcentaje de éxito fue de 97 por ciento (13).
Hay que destacar que la pérdida ósea en los ensanchamientos de cresta alveolar superior ocurre a menudo. En el estudio de Hallman evaluó 40 pacientes, 31 de ellos edéntulos, con reabsorción de la cresta alveolar superior en anchura de 4 mm y altura menor de 10 mm. Colocó 182 implantes de longitudes entre 8 y 12 mm, encontraron 4 periimplantitis y una reabsorción media de 0,35 mm a 1,05 mm en un año (18).
Varios autores han publicado sobre este tema, algunos de ellos con estudios a medio y largo plazo en elevaciones de seno atraumática, con buenos resultados tanto estéticos como funcionales, que oscilan entre 97 al 99 por ciento, similares a los resultados de De Lange y cols. (14, 15, 19-26).
Conclusiones
1. Nosotros hemos obtenido en 17 pacientes a los que se habían colocado 42 implantes Osseotite Standard, Osseotite NT y Osseotite NT Certain, un porcentaje de éxito del 100 por cien en 6 meses de seguimiento, lo que nos determina que es una técnica efectiva, y resolutiva en casos de reabsorción severa del maxilar superior donde existe un defecto óseo en altura y anchura del sector superior posterior.
2. Mediante el ensanchamiento óseo combinado con cincel y osteótomos progresivos compresivos (Quirurgical Bontempi España, SL) se puede aumentar entre 4 a 6 mm de espesor la cresta en maxilares atróficos con rebordes residuales de 1,5 a 2 mm.
3. Los osteótomos progresivos compresivos de Bontempi son un instrumento ideal en la elevación de seno atraumática donde se puede obtener una altura de hasta 13 mm en sectores superiores posteriores donde la altura inicial oscila entre 5 y 8 mm de hueso.
4. El relleno del espacio entre las corticales vestibular y palatina debe realizarse con hueso autólogo del paciente o en su defecto con algún biomaterial que se reabsorba al menos entre 5 a 6 meses y que actúe como andamio para la neoformación ósea y evite el colapso de las tablas alveolares.
5. No es necesario usar membranas oclusivas ya que el periostio es la mejor membrana y con mejor capacidad osteogénica.
6. La técnica del ensanchamiento alveolar y del split crestal con osteótomos progresivos compresivos se recomienda como una opción más para el tratamiento de pacientes parcial o totalmente desdentados tanto del maxilar superior como mandíbula con alto grado de predictibilidad. Los porcentajes de éxito de esta técnica oscilan entre del 97 al 100 por cien.
Correspondencia
Prof. Dr. José Luis Calvo Guirado
Calle Mozart, n.º 1, 1ª esc. 1.º G
CP 30002. Murcia
josecalvog@ono.com.
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