Pedro J. Carrillo Carmena. Inmaculada Casado Gómez. Profesores asociados. Departamento Estomatología IV. Facultad de Odontología UCM. Madrid

Introducción
Desde siempre, el trabajo ha sido una obligación ineludible del hombre y ha constituido un motivo de malestar y enfermedad en potencia cuando este no se ha adaptado al medio de trabajo. Por tanto, la adaptación del ser humano a los elementos que componen su actividad laboral es un requisito indispensable para conservar y mejorar su salud.

Si esta adaptación es difícil o imposible, su salud, por este hecho, será precaria o desembocará en enfermedad o incapacidad1.

Entendemos por enfermedad profesional o tecnopatía las dolencias, tanto somáticas como psíquicas, producidas a consecuencia del trabajo y que lenta y progresivamente ocasionan al productor una incapacidad para el ejercicio de su profesión o a la muerte2.

Aun cuando puede influir en su aparición un factor individual, se hallan fundamentalmente ligadas a las características del trabajo y por tanto se presentan en la mayoría de los trabajadores que se ocupan de un determinado trabajo profesional3.

La tecnopatía ocurre, por tanto, no como “accidente” sino por “necesidad”. Ello no significa que dentro de un mismo ambiente profesional exista un grupo numeroso de personas incapaces de sufrir la enfermedad por disponer de mecanismos individuales de defensa o inmunidad específica2.

Aunque en nuestro medio se aceptaba la elevada incidencia de desórdenes músculo-esqueléticos, que producen dolor de espalda en los profesionales de la odontología, habría que preguntarse si verdaderamente existen las enfermedades profesionales en el odontólogo hoy día o simplemente se trata de malestar o cansancio físico, ya que las bajas laborales son mínimas. Pues bien, para entender a qué se debe este hecho, debemos decir que el sistema español de Seguridad Social, sólo se considera enfermedad profesional cuando la sufre el trabajador por “cuenta ajena”.

El odontólogo, por lo general, muy pocas veces le da la trascendencia que realmente tiene (suele tratarse de problemas doloroso o invalidantes), y se acostumbra a conllevar en su intimidad estos dolores, mientras puede aguantar su ritmo de trabajo sin tomar bajas laborales o precisar interrupciones importantes de trabajo, entre otras causas, debido a que la mayoría de los profesionales suelen ser trabajadores autónomos, por cuenta propia4, y la Seguridad Social no les indemniza por las horas perdidas, por lo que el profesional afectado se ve obligado a aceptar “en silencio” la presencia de las molestias.

Dentro de las enfermedades profesionales del odontólogo, las de mayor incidencia son las enfermedades denominadas de desórdenes músculo-esqueléticas, seguidas del estrés. Pues bien, dentro de las alteraciones músculo-esqueléticas, podemos decir que el dolor de espalda es una de las afecciones profesionales más frecuentes, encontrándose en el 50-65 por ciento de los profesionales según los diferentes autores5.

El trabajo habitual del dentista se realiza principalmente sentado y en menor proporción de pie. Pues bien, en ambas posturas se produce una carga física importante que viene determinada por la postura que se suele mantener mientras se realiza el trabajo. Estas posturas dan lugar a esfuerzos musculares y tensiones tanto de los ligamentos como de las articulaciones que tienen un carácter acumulativo y que van a desarrollar proceso dolorosos y en algunos casos llegan a limitar los movimientos quedando invalidados para realizar ciertos trabajos en determinadas posturas 4.

Con el término de “Lesiones posturales de la espalda” englobamos una serie de alteraciones que tienen en común el dolor, que en la mayoría de los casos, es de origen mecánico y está relacionado con el esfuerzo postural. Estas algias son en un principio el mecanismo de seguridad que incluye nuestro raquis y debemos considerarlo como un dolor de espalda preventivo, ya que nos está avisando del esfuerzo postural, pero cuando no se ponen los medios necesarios aparecerá la patología.

Entre la patología más frecuente citaremos la contractura muscular, la espondiloartrosis y otras ya menos frecuentes como la espondilolisis y espondilolistesis, que son las que vamos a ver.

Biomecánica del raquis
Para comprender mejor lo que ocurre, debemos recordar aunque sea muy someramente algunas de las partes de la biomecánica del raquis, teniendo en cuenta que, aunque se estudie por separado cada una de las estructuras que lo componen, todo es un conjunto, no pudiéndose concebir la modificación de uno cualquiera de ellos sin que se altere el todo6.

La columna vertebral es un órgano que en sí es una estructura indivisa, formada por la yuxtaposición de varios elementos absolutamente individualizados: las vértebras. Pero la vértebra, siendo una unidad anatómica, no es una unidad funcional. La unidad funcional está formada por dos vértebras adyacentes, el disco situado entre ellas, los ligamentos que las unen y los músculos que las mueven6; a esto se denomina segmento móvil vertebral o “unidad funcional” 7 (Figura 1).

El conjunto de “unidades funcionales” va a ser el responsable tanto del equilibrio estático como del dinámico, así como del movimiento y fuerza de la columna7.

Las funciones de flexibilidad y rigidez de la columna son posibles gracias a dos segmentos o pilares diferentes: el pilar anterior, formado por la sucesión de los cuerpos vertebrales y sus respectivos discos, que desempeñan el papel estático o de soporte y los pilares posteriores, formados por las articulaciones, situadas por detrás y a ambos lados de los cuerpos vertebrales. Encargadas de estabilizar el raquis y de las funciones dinámicas. Forma el punto de apoyo de una palanca de primer grado8,9 (Figura 2).

Observando la totalidad de la columna en un plano frontal la columna es rectilínea, pero desde un plano sagital, aparecen cuatro curvas básicas. La presencia de las curvaturas raquídeas son para aumentar la resistencia del raquis a las fuerzas de compresión axial en diez veces a la de la columna rectilínea. En ingeniería se ha podido demostrar que la resistencia de una columna con curvas es proporcional al cuadrado del número de curvas más uno (R= N2 + 1)9. Estas curvas son las que forman la postura y están influenciadas por el denominado ángulo lumbo-sacro; siendo en este lugar donde se produce la rotación y basculación de la pelvis, sostén de todas las posturas verticales.

La pelvis se encuentra a su vez equilibrada en su zona central por el eje formado por las dos cabezas de los fémures, pudiendo balancearse hacia adelante o hacia atrás, cambiando así el ángulo lumbo-sacro. Este ángulo es tan importante que se puede asegurar que la mayor parte de las lumbalgias son debidas a un incremento de dicho ángulo7.

El raquis, por tanto, se encuentra equilibrado sobre una base movible que es la pelvis.

Entre las vértebras se encuentran los discos intervertebrales, constituidos por dos partes, el núcleo pulposo y el anillo fibroso, este último formado por una sucesión de capas fibrosas concéntricas, cuya oblicuidad está cruzada cuando se pasa de una capa otra9. El núcleo pulposo es el encargado de soportar el 75 por ciento de la presión gracias a que es un tejido muy hidratado, tiene gran elasticidad y capacidad de recuperación. Mientras que el anillo fibroso sirve para soportar principalmente las tracciones.

El disco intervertebral queda como un elemento de equilibrio interpuesto entre los cuerpos vertebrales, en contraposición a los ligamentos posteriores y a la musculatura paravertebral 6.

Durante los movimientos de rotación axial, se tensan las fibras del anillo de oblicuidad, opuestas al sentido del movimiento de rotación. La tensión alcanza su máximo grado a nivel de las capas centrales, cuyas fibras son más oblicuas; el núcleo se encuentra fuertemente comprimido y su presión interna aumenta proporcionalmente con la rotación. Se comprende, por tanto, que en los movimientos en que se asocia flexión y rotación tienda a desgarrarse el anillo fibroso, y un anillo desgarrado producirá alteraciones tanto a nivel articular como musculares, al no conservar las vértebras la perpendicularidad 9.

En cuanto a la musculatura, debemos recordar que hay que distinguir diferentes tipos de contracciones:
a) Contracción Isotónica: Cuando el músculo se acorta mientras se mantiene una tensión o fuerza constante. Es decir, cuando se mueve el punto de aplicación del músculo, o sea, cuando hay un trabajo mecánico. Ejemplo: el empleado para levantar un peso.

b) Contracción Isométrica: Cuando el músculo mantiene una longitud constante mientras aumenta la tensión o fuerza. Ejemplo: el utilizado para el trabajo estático, mantener el equilibrio cuando nos desviamos de la vertical, o para sostener un peso10.

Algunos autores consideran que existe un tercer tipo de contracción11.

c) Contracción auxotónica: Cuando el músculo, además de acortarse en longitud la tensión aumenta, por tanto, esta ultima viene a ser una combinación de las dos anteriores.

Existen, por tanto, dos tipos de trabajo muscular: el trabajo estático y dinámico.

El trabajo estático (postura o sostener algo) representa mantener el músculo contraído un tiempo mayor o menor, sin cambiar de longitud. La presión producida en los músculos comprime los vasos sanguíneos que están en el endomisio, con lo que se produce una disminución del glucógeno y oxígeno a la vez que aumentan los catabolitos, causando fatiga; mientras que en el trabajo dinámico, el músculo actúa como una bomba, favoreciendo la circulación 12.

Al tener el raquis una forma multisegmentaria obliga a los músculos de la espalda y cuello a cumplir una doble misión, el de motor y el estabilizador. Los músculos, por tanto, son ligamentos activos que equilibran y determinan las posiciones de los distintos segmentos móviles de la columna vertebral8.

Para una mejor comprensión, si miramos la columna vertebral desde posterior podemos considerar al raquis en conjunto, como el mástil de un navío de vela (la pelvis). Este mástil, apoyado el la pelvis, se eleva hasta la cabeza y a nivel de los hombros es atravesado por una cruceta transversal; la cintura escapular (Figura 3) 9, 13.

En todos los tramos hay maromas o cables a modo de tensores (ligamentos y músculos) que fijan el mástil al navío. Un segundo sistema de cables se halla dispuesto en la cintura escapular formando un rombo de eje mayor vertical.

Pues bien, cuando la persona está simétrica y con los dos pies en el suelo, las tensiones musculares están equilibradas en ambos lados y el mástil se mantiene rectilíneo, pero cuando se pierde un punto de apoyo en uno de los pies (posición de reposo sobre una pierna) o la postura deja de ser simétrica, la pelvis bascula hacia el lado opuesto y el raquis pierde su carácter rectilíneo debido a la tensión lateral que ejercen los músculos implicados en mantener el equilibrio (Figura 4 ).

Si miramos al raquis desde un plano sagital veremos las cuatro curvaturas del raquis, que son debidas, además de la forma característica de los cuerpos vertebrales a diferentes niveles, a una distribución oportuna del tono muscular. Estas curvas se consideran fisiológicas mientras se mantienen dentro de unos ciertos parámetros13.

Podemos decir en líneas generales que los músculos dorsales son extensores del raquis, mientras que los ventrales son flexores. Cuando actúan sinérgicamente, contribuyen a mantener la columna rígida (función estática). Pero cuando hacemos una inclinación hacia adelante, los músculos dorsales son los encargados de mantener la poción y el equilibrio mediante una contracción de tipo isométrico8 (Figura. 5).

La importancia de los músculos abdominales no radica simplemente en el antagonismo de los músculos extensores de la columna, para mantener un correcto equilibrio, sino en el mantenimiento y sujeción de las vísceras abdominales en su sitio. Una lasitud muscular permite un adelantamiento de la masa abdominal junto con el eje de gravitación del cuerpo, con un incremento en la lordosis a nivel lumbar que se traduce en un aumento de presión a nivel de las vértebras 3.ª, 4.ª y 5.ª lumbares, al tiempo que se sobrecarga la acción muscular de los músculos extensores para mantener el equilibrio8.

Al estar en una posición no simétrica existe un grupo de músculos que tienen una mayor contracción isométrica y como consecuencia de la contracción hay una vasoconstricción de los vasos sanguíneos que irrigan dichos músculos, por lo que hay, a nivel celular, una disminución del aporte de oxígeno y un aumento de los catabolitos. Si esta situación permanece más tiempo del debido aparecerá una tetania muscular, que en los músculos paravertebrales aparecerá en forma de cansancio muscular, pero si se mantiene durante largo tiempo, nos aparecerá una contractura muscular, y si no se pone remedio puede dar lugar a fibrosis que más tarde originará alteraciones óseas.

Estudio de las posiciones
De las diferentes posturas en las que podemos trabajar, nos vamos a centrar en la de sentado, ya que la posición de pie es menos ergonómica por producir un mayor gasto de energía al haber mayor número de músculos implicados en mantener el equilibrio, al tiempo que hay un peor retorno del sistema circulatorio y una menor precisión para los trabajos.

En la posición de sentado tenemos tres variaciones principales:
I. Sentado anterior
También denominada de cochero9, con el tronco inclinado hacia delante (Figura 6).

El eje de gravedad se sitúa por delante de las tuberosidades isquiáticas.

Se puede llegar a esta posición mediante la cifosis de la columna lumbar o por rotación de la pelvis hacia delante8. La pelvis está en anteversión.

Aquí podemos hacer dos distinciones:
a) Con apoyo de los brazos sobre los muslos o rodillas.

b) Sin apoyo.

En ambos casos el apoyo se hace sobre las tuberosidades isquiáticas y la cara posterior de los muslos9.

En la columna aparece un aumento de la cifosis dorsal, enderezamiento de la lumbar y cervicales9.

a) En el caso de que los brazos actúan de apoyo (a las piernas o a una mesa), el tronco está estable y los músculos paravertebrales suelen estar casi en reposo.

El peso de la cabeza y de la cintura escapular es transmitido a través de los brazos a las piernas, por lo que el raquis no tiene que soportarlo. Se calcula que la presión estática disminuye del orden de un 35 por ciento con respecto a la misma posición sin apoyo8.

Es una posición relativamente cómoda y hasta es posible dormitar.

b) Pero en el caso de que no hay apoyo, los músculos paravertebrales están en máxima contracción para estabilizar el cuerpo y mantener el equilibrio9.

Todo el peso de la cabeza y cintura escapular es transmitido a lo largo de toda la columna, por lo que es la postura que mayor compresión registran los discos intervertebrales lumbares, calculándose a nivel de la L5 aumenta unas tres veces el valor de la bipedestación12.

Es la posición más cansada.

II. Sentado intermedio
El eje de gravedad pasa por las tuberosidades isquiáticas.

Sentado en apoyo isquiático, llamada de mecanógrafa (Figura 7), pueden darse dos casos:
a) Sin apoyo de la espalda sobre el respaldo de la silla.

b) Con apoyo de la espalda en el respaldo.

El peso del tronco reposa únicamente sobre el isquion, la pelvis está en ligera anteversión.9
a) En el caso de que la espalda no se apoye en el respaldo.

En la columna vertebral hay una lordosis lumbar y una acentuación de las curvaturas dorsales y cervicales.

A nivel muscular, los músculos de la cintura escapular, especialmente el trapecio y los pararaquídeos, entran en acción para contra rrestar la cifosis de la columna y así mantener la estática del raquis.

El peso de la cabeza y de la cintura escapular se transmite a lo largo de la columna, que junto a la ligera anteversión de la pelvis produce un aumento de la presión a nivel de los discos intervertebrales.

Esta posición produce cansancio y a la larga causa dolores, conocido con el nombre de “síndrome de la mecanógrafa” o “síndrome de los trapecios”9.

b) Si la espalda apoya sobre el respaldo (Figura 8), parte del peso del cuerpo es descargado a nivel del punto de contacto (sobre todo si en el respaldo hay un apoyo lumbar), por lo que la presión a nivel de los discos intervertebrales disminuye algo, al tiempo que la musculatura paravertebral tiene que hacer un menor esfuerzo, ya que el apoyo sirve para mantener en cierta forma la lordosis a nivel lumbar.

Es una postura menos cansada que la anterior.

III. Sentado posterior
El eje de gravedad pasa por detrás de las tuberosidades isquiáticas.

Esta posición se obtiene por aumento de la lordosis de las lumbares o por rotación de la pelvis hacia atrás8.

Sentada en apoyo isquiosacro, el tronco está echado hacia atrás, reposa sobre el respaldo de la silla (Figura 9)
El apoyo de la cadera se realiza con las tuberosidades isquiáticas y caras posteriores del sacro y cóccix. La pelvis está en retroversión.

En la columna aparece un enderezamiento de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal es más exagerada y la lordosis cervical se endereza9.

El tronco está estable, por lo que las contracciones musculares pararaquídeas son mínimas.

El peso de cabeza y cintura escapular es descargado en la mayor parte al respaldo de la silla, por lo que disminuye la presión de los discos intervertebrales lumbares.

Se trata de una posición de reposo que incluso puede producir sueño, pero la respiración puede resultar dificultada si se flexiona el cuello. Esta posición reduce el deslizamiento anterior de la L5 y relaja los músculos posteriores del raquis9.

Debemos destacar que las presiones intradiscales lumbares así como la actividad muscular difieren según la posición de sentado, aumentando cuando se inclina hacia delante y disminuyendo cuando el tronco se inclina hacia atrás. (Figura 10 ).

De todas las posiciones estudiadas vemos que la más descansada es la de sentado en apoyo posterior, pero esta es incompatible con la posición que tenemos que tener para el trabajo; siendo la posición de sentado intermedio con apoyo de la espalda en el respaldo la que es ergonómicamente más asequible, al ser posición más cómoda, de menor gasto energético y menor presión a los discos intervertebrales, al transmitir parte del peso del tronco a la silla, es la más equilibrada para la columna y al mismo tiempo se puede acceder con facilidad, sin cambiar de posición, a cualquier zona dentro de la boca. Desechamos, por tanto, las otras posiciones, como la de sentado anterior sin apoyo en las piernas (que es la más utilizada para trabajar) puesto que en general causan alteraciones que más adelante vamos a ver.

Contractura muscular
Contracción involuntaria, duradera o permanente, de uno o más grupos musculares, que mantiene la parte respectiva en posición viciosa, difícil o imposible de corregir por movimientos pasivos14.

Representa la causa más común del dolor de espalda: 75 por ciento 1,8.

Las causas que lo producen suelen ser varias:
a) Alteraciones del raquis.

b) Alteraciones pararaquídeas.

c) Estrés, (la mencionamos aunque no forme parte de las lesiones posturales)

a) Las alteraciones raquídeas pueden ser debidas a:
— Alteraciones de tipo patológico (reumatismo, artrosis, alteraciones degenerativas, alteraciones morfológicas o dismorficas y hernia discal, fracturas)
— Alteraciones posturales: posturas forzadas del tronco o posturas incorrectas durante largo tiempo.

b) Las alteraciones pararaquídeas suelen ser:
— Por hipotonía de los músculos (principalmente los abdominales) que provoca una rectificación del ángulo lumbo-sacro, produciéndose una mayor contracción muscular para mantener el equilibrio, que se traduce en una hiperlordosis lumbar.
— Fatiga muscular crónica, consecuencia de la hiperactividad muscular.
— La separación de un brazo del cuerpo.

Existen, además, factores coadyuvantes como: deshidratación y pérdida de sales, deficiencia en la nutrición de iones de Ca, Mg, K y Fe, y de vitaminas B, C y D, bajas temperaturas y falta de descanso.

La causa más frecuente de contractura muscular es la sobreutilización o sobrecarga estática de un determinado paquete fibrilar en ausencia de la necesaria recuperación15, provocado principalmente por malas posiciones durante el trabajo, aunque como hemos visto, puede haber factores que lo potencien como una debilidad relativa de la musculatura paravertebral y de los músculos anchos del tórax o del abdomen, que dificultan mantener la columna en una posición fisiológica8.

La contractura muscular es una contracción sostenida e involuntaria de algunas fibras o fascículos musculares, en la que no existe una lesión anatómica. Está generalmente formada por una contracción de tipo isquémico, como ya se ha mencionado anteriormente, en la que la presión isométrica del músculo produce el cierre de los vasos que van por el endomisio, produciendo la falta de oxígeno y glucógeno, originando una pérdida de ATPs y aumento de catabolitos al no poder evacuar las venas. La aparición de los catabolitos van a producir un edema, aumentando la presión, que a su vez irrita las terminaciones nerviosas de los vasos sanguíneos intramusculares, provocando dolor (Figura 119).

Cursa, por tanto, con dolor generalmente no muy agudo, que en estado de reposo es prácticamente inapreciable (aun que ello dependerá de la gravedad de la contractura). No existe limitación de la capacidad contráctil aunque la tensión resultará dolorosa, pero sí da limitación al estiramiento y la palpación de la zona afectada produce dolor15.

Las zonas más proclives a desarrollar este proceso son la cervical y lumbar. El primero en relación con la cabeza y miembros superiores, cuando el trabajo estático requiere un control visual, o bien cuando este trabajo estático se realiza con los miembros superiores en extensión o sin apoyar1.

El tratamiento consistirá en dar calmantes, miorrelajantes y calor (infrarrojos), y una vez superada la fase aguda, masajes y estiramientos suaves de la zona. El tratamiento preventivo lo veremos al final ya que es común a todas las lesiones de carácter postural.

Artrosis vertebral (espondiloartrosis)
Es el proceso que más incide en las articulaciones intervertebrales.

Es una alteración degenerativa de las articulaciones y, más exactamente, del cartílago articular, asociada a procesos de neoformación de hueso subyacente. Se manifiesta generalmente a partir del cuarto al quinto decenio de la vida y evoluciona de forma lenta16.

La etiología es muy diversa, teniendo diferentes factores: hereditarios, metabólicos y endocrinos, traumatismos repetidos, etc.8. En nuestro caso suelen ser por factores mecánicos. Así, el trabajo estático y prolongado de los músculos paravertebrales y la actitud combinada en semiflexión, inclinación y rotación de la columna que se observan en determinados odontólogos, favorecen la aparición1,8.

Se puede asegurar que toda articulación que realiza un trabajo excesivo o lo hace de forma inadecuada, va a originar con el tiempo una articulación artrósica17.

Clínicamente se caracteriza por que el profesional suele percibir dolor en la zona articular, aunque también puede manifestarse en zonas próximas, como irradiación a la raíz de los miembros, si su ubicación es cervical o lumbar, en otras ocasiones es más una molestia que el odontólogo las percibe como una sensación de cansancio molesto que es desencadenado por el trabajo articular. Este dolor se agrava con el ejercicio excesivo y se calma con reposo, pero la movilización de la articulación después del reposo es dolorosa y mejora de forma temporal con el ejercicio ligero, que suele ser acompañada de limitación en la amplitud de movimientos.

También puede aparecer el síndrome de claudicación articular (dolor fuerte y brusco), que inmoviliza la articulación y que va cediendo muy lentamente17.

En la exploración suelen oírse chasquidos o crujidos articulares, así como irregularidades en la articulación, a la palpación.

La analítica suele ser normal.

El estudio radiológico es importante para el diagnóstico, pues cuando aparecen las lesiones típicas (disminución del espacio articular y los osteocitos), es suficiente por sí mismo. Pero es conveniente señalar que entre la clínica y el estudio radiográfico no siempre hay un paralelismo. Así, pueden aparecer alteraciones radiográficas sin tener sintomatología clínica, o por el contrario, sintomatología clínica sin alteraciones radiológicas.

Espondilolisis y espondilolistesis
Se caracteriza por alteración o defecto del segmento interarticular (itsmo o “pars interarticularis”) entre las apófisis articulares superior e inferior del arco neural posterior de la vértebra6.

En la etiología de este proceso están involucrados varios agentes, entre los que destacan las rotaciones forzadas de la columna, sobrecarga en flexión y fuerzas desequilibradas de cizallamientos, y otras de menor interés, para el tema que estamos tratando, como tumores, fracturas agudas, etc.

La localización más frecuente es la quinta vértebra lumbar, seguidas de la cuarta y la segunda.

Debido a la inclinación de la primera vértebra sacra, la quinta tiende a deslizarse hacia ventral, pero la posición anatómica de las carillas articulares de la vértebra lumbar impiden dicho deslizamiento. Puede ser desbordada, si existe alguna displasia del itsmo, por exceso de tipo mecánico (esfuerzo en flexión) o por un carácter traumático; un gran golpe o pequeños traumatismos repetitivos, dando lugar al desplazamiento8.

Se denomina espondilolistesis (del griego spondulos = vértebra, y lystesis = deslizamiento) cuando existe un desplazamiento de toda o parte del cuerpo vertebral de manera que pierde su alineación con los cuerpos vertebrales restantes. La vértebra deslizada (vértebra olistesica) aparece en general deformada y tomando una forma trapezoidal. Existe al mismo tiempo degeneración discal y laxitud en los ligamentos vertebrales16.

Es frecuente el hallazgo casual de esta patología, aunque en general suelen ser sintomáticas. La sintomatología clínica es atípica, con dolores en la zona lumbar o irradiados a lo largo del recorrido del ciático, que se agrava con la bipedestación prolongada así como con los trabajos estáticos8. En los casos más graves se producen parálisis radiculares.

En nuestra profesión, el tratamiento de esta afección es el control postural y en fases más avanzadas el ortopédico y el quirúrgico18.

Prevención primaria de las lesiones posturales
La prevención de esta patología se basa principal mente en adoptar una postura adecuada y equilibrada durante el trabajo y someter a sobreesfuerzo un músculo o grupo de músculos.

Para ello debemos tener en cuenta:.

1. Crear hábitos de trabajo ergonómicos.

a) Sentarnos correctamente. La postura debe de ser correcta, sobre todo si debe ser mantenida largo tiempo. Según el grupo de expertos en salud oral de la OMS, la postura más correcta para el trabajo es la recomendada por el Human Performance Institute (HPI) de Atami (Japón). Conocida como la B.H.O.P. (Balanced Home Operating Position) del doctor Beach, que traduce por la posición de trabajo cómoda y equilibrada o simétrica. Esta posición se la conoce por algunos autores como posición “0”8. Es una posición que permite realizar el trabajo con el mayor número de músculos en semirrelajación (menor consumo de energía), manteniendo al individuo en equilibrio respecto de su eje vertical (columna vertebral) 8,19,20 y que de forma abreviada consiste en cabeza ligeramente inclinada, hombros paralelos al suelo, espalda recta, brazos pegados a la parrilla costal, manos a la altura del esternón, muslos paralelos al cuerpo y pies apoyados en el suelo 21.

b) Utilizar un tipo de silla o taburete adecuado. Debe tener cinco ruedas para que dé mayor estabilidad, debe ser regulable en altura, de superficie semidura y con un respaldo que se adapte a la lordosis lumbar2. El asiento debe ser pequeño, de unos 20 cm (según el grupo HPI de Atami), de modo que se apoye el cóccix y la mitad de los muslos aproximadamente y de esta forma no produzca compresión a nivel del hueco poplíteo; este tamaño obliga a sentarse en su porción más posterior, por lo que entra en contacto con el respaldo (que siempre debe de tener) a nivel lumbar. Es aconsejable, que el asiento tenga en su parte anterior una hendidura, para que la rodilla del auxiliar no nos impida acercarnos lo más posible a la boca del paciente21. Además, es conveniente que el taburete tenga unos apoyabrazos. El asiento debería estar ligeramente inclinado hacia delante para permitir que el ángulo entre las pierna y la columna sea mayor a 90º (110º)12,23. Recientemente han aparecido una serie de taburetes que intentan conseguir esta inclinación, algunos con forma de silla de montar y con apoyo lumbar (que siempre es lo deseable).

c) Colocarnos adecuadamente de cara a la boca del paciente. La boca del paciente debe coincidir con el plano sagital medio del odontólogo.

d) Prever y colocar en sitio fácilmente alcanzable, los instrumentos, de tal forma que no necesitemos movimientos de giros de espalda (movimiento tipo 5 de Gilbert), o levantarnos del sitio. Para ello tendremos protocolarizados todos los tipos de trabajo con los instrumentos necesarios para cada tipo de operación. Los instrumentos serán guardados, una vez esterilizados, en bandejas o en bolsas, y estarán preparados para todos y cada uno de los trabajos realizaremos durante la jornada.

Los instrumentos deben situarse a una altura equivalente al plano de la boca del paciente24, a una distancia máxima de 40 cm y dentro del área de nuestra vista (entre 35º a 45 º).

e) Colocar adecuadamente al paciente, para ello invitaremos al paciente, si lleva el pelo largo y recogido, a que se quite la goma o recoge pelo, que nos impidan el apoyo correcto de la cabeza sobre el reposa cabezas del sillón.

Tumbaremos al paciente de tal forma que su columna vertebral quede a ser posible paralela al plano horizontal. Colocando la boca a la altura en que nosotros pondríamos un libro en las manos para leer.

Haremos una flexión o una extensión del cuello, según que la zona de trabajo sea la mandíbula o en maxilar, y moveremos la cabeza a derecha o izquierda para visualizar bien el área de trabajo.

2. Intentar hacer movimientos y desplazamientos que sean simétricos para la columna. Debemos procurar utilización de ambos brazos, ya que uno solo exige esfuerzo estático de la musculatura del tronco11.

3. Identificar las malas posturas durante el trabajo, para poder corregirlas de inmediato y crear un acto reflejo en la forma y posición de dicho trabajo. Si por cualquier circunstancia utilizamos una postura no apropiada, ésta será lo más breve posible
4. Fortalecer los músculos que van a recibir mayor trabajo (dorsales, lumbares y abdominales principalmente), por medio de la gimnasia o el deporte. En cuanto al deporte, debemos de reseñar que existen algunos que están catalogados como pocos aconsejables cuando se practican de forma esporádica y sin calentamiento previo (golf, béisbol, judo, equitación, etc.), ya que la columna tiene que soportar giros bruscos o presiones grandes en los discos intervertebrales, que como se sabe pasando de los 25 años hay una pérdida de hidratación que puede producir pequeños desgarros que no son detectables6,9, y que como consecuencia de estos deportes causen desgarros mayores que originen patología.

Es aconsejable que los ejercicios se realicen 2 o 3 veces por semana y en días que no sean consecutivos.

5. Controlar el peso, ya que en el tipo de vida sedentaria, los músculos del tronco se encuentran especialmente debilitados, por lo que la obesidad va a exagerar las curvaturas normales del raquis, provocando un sobre esfuerzo de los músculos para enderezarlo.

6. Utilización de la visión a través de espejo, en aquellos sitios en que tengamos que realizar una flexión o rotación cervical para poder ver con visión directa, de este modo se reducen la mayoría de los dolores y problemas cervicales (c).

7. Control oftalmológico de la vista, en caso de no ver perfectamente, para controlar la distancia en el trabajo. La potencia visual actúa de manera que modifica la posición de trabajo, de tal forma, que los miopes necesitan estar más cerca para poder ver, por lo que tienden a sentarse más bajos y a inclinarse, mientras que los que padecen presbicia suelen sentarse más altos y erguidos.

Correspondencia
Pedro J. Carrillo Carmena
Dpto. Estomatolgía IV
Facultad de Odontología
Pza. Santiago Ramón y Cajal, s/n
Ciudad Universitaria
28040 Madrid. v

Bibliografía
1. Costa Codina J. Enfermedades profesionales más frecuentes en el personal odontológico; en Lozano de Luaces et al: Fichas de ergonomía y salud en la consulta odontológica. KaVo, Madrid.

2. Balcells A, Carmena M, Casas J, et al. Patología General. Toray S.A. Barcelona, 1965: 226-237.

3. Piedrola, Pumarola, Bravo y Fusté. Higiene Medicina Preventiva y Social. Tomo II.3º edic. AMARO. Madrid: 822-825, 1967.

4. López Nicolas M. et al. Desórdenes músculo-esqueléticos en profesionales de la odontología y su relación con las condiciones de trabajo. Rev. Europea de Odonto-estomatología XI. 6: 329-338, 1999.

5. Calatayud J, Álvarez C, Lozano V, Toledano M. Prevalencia del dolor de espalda en la práctica odontológica. Estudio piloto. Archivos de Odontoestomatología 7 (3):158-160, 1991.

6. Castilla Ruiz. Organización estructural biomecánica de la columna vertebral, Región Dorso-Lumbar (Fracturas y Hernias Discales). XVII Symposium Internacional de Traumatología, director Guillen García, P. Fundación Mafre Medicina. Madrid,: 17- 22, 1991.

7. Monastrio Vicente JL, et al. El dolor de espalda en la practica Odonto-estomatológica. Revista Europea de Odontología 1: 89- 96, 1989.

8. Águila FJ, Tegiacchi M. Ergonomía en Odontología , un enfoque preventivo. Ed. JIMS S.A. Barcelona, 1991.

9. Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular. Tomo 3 Masson. Barcelona, 1988.

10. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. 9ª edic. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 1997.

11. Ribas Serna J. Músculo Esquelético. En: Bascones Martínez A, et al:Tratado de odontología. Tomo I. Avances. Madrid, 1999.

12. Piédrola Gil G, et al. Medicina Preventiva y salud publica. 9ª edición Masson Salvat. Ediciones científicas y técnicas, S.A. Barcelona, 1994.

13. Fucci S, Binigni M. Biomecánica del aparato locomotor aplicada al acondicionamiento muscular Doyma, S.A. Barcelona, 12-13, 1988.

14. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 11 ed. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1974.

15. Aparicio A. Contracturas musculares. http://www. musculoysalud.com /desc 1.php?new, 2002.

16. Gran Diccionario Médico. II. Editorial publicaciones controladas, S.A. Madrid, 1974.

17 . Toledano M, Osorio R. Enfermedades profesionales del odontoestomatólogo. En el Manual de Odontología . Ed. Masson-Salvat. Barcelona, 1995.

18. Osorio R, Toledano M, Osorio E. Enfermedades profesionales. Sistema músculo-esquelético (II). Estudio de los factores de origen físico y mental en la génesis del dolor de espalda. Archivos de Odonto-Estomatología (9): 697-702, 1993.

19. Robinson M. Home Position Dentistry (The Beach philosophy of dental practice) Bikenssha Company Ltd. Kyoto:7-32, 1976.

20. López Nicolás M, Pérez Lajarin L. Trabajo a cuatro manos. Maxillaris (1) 40: 36-48, 2002.

21. Carrillo P et al. Posiciones y posturas. Curso práctico de Ergonomía en Odontología. Pharmacia. Madrid, 1995.

22. Andersson GBJ, Murphy RW, Ortengren R Nachemson AL. The influence of Backrest inclination and lumbar support on Lordosis. Spine, 4: 52-58, 1979.

23. Nixon GS. Chairside ergonomics. Int. Dent. J. 21: 270- 277, 1979.

24. Schön F. Trabajo en equipo en la Práctica Odontológica. Quintessence Books. Berlin, 1973.