Dra. María Luisa Hernández. Licenciado en Odontología. Práctica Privada.

Dr. José Luis Calvo Guirado. Profesor Asociado de Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Co-director del Título de Especialista Universitario de Odontología Integrada e Implantes. Facultad de Medicina / Dr. David Salmerón. Licenciado en Odontología. Práctica Privada / Dra. María José Carrón del Valle. Licenciado en Odontología. Práctica Privada / Dra. M.ª Rosario Sáez Yuguero. Profesora Asociada Responsable de Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Co-directora del Título de Especialista Universitario de Odontología Integrada e Implantes. Facultad de Medicina. Murcia

Resumen
Resulta complicado rehabilitar los pacientes provisionalmente mediante prótesis removibles, evitando al mismo tiempo presiones negativas sobre la zona de los implantes definitivos y sobre los tejidos que están en fase de regeneración.

Asimismo, estas prótesis removibles resultan psicológicamente inaceptables, pudiendo repercutir en sus relaciones interpersonales. El objetivo de este artículo es presentar una nueva posibilidad terapéutica en la que se usan implantes transicionales Dentatus® con capuchones transicionales de titanio para estabilizar la prótesis provisional protegiendo los implantes definitivos, evitando las fuerzas oclusales que pueden condicionar su pronóstico y plan de tratamiento.

El uso de implantes transicionales en pacientes desdentados totales es un tratamiento ideal y predecible, devolviendo la función, estabilidad y estética de la prótesis completa.

Palabras clave
Osteointegración, implante transicional, prótesis provisional.

Abstract
It turns out complicated to rehabilitate patients by means of complete prostheses provisionally, at the same time avoiding negative pressures on the zone of your definitive recently implants and on the weaves that are in phase of regeneration. Also, these mobile protheses are psychologically unacceptable, being able to repel in their interpersonal relationships. The objective of this article is to present a new therapeutic possibility in which we are used transitional Dentatus® implants to stabilize the provisional denture protecting our definitive implants avoiding early loadings that can condition their prognosis and plan of treatment. The use of transitionals implants in edentulous patients is an ideal predictable treatment and giving back the function, aesthetic and stability of the complete denture.

Key words
Transitional implants, edentulous patients, complete prostheses.

Introducción
En el progreso de la implantología a la hora de rehabiltar a pacientes desdentados totales y parciales mediante implantes el mismo día de la cirugía, dependía principalmente de diversos factores como la densidad ósea, oclusión, estado médico general de paciente y fundamentalmente de la cantidad y calidad ósea.

Actualmente se han realizado numerosos adelantos relacionados con los deseos del paciente de llevar sus dientes durante el periodo postoperatorio. Jack Wimmer (Park Dental Studies, Nueva York, USA) introdujo los implantes transicionales en la forma de Lew Screw en 1970 (1). Victor Sendax más tarde desarrolló el Sendax Mini-dental Implant® ( Imtec Corp. Ardmore, OK) , Paul Petungaro posteriormente en el Dentatus System® ( Dentatus Ab, Hagerten, Sweden) y posteriormente Nobel Biocare desarrolló el IPI > (Immediate Proviosnal Implant, el cual simplificaba el proceso de temporización de la prótesis y su mantenimiento (2-9).

La mayoría de estudios clínicos indican que para que ocurra la osteointegración de un modo predecible, los implantes no deben recibir ningún tipo de carga en un periodo de 3 a 6 meses. Según Adell y Bränemark, este periodo de tiempo en que los implantes se integran libres de cargas es uno de los prerrequisitos para conseguir la osteointegración. Si el paciente es completamente edéntulo se recomienda que no use su prótesis durante al menos dos semanas tras la colocación de implantes. El uso de los implantes transicionales minimizan las cargas de las prótesis removibles sobre los implantes rebasando las prótesis con materiales elásticos hasta los 4, 6 u 8 meses en que se confecciona la prótesis implanto-soportada.

Estudios realizados por Brunski, constatan que los micromovimientos sobre los implantes definitivos pueden resultar perjudiciales en la interfase hueso-implante, especialmente cuando ocurren pronto tras la inserción del implante. Los micromovimientos mayores de 100 micrómetros causan el crecimiento de tejido fibroso en la interfase hueso-implante (13, 14).

Para evitar la transmisión de cargas sobre el implante recién colocado, se recomienda la utilización de restauraciones provisionales dentosoportadas (fijas o removibles). Cuando no es posible realizar este tipo de prótesis, se puede pedir al paciente que no lleve ningún tipo de prótesis durante varias semanas o que lleve unas prótesis removibles aliviadas que a menudo son incómodas y causan inseguridad al paciente en su vida social. El rebase de estas prótesis con un material blando pueden en parte solucionar este problema, pero puede causar al mismo tiempo micromovimientos en los implantes sumergidos. Para la mayoría de pacientes edéntulos que han usado prótesis la necesidad de estar algunos meses con una prótesis provisional removible no tiene mayor importancia clínica. En este tipo de pacientes se pueden diseñar restauraciones fijas provisionales sobre los implantes transicionales, que en algunos casos tendrán un pronóstico reservado y se eliminarán al hacer la prótesis implanto-mucosoportada. Podemos asimismo usar implantes transicionales, que son implantes de titanio roscado de diámetro reducido que sirven de pilares para la prótesis provisional de forma inmediata. Se insertan adyacentes o entre los implantes definitivos, dejando un mínimo de 2-3 mm a los implantes sumergidos para no interferir en su colocación ni en su osteointegración. Al cargar los implantes definitivos, estos implantes transicionales, en general, se extraen fácilmente sin pérdida ósea alguna y con mínimas incomodidades al paciente, aunque en ocasiones, dependiendo de múltiples factores, se puede encontrar dificultad para extraerlos, siendo necesario cortar la cabeza del implante transicional a nivel óseo y dejar la parte endoósea del implante transicional sumergida. Los implantes transicionales pueden insertarse tanto en maxilar como en mandíbula y tanto en pacientes total o parcialmente desdentados.

El objetivo de este artículo es describir el uso de los implantes transicionales como tratamiento temporal funcional y estético en la rehabilitación oral en los pacientes desdentados totales (15-18).

Se recomienda insertar en una arcada edéntula 4 o 6 implantes transicionales en mandíbula y maxilar, respectivamente, para estabilizar una prótesis completa provisional, aunque se recomienda tantos como sea posible para distribuir mejor las fuerzas masticatorias sobre ellos.

Caso clínico
Hombre de 72 años que acudió a la consulta por imposibilidad de comer a causa de movilidad aumentada de su prótesis completa debido a una reabsorción ósea (Figuras 1-3). Provisionalmente se rehabilitó al paciente con una prótesis completa que resultaba incómoda y molesta con numerosos rebases de materiales blandos. Se colocaron cuatro implantes Osseotite 3i (Implants Innovations, PalmBeach, USA) de 4 mm de diámetro por 13 mm de longitud, roscados de hexágono externo en la zona intermentoniana. En el mismo acto quirúrgico se insertaron también 4 (cuatro) implantes transicionales MTI (Dentatus®) para estabilizar una prótesis provisional removible que se extiende hasta el primer premolar (Figuras 4 y 5).

El MTI (Modular Transitional Implant, MTI-MP System de Dentatus, Sweden) se compone de implantes transicionales de titanio comercialmente puro de 1,8 mm de diámetro de 21, 17 o 14 mm de longitud (14, 10 y 7 mm de longitud endoóseos, respectivamente); de forma cónica, autorroscante, con una zona transgingival lisa (3 mm de longitud) y un pilar cuadrado acabado en un cono ranurado (4 mm de longitud). Para su inserción se realiza una osteotomía a unas 1000 r.p.m. con una fresa espiral de contraángulo de 1,4 mm de diámetro. El implante se coloca con contraángulo a 25-30 r.p.m. y se sitúa en su posición definitiva con una llave manual cuadrada (Figura 6). Posteriormente se sutura el colgajo dejando las cabezas de los implantes transicionales expuestas para ubicar la prótesis removible de la paciente. En el control radiográfico postquirúrgico se observa la colocación de los implantes trancisionales MTI Dentatus® y los implantes Osseotite 3i (Figura 7).

Los implantes provisionales se mantuvieron en boca durante 4 meses mientras los implantes definitivos completaban su proceso de osteointegración.

Se encontró dificultad al extraer los dos MTI restantes, pues éstos se habían integrados al tejido óseo y se colocaron los pilares de cicatrización. A los 20 días se procede a tomar las impresiones y montaje en articulador y elaboración de la prótesis definitiva del paciente. La rehabilitación oral de la mandíbula se realizó con O-ring (3i, Implants Innovations, USA), con su posterior control radiográfico (Figura 8 y 9). Finalmente se coloca la prótesis removible completa sobre el sistema de retención (Figura 10).

Discusión
El uso de los implantes transicionales soportando prótesis fija o removible ha sido ampliamente documentado por Petungaro y colaboradores. Aunque el beneficio exacto en la supervivencia exacta de los implantes transicionales es el manifestado por los pacientes del aumento de confort, estabilidad y estética de su prótesis completa y la posibilidad de su adecuada alimentación.

Sin embargo, actualmente se describen procedimientos quirúrgicos que intentan reducir el tiempo de integración del implante y además de colocar la prótesis en el mismo acto quirúrgico, es la carga inmediata. Piatelli describe la carga inmediata sobre implante en animales de experimentación la existencia de osteointegración de los implantes cargados inmediatamente con un porcentaje de contacto hueso-implante significativamente mayor que los no cargados. Schnitman por su parte determina que los implantes se pueden cargar de forma inmediata a corto plazo, pero a los 10 años determina un éxito significativamente menor de los implantes cargados inmediatamente (8,7 por ciento) que los sumergidos 3 meses (100 por ciento). Tarnow, en cambio, no encuentra diferencias significativas en el éxito de los implantes cargados de forma inmediata y los sumergidos de 4 a 6 meses.

En los estudios realizados por Sendax, durante 20 años, ha demostrado que los implantes transicionales hacen posible al paciente usar una prótesis provisional fija durante el periodo de osteointegración de los implantes definitivos. Zubery muestra a partir de un estudio realizado en perros la osteointegración del 58.3 por ciento de los MTI cargados inmediatamente y del 50 por ciento de los no cargados (no diferencia significativa), con una diferencia de porcentaje de contacto implante-hueso no significativa estadísticamente.

El inconveniente mayor de los implantes transicionales se debe a que su estructura es tan fina en el cuerpo que tiende a rodearse por una banda de tejido conectivo, que dependiendo de la movilidad del MTI, puede llegar a ser de hasta 2 mm en su posición más coronal, pudiendo comprometer la osteointegración de los implantes definitivos adyacentes. Froum refleja en un estudio clínico que un 92.3 por ciento de implantes transicionales funcionales (soportaron la prótesis provisional) y un 83.3 por ciento osteointegrados al retirarlos tras el periodo de osteointegración de los definitivos. Tarnow realizó un análisis histológico en un implante transicional (MTI, Dentatus) extraído a los 8 meses encontrando que en la mitad apical del implante había más del 50 por ciento de la superficie del implante osteointegrada, que en la interfase había un crecimiento consistente de hueso trabecular denso y que en la parte coronal había un excelente crecimiento de hueso con respuestas inflamatorias virtualmente indetectables (26).

En nuestro trabajo el uso de los implantes transicionales resultan de vital importancia a la hora de rehabilitar a pacientes desdentados en el momento de la cirugía. Los resultados clínicos concuerdan con los obtenidos por Tarnow, Piatelli y Petungaro, con una tasa de éxito clínico de un 97 por ciento de supervivencia antes de colocar la prótesis definitiva.

Conclusiones
Los resultados clínicos e histológicos confirman la posibilidad de usar los implantes transicionales estabilizan la prótesis completa protegiendo las zonas de implantes sumergidos que requieren ausencia de cargas durante el proceso de oseointegración. Este tratamiento de rehabilitación oral en pacientes desdentados totales devuelven la estabilidad, confort y estética en pacientes que tienen imposibilidad de usar prótesis completas durante la integración ósea de los implantes definitivos, evitando así las cargas negativas sobre los mismos.

Correspondencia
Prof. Dr. José Luis Calvo Guirado
Clínica Odontológica Universitaria
Hospital Morales Meseguer. 2.ª planta.

Avenida Marqués de los Vélez s/n
30008 Murcia
josecalvog@ono.comv

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