Oscar Benet Garrabé. Especialista en Implantología y Regeneración ósea.
Clínica BCN
Alejandro Padrós / Esteban Padullés
Resumen
El objetivo del presente artículo es realizar una revisión bibliográfica sobre el estado actual de una técnica quirúrgica tan importante como es la elevación del suelo del seno maxilar, para poder rehabilitar las zonas edéntulas posteriores mediante implantes.
También señalar la importancia del material de injerto a utilizar, el uso o no de Plasma Rico en Plaquetas (PRP), la importancia del tratamiento de superficie de los implantes, la colocación o no de implantes de forma simultánea y las complicaciones más frecuentes.
Palabras clave
Regeneración ósea, elevación subsinusal, hidroxiapatita, fosfato tricálcico, PRP, colocación simultánea de implantes.
Introducción
Cada vez son más las alternativas quirúrgicas y protésicas a disponer para restaurar la función perdida a aquellos pacientes que lo necesitan. Las técnicas de elevación del seno maxilar se vienen practicando desde hace unos 25 años, pero los nuevos materiales de regeneración ósea, las nuevas superficies de los implantes y un mayor conocimiento de la biología ósea hacen posible ofrecer un tratamiento más predecible que años anteriores. Tatum1 en 1977 habló por primera vez de la posibilidad de utilizar el espacio antral para la colocación de implantes, y en 1980 Boyne y James2 realizó una detallada descripción de la técnica rellenando el seno con hueso de la cresta iliaca.
El proceso de formación del seno maxilar empieza con una neumatización primaria a los 3 meses del desarrollo fetal, justo antes de nacer se produce una segunda neumatización y al erupcionar la dentición permanente hay un desarrollo máximo del seno. Pero la dificultad para rehabilitar con implantes las zonas edéntulas posteriores es debido al cuarto fenómeno de neumatización del seno maxilar y a la reabsorción de la cresta ósea debido al edentulismo que, junto con una mala calidad ósea, hacen indispensable realizar técnicas de regeneración ósea para recuperar la anatomía tanto en altura como en anchura.
Existen dos teorías respecto al crecimiento del volumen del seno maxilar:
Una de ellas, es que debido a la pérdida de los dientes póstero-superiores se produce un incremento de la actividad de los osteoclastos de la capa perióstica de la membrana de Schneider, lo cual provoca un aumento de volumen del seno maxilar (neumatización) a expensas de la altura del reborde alveolar3, 4 .
La otra teoría hace referencia a la presión negativa producida en el seno maxilar debido al proceso de ventilación, que incrementa con la edad5. Además el proceso de reabsorción puede ser acelerado por la presencia de prótesis mal ajustadas6 o debido a enfermedades sistémicas.
Frente a este problema tenemos diferentes opciones, una de ellas consiste en la colocación de varios implantes cortos y de diámetro ancho realizando anclaje bicortical para obtener mayor estabilidad primaria. Hay estudios que demuestran que estos implantes cortos y anchos con un tratamiento de superficie adecuado y una oclusión estable soportan de forma adecuada las fuerzas masticatorias7. Sin embargo, estudios como los de Lamberti ponen de manifiesto la alta tasa de fracaso de los implantes cortos colocados en este hueso de tipo IV8. Muchos autores comentan que la calidad de este hueso tan esponjoso, trabeculado y de baja densidad es un factor muy importante para el pronóstico de los implantes9, 10-12 .
La implantología ofrece hoy en día un elevadísimo porcentaje de éxito gracias a las nuevas superficies de los implantes, a un mayor conocimiento de la biología ósea y de los materiales de regeneración13, 14. Y según el Informe de la Conferencia para el Consenso del Seno Maxilar del año 1996 (Jensen y cols., 1998)15, la tasa de éxito de las rehabilitaciones sobre implantes colocados en elevaciones sinusales es del 90 por ciento a los tres años de carga de dicha prótesis.
Existen dos opciones para realizar el tratamiento, una es colocar los implantes de forma simultánea a la cirugía del seno y la otra opción es esperar un tiempo prudencial para que el injerto madure y colocar los implantes en una segunda cirugía.
Discusión
La colocación de implantes simultáneamente en elevaciones sinusales supone acortar el tiempo de espera para realizar la prótesis y evita una segunda intervención. Pero resulta un procedimiento más complejo y no siempre es posible llevarlo a cabo.
Misch realizó una clasificación según la altura y la anchura ósea (1984):
Según la distancia desde la cresta ósea hasta el suelo del seno:
• GRADO I: 10 mm o más.
• GRADO II: Entre 10–8 mm.
• GRADO III: Entre 8–4 mm.
• GRADO IV: Menos de 4 mm.
Según la distancia buco-palatina:
A) 5 mm o más.
B) Entre 2, 5-5 mm.
Según Misch, para colocar los implantes en la misma fase quirúrgica es necesario un mínimo de 4 mm de altura ósea, grado III de Misch, para así conseguir suficiente estabilidad primaria. Pero no sólo depende del volumen óseo, sino también de la calidad ósea y de la necesidad de realizar expansión.
La remodelación del material de injerto depende de varios factores como son: la vascularización de la membrana de Schneider, la vascularización del colgajo mucoperióstico, del hueso remanente del suelo del seno y de la pared ósea desplazada al interior del seno16. Este es uno de los motivos por el cual es importante mantener esta zona de conexión ósea (bisagra) al desplazar la ventana al interior del seno.
Antiguamente era frecuente utilizar como material de injerto hueso autólogo procedente de la cresta iliaca obteniendo muy buenos resultados17, incluso hoy en día se sigue realizando18, 19, o hueso intraoral, como por ejemplo del mentón, tuberosidad o de la zona retromolar20, 21. Pero la morbilidad causada en las zonas donantes y la poca cantidad de hueso que se consigue (de zonas intraorales), han hecho que el uso de materiales alternativos como hueso bovino o fosfato tricálcico esté en auge.
Es muy buena la combinación de un material osteoconductor como el Bio-Oss (hueso bovino, hidroxiapatita natural) o el Cerasorb (fosfato tricálcico) con el Plasma Rico en Plaquetas dando muy buenos resultados en las elevaciones sinusales. Las partículas de Bio-Oss y de Cerasorb utilizadas son de un tamaño de 1.000-2.000 micras. El Cerasorb es un producto cerámico de fosfato de calcio, reabsorbible. Es un biomaterial de injerto no óseo, del tipo fosfato tricálcico. El granulado está formado por microporos regulares y uniformes. Ambos materiales se comportan como osteoconductores, estableciendo una red o maya que guía el crecimiento de los osteoblastos a través de sus partículas. Pero estos materiales no son osteoinductores, ya que sólo inducen la formación ósea cuando se colocan en contacto con hueso viable. En un material osteoinductor la formación de hueso nuevo es activada por sustancias inductoras como las proteínas morfogenéticas de hueso (BMP) y factores de crecimiento que promueven la diferenciación de las células osteoprogenitoras a osteoblastos22, 23. El único material que contiene las tres propiedades (osteoconducción, osteoinducción y osteogénesis) es el hueso autógeno. Una ventaja de las hidroxiapatitas frente al hueso autógeno, estudiado por Haas y cols. el 2003 en los test biomecánicos que realizó en implantes colocados en conejos24, es que se obtiene una mayor resistencia al traccionar los implantes colocados en injerto de hidroxiapatita en los primeros 5 meses; a partir de entonces la resistencia aumenta considerablemente en los implantes sobre hueso autógeno y los de hidroxiapatita se mantienen estable. Estos resultados indican que en caso de colocar los implantes en la misma cirugía que la elevación del seno maxilar y tomar medidas antes de los 5 meses, obtendremos una fijación mayor de los implantes colocados sobre injerto de hidroxiapatita. Comparando las hidroxiapatita natural o la hidroxiapatita sintética podemos decir que la hidroxiapatita sintética es menos flexible, más rígida, con lo que pueden producirse microfracturas y encapsulaciones fibrosas. Además, la hidroxiapatita natural tiene un sistema de poros interconectados que facilitan la angiogénesis y la migración de osteoblastos. En general las propiedades biológicas de estos biomateriales dependen de su naturaleza química y del grado de porosidad de su grano. Se considera que un biomaterial es poroso cuando los espacios de su microestructura permiten el crecimiento de hueso en su interior, con lo cual el biomaterial se acaba reabsorbiendo. Esto sucede con poros de 100 micras de diámetro. En cambio, si las partículas contienen microporos, es decir, si son más pequeñas y más densas, se reabsolverán menos.
Los estudios histológicos e histomorfométricos de Yildirim tras 9, 5 meses de la elevación de seno con injerto de hueso bovino revelaron cómo estas partículas de hueso eran infiltradas parcialmente por vasos sanguíneos y en algunas zonas penetradas por partículas de nuevo hueso formado. También se observó hueso inmaduro, y algunas zonas escasas con presencia de hueso lamelar más maduro. Se encontró una proporción de hueso nuevo formado de un 18, 9 por ciento, de hueso bovino un 29, 6 por ciento y de tejido blando un 51, 1 por ciento4. Este tejido blando estaba formado por tejido conectivo compuesto de fibroblastos, fibras de colágeno y vasos sanguíneos. Yildirim en otro estudio encontró a los 6, 8 meses tras la elevación una proporción de hueso nuevo formado de un 14, 7 por ciento, de hueso bovino un 29, 7 por ciento y de tejido blando un 55, 6 por ciento5. Sartori analizó la cantidad de osificación de hueso bovino tras elevaciones de seno maxilar, recogiendo y comparando los datos histomorfométricos tras 8 meses, 2 años y 10 años de la cirugía. Observó que a los 8 meses había un 29, 8 por ciento de tejido óseo y un 70, 2 por ciento de hueso bovino; a los 2 años un 69, 7 por ciento y un 30, 3 por ciento respectivamente y a los 10 años un 86, 7 por ciento y un 13, 3 por ciento. Con lo cual, la metabolización del hueso bovino por los osteoclastos puede ser confirmada por el aumento de hueso y la disminución de hueso bovino con el tiempo. Pero este proceso de formación de hueso lamelar es más rápido al inicio y va enlenteciendo con el tiempo. A partir del segundo año la velocidad de resorción cae hasta un 3, 55 por ciento al mes y a partir de los 8 años decae en un 0, 56 por ciento al mes25. También los estudios de Schlegel y Donath ponen de manifiesto la lenta reabsorción del hueso bovino ya que encontraron partículas al cabo de 7 años después de realizar el injerto26, también Skoglund encontró partículas después de 44 meses27.
Cuando no tenemos un material osteoinductor como el hueso autógeno ni queremos utilizar aloinjertos desmineralizados (si no está desmineralizado no se considera osteoinductor, tan sólo osteoconductor) el uso de PRP puede ayudar, puesto que la presencia de factores de crecimiento hacen a este material muy útil en la segunda fase de la cicatrización ósea: la fase de proliferación y formación de osteoide que dura aproximadamente 2 semanas. Durante este tiempo ayudan a la mitosis celular, neoangiogénesis y a la activación y migración de macrófagos. La tercera fase de la cicatrización consiste en la remodelación y formación de hueso lamelar mediante los osteoclastos que llegan al injerto a través de los nuevos vasos sanguíneos formados. Wiltfang y cols. realizaron un estudio prospectivo sobre 39 pacientes, donde llevaron a cabo 45 elevaciones del seno con injerto de fosfato tricálcico y PRP, para determinar si con la ayuda del PRP se puede incrementar la regeneración ósea y la reabsorción del fosfato tricálcico. Los resultados mostraron que la adición de PRP sólo produce un ligero aumento en la velocidad de regeneración ósea, pero una degradación más rápida del fosfato tricálcico no se observó28. Jakse y cols. coinciden también con Wilftang y señalaron que la capacidad regenerativa del PRP es de bajo potencial; en sus estudios no encontró diferencias estadísticamente significativas al añadir o no PRP al injerto29.
Georges Tawil y cols. evaluaron la diferencia entre colocar implantes simultáneamente al realizar la sinusectomía y colocar los implantes al cabo de 6-9 meses de la cirugía. También quiso evaluar la diferencia entre colocar o no colocar una membrana de colágeno en la ventana ósea labrada en el maxilar. Realizaron 30 sinusectomías, en 15 de ellas utilizaron una membrana de colágeno (Bio-Gide) y en otros 15 no utilizó ninguna membrana. Un total de 61 implantes fueron colocados, 41 de ellos de forma simultánea (23 sin membrana y 18 con membrana) y 20 tras un periodo de espera de entre 6 y 9 meses (9 sin membrana y 11 con membrana). Los implantes utilizados eran roscados y de superficie mecanizada (Bränemark System, Nobel Biocare). Como material de relleno óseo se utilizó Bio-Oss hidratado con solución salina.
De los 32 implantes colocados sin membrana fallaron 7 (78, 1 por ciento de supervivencia) y de los 29 implantes colocados con membrana fallaron tan sólo 2 (93, 1 por ciento de supervivencia).
De los 41 implantes colocados de forma simultánea fallaron 8 (7 sin membrana y 1 con membrana) y de los colocados tras 6-9 meses falló tan sólo 1 el cual sí llevaba membrana.
Los resultados indicaron que con la colocación de implantes de forma simultánea se obtuvieron peores resultados que con implantes colocados al cabo de 6-9 meses. Y sólo cuando se realizó la técnica de forma simultánea influyó mucho la colocación de una membrana. Otros autores no han encontrado diferencias con el uso de membranas30.
Al igual que Tawil, casi todos los autores hayan mejores resultados con la colocación de implantes en una segunda cirugía31. Por ejemplo, Peter Hising en su estudio colocó los implantes con superficie mecanizada esperando diferentes tiempos de cicatrización, desde 0 meses hasta 44 meses. Colocó 104 implantes, de los cuales se perdieron 18 (82, 7 por ciento de éxito). Y todos los implantes que se perdieron fueron colocados antes de 12 meses, con lo cual comenta que esperar un tiempo de 12 meses de cicatrización del injerto puede aumentar el éxito considerablemente. Como material de injerto utilizó hueso bovino mezclado con hueso autólogo. En sus estudios, la ausencia de hueso autólogo en la mezcla con hueso bovino, no pareció afectar negativamente el resultado final, con lo cual el hueso autólogo puede ser excluido32. Tadjoedin y cols. también comentan que la adición de hueso autógeno puede no ser necesario puesto que los materiales actuales osteoconductores muestran gran capacidad regeneradora33. Y también Hürzeler comenta que la adición de hueso autógeno no parece mejorar el pronóstico34. En cambio, Yildirim, comenta que el hueso autólogo sí ayuda a la formación ósea puesto que proviene al injerto de capacidad osteoinductora mediante células osteoblásticas y proteínas morfogenéticas de hueso que promueven la diferenciación de células mesenquimales a células formadoras de hueso. Hay autores que no encuentran diferencias en la supervivencia de los implantes colocados de forma simultánea con los colocados en una segunda cirugía. Por ejemplo Fugazzotto coloca los implantes de forma simultánea si tiene más de 5 milímetros de hueso residual, realiza la osteotomía con contra-ángulo a alta velocidad y fresa de diamante y labra una ventana ósea rectangular o oval que luego reposiciona al interior del seno. El tiempo de cicatrización que utiliza es entre 5 y 6 meses para tomar medidas. Y en el caso de colocar los implantes en una segunda cirugía espera entre 7 y 10 meses para una correcta cicatrización. Colocó 81 implantes IMZ con un tratamiento de superficie de plasma spray y obtuvo un porcentaje de éxito de un 97, 5 por ciento. Y cuando colocó los implantes en una segunda cirugía obtuvo un porcentaje de éxito de un 97, 3 por ciento. Con lo cual no existieron en su estudio diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó la tasa de éxito entre colocar los implantes de forma simultánea o esperar a una segunda cirugía35. Además, todos los implantes que fracasaron fueron durante el tiempo de cicatrización o durante los primeros 6 meses de carga tras la toma de medidas. Hürzeler, en sus estudios tampoco encontró diferencias significativas, aunque sí en cuanto a los resultados histológicos de contacto hueso-implante36, 37. También es frecuente encontrar una mayor tasa de fracaso con implantes colocados de forma simultánea en hueso tipo III y IV con un hueso residual de menos de 5 milímetros38. Según Tawil, durante el periodo de cicatrización de entre 6 y 9 meses, la superficie de contacto hueso-implante no es suficiente para que los implantes sean cargados protésicamente, incluso aunque los implantes tuvieran el día de su colocación buena estabilidad primaria.
Al realizar la ventana vestibular mediante discos conservamos más tejido óseo que no mediante un contra-ángulo a alta velocidad y fresa de diamante, que es lo que se hace generalmente. Ello es importante puesto que la zona vestibular es la última en repararse, ya que la regeneración ósea empieza en las paredes del seno y va progresando hacia el centro, siendo la pared lateral, la pared de la osteotomía, la última zona en mineralizar. En el estudio de Tawil, la regeneración de esta pared lateral fue evaluada de forma periódica mediante un test periodontal que medía la consistencia de esta cortical según el grado de penetración. En los casos donde no se podía penetrar por estar la cortical totalmente reconstruida no se perdió ningún implante, independientemente de haber usado membrana o no. En los casos donde la cortical no era consistente y se podía penetrar en más de 3 sitios distintos, hubo una supervivencia de los implantes de tan sólo un 14, 3 por ciento en los casos donde no se colocó membrana y en cambio una supervivencia de un 87, 5 por ciento en los casos donde se colocó membrana. Con lo cual se establece una relación directa con el grado de regeneración de la cortical lateral y el índice de supervivencia de los implantes. Tawil concluye haciendo referencia a que este grado de regeneración de la cortical externa podría ser usado para determinar el tiempo necesario de cicatrización para colocar o cargar los implantes.
Karin Wannfors y cols.39 también compararon los implantes colocados en la misma sesión quirúrgica con implantes colocados a los 6 meses de la elevación del seno maxilar. En los 76 implantes colocados de forma simultánea utilizó hueso de cresta iliaca en bloque obteniendo un porcentaje de éxito de un 85, 5 por ciento (79, 5 por ciento al cabo de un año), y en los 74 implantes colocados en una segunda cirugía utilizó hueso de cresta iliaca pero particulado, obteniendo un porcentaje de éxito de un 90, 5 por ciento (89, 2 por ciento al cabo de un año). Colocaron implantes Nobel Biocare que fueron cargados a los 6 meses. Del total de implantes que fracasaron, un 73, 3 por ciento se perdieron durante el periodo de cicatrización, y un 26,6 por ciento se perdieron al cabo de un año. Según Wannfors, la reabsorción peri-implantaria de la cresta ósea tanto de los implantes colocados en el injerto óseo como en los que no, durante el primer año de carga, es la misma tanto en los implantes colocados de forma simultánea que en los colocados en una segunda cirugía. Wannfors concluyó diciendo que al colocar los implantes en una segunda cirugía se reduce el riesgo a la mitad.
Valentini, en su estudio40, quiso determinar la predictibilidad de los implantes colocados en el seno maxilar con injerto a base de mezcla entre hueso bovino y DFDBA (aloinjerto desmineralizado). Colocó un total de 60 implantes. En el grupo 1 realizó la elevación del seno maxilar, al cabo de 6 meses colocó 32 implantes, y en 6 meses más realizó la carga de los implantes. En el grupo 2 colocó 28 implantes de forma simultánea cargando los implantes a los 9 meses. Colocó los implantes de forma simultánea cuando tenía más de 5 mm de hueso residual. La tasa de éxito fue para el grupo 1 de un 96, 8 por ciento (fracasó 1 implante) y para el grupo 2 fue de un 89, 3 por ciento (fracasaron 3 implantes). De los 60 implantes, 50 tenían tratamiento de superficie mediante plasma spray, 2 eran de hidroxiapatita y 8 eran implantes mecanizados. Del total de 4 implantes fracasados, los 4 eran mecanizados. Los fracasos fueron debidos a una falta de osteointegración de los implantes con superficie mecanizada en este hueso tipo IV. En hueso de mala calidad se obtienen mejores resultados con implantes con tratamiento de superficie como indican Jaffin y cols., 1991, Fugazzotto y cols. 1993, y Stricker y cols. 2003. Valentini sugiere mayores tiempos de cicatrización para implantes con superficie mecanizada.
En cuanto al material de injerto, la evaluación histológica mostró que a los 6 meses había hueso nuevo inmaduro alrededor del hueso bovino y en contacto con él, en cambio no sucedía lo mismo con las zonas de DFDBA. A los 12 meses el hueso nuevo estaba totalmente remodelado en hueso lamelar, en cambio todavía se observaban partículas de DFDBA parcialmente mineralizadas. Las partículas de hueso bovino estaban totalmente integradas en hueso nuevo. A pesar de ser el DFDBA un material con propiedades osteoinductoras, debido a la presencia de proteínas morfogenéticas de hueso, como comentan algunos autores (Stanley y cols., 1993; Shigeyama y cols., 1995, y Schwartz y cols., 1996)41-43, existen estudios histológicos de Becker y Valentini donde no se observa una clara evidencia de resorción osteoclástica ni nueva formación de hueso lamelar en su superficie44, 45. En otros estudios de Valentini nos muestra una tasa de éxito en la colocación de implantes de forma simultáneamente de un 96, 8 por ciento cuando utiliza injerto de hueso bovino y de un 90 por ciento cuando utiliza mezcla de hueso bovino y DFDBA. De los 183 implantes colocados, obtuvo 10 fracasos: 94, 5 por ciento de éxito a los 6,5 años, y de los 10 fracasos, sólo 3 fueron después de ser cargados46.
Caroline McCarthy colocó 79 implantes Branemark (MK II). Utilizó como relleno hueso procedente de la cresta iliaca o del mentón. Fracasaron 16 implantes de los cuales 12 fueron colocados en la misma sesión quirúrgica. Tasa de éxito de un 80, 25 por ciento.
Murat Yidirim colocó 38 implantes Branemark MKII tras un periodo promedio de espera para la cicatrización del injerto a base de Bio-Oss de 6, 8 meses. Colocó una membrana de colágeno reabsorvible Bio-Gide en la ventana lateral maxilar. Fracasaron 4 implantes, obteniendo una tasa de éxito de un 89, 5 por ciento.
Uno de los factores que influyen en la osteointegración es la calidad superficial del implante, la cual depende de propiedades químicas, físicas y topográficas. La composición química, grosor y estructura de la capa de óxido superficial contribuyen al grado de biocompatibilidad del implante. Las propiedades físicas como la energía superficial también influirán a corto y largo plazo sobre los implantes. La energía superficial se puede definir como la energía libre de las moléculas de la superficie. Un implante con una energía de superficie elevada tendrá gran afinidad para la absorción e influirá sobre las proteínas para formar un recubrimiento primario ventajoso y así mejorar la integración del implante47. La energía de superficie de un material determina su ángulo de tensión superficial y por tanto su humectabilidad48. Si la energía de superficie es elevada las células se extenderán y desarrollarán rápidamente. Además, la tensión superficial facilita que la sangre recubra el material induciendo una cicatrización rápida y la osteointegración49. Los materiales de alta energía superficial se recubren rápidamente con la sangre del paciente, permitiendo la incorporación del Ca y P, al óxido de la superficie. Cuando se coloca un implante, es de suma importancia que la sangre del paciente recubra primero su superficie. Todas las operaciones de fresado o de roscado deben desarrollarse bajo irrigación abundante de suero fisiológico, pero el roscado final del implante debe realizarse sin aspersión y evitando todo contacto con la mucosa o la saliva del paciente. Esto permite la adhesión de las proteínas plasmáticas y por tanto la colonización celular de la superficie del implante50.
En cuanto a las propiedades topográfícas, nos referimos al grado de rugosidad de la superficie de los implantes y la orientación de estas irregularidades. Aumentando la rugosidad mejoramos la adhesión, proliferación y diferenciación de los osteoblastos.
Al hablar de complicaciones, las que surgen durante el tiempo de cicatrización como sinusitis, dehiscencias, infecciones, pueden incrementar el riesgo de pérdida de los implantes y del injerto. Además, si el ostium es bloqueado o el seno se llena parcialmente por un hematoma postquirúrgico, el desarrollo de sinusitis postoperatoria también puede comprometer el injerto y/o implantes51, 52. Entendemos por sinusitis la triada de síntomas que cursan con: congestión nasal, secreción patológica u obstrucción y dolor de cabeza.
Una de las causas más frecuentes de perforar la membrana de Schneider es ante la presencia de septos. La incidencia de septos varía entre un 16 por ciento y un 58 por ciento según la literatura53, 54. Hay que tener en cuenta a la hora de desplazar la ventana ósea al interior del seno que esta no quede bloqueada por el septo. Si el septo es completo haremos dos ventanas, si es incompleto pero aún así puede ser un obstáculo, diseñaremos la ventana en forma de W procurando que el septo quede justo a mitad de esta. Los septos tienden a desaparecer lentamente ante la pérdida de dientes posteriores 55.
Sin embargo, una pequeña perforación durante la cirugía no indica necesariamente la aparición posterior de sinusitis o pérdida de los implantes.
La agresión de la mucosa y la inflamación postoperatoria, normal después de tal cirugía, puede influenciar en el sistema de limpieza mucociliar que tendrá importancia sobre todo en aquellos pacientes con factores predisponentes o historia previa de patología sinusal. Son sobre todo estos pacientes los que tienen una incidencia más elevada a padecer sinusitis postoperatoria.
Los estudios prospectivos de Timmenga sobre los efectos de la elevación del suelo del seno en la función del seno maxilar mostraron no ser de significancia clínica56.
Algunos autores recomiendan el uso de descongestionantes nasales como la oximetazolina al 0, 5 por ciento (simpaticomimético tópico con efecto vasoconstrictor de 5-8 horas) o la fenilefrina (simpaticomimético tópico con efecto vasoconstrictor de 1 hora). Deben aplicarse tres veces al día durante tres días, pero se recomienda no utilizarlos más de tres o cuatro días ya que provocaríamos un efecto rebote con el desarrollo posterior de rinitis. Lo que no es recomendable es el uso de antihistamínicos ya que incrementan la viscosidad de las secreciones mucosas dificultando el drenaje57.
Puede ser positivo añadir ATB al injerto. No se ha podido demostrar que la penicilina o las cefalosporinas destruyan la proteína inductora ósea, incluso a grandes concentraciones. La cantidad de ATB depende del tamaño del injerto pero nunca se debe sobrepasar la mitad de la dosis oral.
Los implantes colocados en un injerto óseo todavía no remodelado ni vascularizado son más susceptibles de infectarse que en una segunda cirugía donde el injerto ya está remodelado.
Conclusión
La elevación del seno maxilar, actualmente, es un tratamiento muy utilizado, y muy eficaz, en aquellos casos de atrofia severa del maxilar póstero-superior.
Casi todos los autores coinciden al señalar que la colocación de los implantes en una segunda cirugía es una técnica más predecible que la colocación de implantes de forma simultánea.
Respecto al tiempo de espera para la maduración del injerto óseo, antes de colocar los implantes, señalan que un tiempo menor a 8 meses no es aconsejable.
En cuanto a realizar la carga de los implantes, la mayoría coinciden en esperar un tiempo de cicatrización de 9 meses para la técnica simultánea y de 6 meses para la técnica en dos fases.
Los materiales de injerto como el Bio-Oss o el Cerasorb son reabsorbibles pero con una velocidad elevada al inicio y muy lenta a partir de los 2 años, encontrándose partículas del injerto incluso a los 10 años de la cirugía.
La elevación del suelo del seno no incrementa la incidencia de sinusitis postoperatoria ni altera la función normal del seno maxilar, a no ser que durante el tiempo de cicatrización haya alguna complicación como infección o bloqueo del ostium.
Muchas son las variables que pueden influir en el fracaso de esta técnica quirúrgica: la edad, enfermedades sistémicas o medicación, la vascularización de la zona, el tabaquismo, el volumen del área a injertar, la técnica quirúrgica, el tratamiento de superficie del implante, el tipo de injerto óseo, la altura ósea remanente, la calidad ósea, parafunciones, el tiempo de cicatrización. Con lo cual para obtener buenos resultados es necesario establecer un buen protocolo de trabajo, utilizar una técnica quirúrgica cuidadosa, materiales de regeneración adecuados e implantes con un buen tratamiento de superficie e intentar controlar todas las variables que pueden hacer fracasar el tratamiento. G.
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