Dr. Pedro Ariño Rubiato. Medico estomatólogo práctica privada. Madrid

Introducción
Durante décadas los composites eran los “reyes” del sector anterior, eran productos de microrrelleno y el pulido y la estética eran las propiedades más valoradas.

Sumario
• Clasificación en función del tamaño de la cavidad.
• Clasificación de los materiales utilizados en restauraciones estéticas del sector posterior:
— Adhesivos dentinarios.
— Composites fluidos.
— Composites convencionales.
— Nuevos composites para el sector posterior:
— Condensables.
— Ormoceras.
— Poliglass.
Inteligentes.
Microrrelleno del sector posterior.
— Esculpibles.
— Compómeros de segunda generación.
— Composites de baja contracción.
• Técnicas directas del sector posterior:
— Técnica mínimamente invasiva.
— Técnica convencional
— Protocolo de uso de composites directos.
• Indicaciones de uso para cada tamaño de cavidad
3 Conclusiones y perspectivas de futuro.

4 Bibliografía recomendada (libros que tratan total o parcialmente las técnicas del sector posterior, revistas y monografías que aportan nuevos criterios en algún aspecto concreto).

La llegada de los composites al sector posterior fue por la puerta de atrás, en cavidades diseñadas para la amalgama y con materiales diseñados para el sector anterior o macrorrellenos muy difíciles de manejar y de pulir. Ambas premisas fueron causa de grandes fracasos; esta fue la razón de la popularización de las restauraciones indirectas de porcelana y de composite durante los años ochenta y parte de los noventa.

Hay que esperar a finales de la década de los noventa para que las casas comerciales sacaran materiales estrictos para el sector posterior, como son los composites de alta viscosidad y los condensables; ambos nos permiten crear puntos de contacto predecibles y ser manipulados de forma parecida a la amalgama de plata. Sin embargo en el caso de los condensables su difícil manipulación y su pobre pulido hace que algunos autores no los valoren tan favorablemente tras cinco años de utilización.

Markley juzgaba como tiempo óptimo de una amalgama de plata en 30 años, cosa que después de tantos avances tecnológicos no podemos decir lo mismo de nuestras restauraciones de resina directa en posteriores.

El gran avance de la odontología en el sector posterior no es ningún material en concreto, sino la utilización de materiales con diferente comportamiento reológico asemejándonos más a la realidad del diente, y esto lo conseguimos colocando después del adhesivo dentinario una capa de composite fluido como base cavitaria, y luego un composite condensable o de alta viscosidad para crear un buen punto de contacto, y terminar con un microhíbrido para poder esculpir la morfología oclusal y dar un buen pulido final. Aunque en el sector posterior seguimos aconsejando el glaseado final tras ajustar la oclusión, el cual podemos repetir con el tiempo las veces que sea necesario.

Lo más novedoso es la aparición en el mercado del producto de la casa comercial Dentsply, el QUIXFIL, que nos permite gracias a su traslucidez y a su fácil manejo realizar restauraciones rápidas de estética aceptable y de rápida terminación, dando contestación a un número grande de profesionales que quieren rapidez y fácil manipulación.

Clasificación en función del tamaño de la cavidad (Modificado de J. Uribe)

Lesiones en el sector posterior
• Amelo plastia: técnicas que tratan las lesiones exclusivas del esmalte.
• Lesión incipiente, sobre la que realizaríamos la restauración “preventiva”, tras realizar la preparación más conservadora posible, bien con fresas o con micro abrasión con aire.
• Lesiones de cuello y clases V, como son:
— Las abrasiones.
— Las erosiones.
— Las abfracciones.
— Las caries de cuello.
• Clases VI (lesiones en las cúspides).
• Clase I de extensión mínima:
— Solo oclusales.
— En fosetas vestibulares.
— Oclusal y foseta.
• Clase II de extensión mínima:
—Solo proximal, si falta la pieza contigua.
— Tunelización horizontal.
— Tunelización oblicua.
— Tunelización vertical.
• Lesiones intermedias tanto clases I y II.
• Grandes restauraciones tanto clases I II.

Clasificación de los materiales utilizados en restauraciones estéticas del sector posterior

Adhesivos dentinarios. Situación actual de la adhesión a la dentina
Hoy el desarrollo de los adhesivos pasa por el uso de los denominados autograbantes, bien dos pasos o incluso en un único paso. Hoy el mayor problema supone la longevidad de la unión dentina resina, que parece ser limitada en el tiempo.
• Sensibilidad a la técnica asociada con los adhesivos de grabado total.

La denominada adhesión húmeda presenta el problema de la desecación que nos trae problemas de sensibilidad post-operatoria. Para evitarlo tenemos tres posibilidades: el uso de productos con HEMA, el uso de cementos de ionómero en la denominada técnica “sándwich”, y el uso de técnicas autograbantes.
• Sensibilidad a la técnica asociada con los adhesivos auto grabadores.

Los adhesivos autograbantes de un pH no muy bajo no crean un buen patrón de grabado en el esmalte, haciéndose necesario la preparación de biseles.
• Adhesivos sin relleno frente a los de relleno.

Es preferible el uso de adhesivos con relleno pues los que no lo lleva la superficie del mismo queda inhibida por el oxígeno y puede ocurrir que durante la condensación del composite se desplace lateralmente. En el caso de usar adhesivos sin relleno es preferible emplear varias capas.
• Incompatibilidad de algunos adhesivos con pasos simplificados y composites de polimerización química.

Los composites autocurados usan aminas terciarias aromáticas como componente de catalizador. Esto se debe a que la reacción ácido base desactiva la amina. Para evitarlo hay que añadir un componente que contenga sulfinato de benceno sódico.
• Los adhesivos auto grabadores de un solo paso se comportan como membranas permeables.

Se produce un fenómeno de vacuolización osmótica lo cual provoca la existencia de canalículos dentro de la capa adhesiva, denominados “árboles de agua”, que al final crean depósitos acuosos entre la capa híbrida y la capa de resina.

La membrana adhesiva
Se forma así una membrana de adhesivo unido a la dentina tratada, y esta “membrana adhesiva “es frágil y endeble frente a las agresiones, como son las fuerzas de contracción de polimerización (cuantificadas en 17 mega pascales) que llegan a durar hasta 24 horas; como las fuerzas de compresión que se generan al manipular una amalgama adherida o un composite condensable, y como son también las fuerzas masticatorias.

Sería un sellado perfecto siempre en unas condiciones ideales, no siempre fácilmente alcanzables (contaminación por saliva y en parte por ser la dentina denudada por el ataque ácido una superficie porosa e hidrófila).

Como membrana que es, separa a la vez que imbrica las tres estructuras dentina-adhesivo-material restaurador. Tiene dos vertientes:
• vertiente DENTINARIA
• vertiente de la
RESTAURACIÓN.

Con un total de 100-150 micras de espesor.

VERTIENTE DENTINARIA (unión adhesivo-dentina)
• TABS de resina que se introducen dentro de los tubulillos dentinarios, con una penetración entre 50-100 micras (media de 80 micras), lo que supone una unión micro mecánica.
• CAPA HÍBRIDA: de unas 5 micras de espesor. Supone la unión adhesivo-dentina, al infiltrarse la resina por las fibras de colágeno peri e intratubular; supone un sellado perfecto.

VERTIENTE MATERIAL RESTAURADOR (unión adhesivo-restauración)
• ADHESIVO POLIMERIZADO con partículas de relleno, en caso de tenerlas, de unas 5 micras como mínimo aproximadamente, aunque ahora se valora positivamente mayor espesor para dar cierta elasticidad y compensar las cargas y las tensiones.
• CAPA INHIBIDA por el oxígeno y que nos facilita la unión química con el composite.

Como hemos comentado, esta membrana es frágil y para evitar los desgarros o despegamiento debemos de tener en cuenta.

En posteriores utilizar rutinariamente, siempre que tengamos profundidad suficiente, una base. Actualmente se utilizan los composites fluidos, en capas entre 1 y 2 mm. como máximo, foto polimerizándolo durante 20-40 segundos. Con ello fortalecemos la membrana adherida frente a la fuerza de compresión, sobre todo si se trata de un composite condensable o una amalgama adherida. Hoy día disponemos de fluidos híbridos, de microrrelleno, y de compómeros.

Composites fluidos
Los utilizamos como base cavitaria para amortiguar las fuerzas de contracción de polimerización y las fuerzas de la masticación; además de otras utilidades como material único que luego analizaremos.


RELACIÓN DE COMPOSITES FLUIDOS:
• AELITE-FLO (BISCO). Gran variedad de tonalidades y buena fluidez.
• COMPOGLASS-FLOW (IVOCLAR).
• CRYSTALESSENNCE (CONFI-DENTAL).
• DYRACT-FLOW (DENTSPLY). Compómero. Útil cuando precisamos las propiedades de un compómero.
• DURAFIL-FLOW (KULCER).
• ECUFLOW (DMG).
• FLO-RESTORE (DEN-MAT).
• FLOW-IT (JENERIC). Comparable en fluidez al Aelite-flo.
• FLOW-LINE (KULCER)
• HELIOMOLAR FLOW(IVOCLAR). Microrrelleno.
• PERMAFLOW (ULTRADENT). Demasiado fluido, se manipula peor.
• PRIMA-FLOW (DMG).
• RENAMEL FLOWABLE HYBRID (COSMEDENT). Grado mayor de viscosidad en jeringas de 3 gr.
• RENAMEL FLOWABLE MICROFIL (COSMEDENT). Igual que el anterior pero de microrrelleno.
• REVOLUTION (KERR).
• STAR-FLOW (DANVILLE).
• TETRIC FLOW (IVOCLAR).
• TRUE LOOK (DENPAC).
• ULTRASEAL XT plus (ULTRADENT).
• VERSAFLOW (CENTRIX).
• VIRTUOSO FLOW (DEN-MAT).
• WAVE (SOUTHERM).
• X-FLOW (DENTSPLY). En compules con grado óptimo de viscosidad y no se desmorona antes de foto-curar.

Composites convencionales
Aquí consideramos los composites híbridos, que son válidos tanto en el sector anterior y en el posterior. Los más aconsejados son los ultra finos de carga compacta; en el sector anterior los ideales son los ultra finos cargados medianamente, y si no hay estrés pueden serlo con micro finos La lista es muy numerosa:
• AELITEFIL (BISCO).
• ANA NORM (NORDISKA).
• AMELOGEN (ULTRADENT).
• CHARISMA (KULCER).
• CLEARFIL AP-X (CAVEX).
• ENAMEL plus HFO. Composite micro híbrido fotopolimerizable fluorescente para restauraciones estéticas en anteriores y posteriores. Colores totales 21: 12 dentinas y 9 esmaltes. Tamaño medio de partícula: 0,7µ y porcentaje relleno en peso es 75 por ciento.
• FILTEK Z-250 (3M). Características clave: baja contracción gracias a la tecnología de su nueva resina; no se pega ni se desmorona. Verdadero restaurador universal.
• GLACIER (SOUTHERN DENTAL).
• HERCULITE XRV (KERR). Composite híbrido fotopolimerizable para restauraciones estéticas en anteriores y posteriores. Colores totales 38: 16 tonos de esmalte, 16 de dentina, 3 cervicales, 2 incisales, 1 cúspide. Tamaño medio de partícula: 0,6µ y porcentaje relleno en peso es 80 por ciento.
• MARATON (DEN-MAT).
• NULITE-F (NULITE).
• PERTAC II HIYBRID (ESPE).
• PRODIGY (KERR).
•RENAMEL HYBRID (COSMEDENT).
• SPECTRUM TPH.

Composite híbrido fotopolimerizable radio-opaco para restauraciones estéticas en anteriores y posteriores. Colores totales 19: 13 tonos vita, y 6 especiales. Tamaño medio de partícula: boro-aluminio -silicato de 1µ y sílice coloidal de 0,04 µ en los intersticios.
• SCULPT-IT (JENERIC).
• SYNERGY DUO-SHADE (COLTENE.)
• TETRIC CERAM (IVOCLAR).

Composite híbrido fotopolimerizable para restauraciones estéticas en anteriores y posteriores (cápsulas y jeringas). Colores totales 19: 11 esmaltes, 3 dentinas, 4 blancos, 1 incisal. Tamaño medio de partícula: 0,7µ con tamaño máximo de 3µ.
• VITALESCENCE (ULTRADENT).
• Z-100 (3 M).

El primer restaurador universal conteniendo únicamente partículas de relleno sintético. Esto le da excelente resistencia al desgaste y simplifica la selección de color (efecto camaleón). Z100 tiene un bajo coeficiente de expansión térmica (17 ppm/ C). Indicaciones: restauraciones directas e indirectas en anteriores y posteriores.

Nuevos composites para el sector posterior

CONDENSABLES Y ALTA VISCOSIDAD
— CONDENSABLES:
Dentro de este grupo todos los fabricantes quieren encuadrar sus nuevos productos, pero personalmente creo que sólo podemos considerar dos, que serían:
• SUREFIL (DENTSPLY).

Material restaurador de alta densidad para el sector posterior, radiopaco y fotopolimerizable con tecnología IPT: Interlocking Particle Technology (partículas entrelazadas), cuando se condensa las partículas más grandes se entrelazan mecánicamente con las de menor tamaño lo cual le aporta sus especiales propiedades, obtención de puntos de contacto y excelente resistencia al desgaste. Permite la colocación en masa permitiendo establecer áreas de contacto ínter proximales, pero con manipulación más engorrosa que un convencional y su pulido es más deficiente. Se presenta en paquetes monodosis con varios colores de la guía Vita y en jeringas de 3 gr. Sus indicaciones son las obturaciones directas del sector posterior donde necesitemos crear un buen punto de contacto. Volumen de relleno del 66 por ciento con partículas entre 0,04 y 10 micras. Tiene liberación de flúor. Sus mayores problemas son debidos a su alta carga: pulido pobre y difícil manipulación, que pueden ser contrarrestados al utilizarle no como material único sino unido a otros: fluido como base y micro híbrido en superficie.

• ALERT (JENERIC). Es un composite único en su género pues el relleno que incorpora es basándose en fibras, lo cual le confiere sus especiales características de manipulación; es un auténtico material condensable. La presentación de «inicio» nos suministra todos los elementos necesarios y aun precio muy competitivo. Incorpora su sistema de adhesión propio (ácido y adhesivo BOND-1); su composite fluido para usarle como base (FLOW-IT); paquetes monodosis de 1-2 o 3 porciones en colores de la guía vita; porta matrices de punta de nylon e instrumentos de condensación y de manipulación; incluso incorpora su propia resina de baja viscosidad para el glaseado final (PROTECT-IT). Es, por tanto, un producto muy completo y recomendable cuando queramos obtener buenos puntos de contacto, sólo que más difícil de manipular que un composite convencional y sobre todo mucho peor pulido, pero indispensable cuando queremos un composite «condensable».


— ALTA VISCOSIDAD
Aquí se encuadrarían los nuevos composites del sector posterior denominados “condensables” por los fabricantes, pero que no los consideramos como tales, aunque mejoran sustancialmente las propiedades de manejo respecto a los composites híbridos universales: más fácil de dispensar y de manipular y menor tasa de desgaste.
• PYRAMIC (BISCO). Nos aporta respecto a los composites convencionales ser más hidrofóbico (menor absorción de agua) y menor viscosidad (mayor porcentaje de carga). El sistema se compone de jeringas dentina con alto porcentaje de relleno y jeringas esmalte con excelente pulido. El tamaño medio de la partícula es de 2,2 micras con porcentaje de carga en volumen del 80 por ciento.
• PRODIGY CONDENSABLE (KERR).
• FILTEK P-60 (3 M). Propiedades: reducida contracción; más hidrofóbica; matriz un poco más elástica. Características clave: baja contracción gracias a la tecnología de su nueva resina; no se pega ni se desmorona; empaquetable. Indicaciones: restauraciones posteriores directas o indirectas, reconstrucción de muñones y técnica sándwich.
• SYNERGY COMPACT (COLTENE).
• RENAMEL CONDENSABLE (COSMEDENT).
• TETRIC ALTA VISCOSIDAD (VIVADENT).
• COMPOSAN POSTERIOR LC. (PROMEDICA).
• VIRTUOSO CONDENSABLE (DEN-MAT).
• CLEARFIL PHOTO POSTERIOR (KURARAY).

Ormoceras
El término Ormocera hace referencia a un nuevo material de obturación a partir de cerámica modificada orgánicamente (ORganically MOdified CERAmic); mientras los materiales a partir de composite contienen una matriz orgánica y partículas de relleno inorgánicas, teniendo desde sus orígenes la misma matriz basado en Bis-GMA; aquí se parte del sílice más 4 moléculas de oxígeno (SILOXANO) y sustituimos el oxígeno por grupos orgánicos. Con lo cual conseguimos: mayor biocompatibilidad al no tener monómeros libres; menor contracción de polimerización en torno al 1,88 por ciento; superior resistencia a la abrasión; mayor liberalización de Ion flúor; más opacidad y mejor pulido y muy fácil de manipular.
• DEFINITE (DEGUSSA). Con su propio sistema adhesivo autograbante: Etch & Prime 3.0, y con su composite fluido a base de Ormocera. No obstante, en abril se ha comercializado la siguiente generación de adhesivo, Etch&Prime plus, que ofrece ventajas de manejo y propiedades adhesivas.
• ADMIRA (VOCO). Mismo producto que el anterior pero presentado en jeringas con su propio sistema adhesivo y su variante fluida: Admira – flow.

Inteligentes
Ya no se comercializan, pero hacemos referencia a ellos por su carácter innovador “in vitro”, aunque no se manifestó igualmente en clínica.
• ARISTON ph-control (VIVADENT). Material estético diseñado para el sector posterior, denominado “restaurador inteligente”, pues libera iones de hidroxil cuando el pH intraoral disminuye por debajo de 5, amortiguando a los ácidos cariógenos. También libera iones flúor y calcio. Actualmente sustituido por otro menos novedoso, el Ariston AT.

Técnica: tras el tallado de la cavidad, colocamos durante 20 segundos ARISTON LINER, extendemos con aire y foto polimerizamos 20 segundos. Colocamos capas de Ariston de 4 mm, foto polimerizando 40 segundos por capa. Por último, realizamos el acabado y pulido. No se realiza acondicionamiento del esmalte. El ARISTON LINER es ácido poli acrílico modificado con metacrilato; más hema, ácido maleico, catalizadores y estabilizadores en solución agua- etanol.

Su consistencia no varía mucho de otros composites convencionales; su color, único universal, queda especialmente claro; y el avance que supone ser un material inteligente, no puede confirmarse clínicamente, quedando su estudio al campo de la investigación de laboratorio, tanto “in vivo “como “in vitro”. Por su fracaso comercial la casa lo representa ya con grabado total.
• ARISTON AT (VIVADENT). Mismo material con grabado convencional y adhesivo de quinta generación, eliminando la filosofía anterior de prescindir del grabado del esmalte.



Poliglass
No son auténticos composites, son polímeros de vidrio. Tienen la matriz compuesta de monómeros multifuncionales vitroides, siendo semejante a los vidrios. Su mayor novedad reside en no basarse en la clásica matriz diseñada por Bowen.

Nueva familia de materiales de obturación que nos aportan: mayor biocompatibilidad al estar libre de Bis fenol A, por liberar flúor y mayor conversión de resina fraguada; mejor manipulación al no desmoronarse, más denso que los composites convencionales y no se pega a los instrumentos; mayor durabilidad al tener mayor resistencia a la abrasión, menor contracción de polimerización y ser radio paco.
• SOLITAIRE (KULCER). Es un poliglass para obturaciones directas, radio paco, fotopolimerizable y con liberación de fluoruro. Tiene un 65 por ciento de relleno en peso y 92 por ciento en volumen. Según la casa comercial sus características principales son: ser condensable, no fluir, no adherirse, biocompativilidad y resistencia. Se presenta en 6 colores.


Técnica: Grabado total con ácido ortofosfórico al 20 por ciento; lavado y secado; aplicamos el primer (SOLID BOND – P: que es 2 – HIDROXI – ETIL – METACRILATO más ácido maleico y acetona) durante 30 segundos; secar y aplicar la resina (SOLID BOND – S: bis – metacrilato de vidrio) que polimerizamos 40 segundos. Luego aplicamos el Solitaire en capas de 2 mm. polimerizando 40 segundos por capa. Quitamos excesos con fresas de diamante de grano fino y discos de pulido.

Nuestra experiencia. Buena presentación, con jeringa fácil de dosificar, amplia gama de colores, fácil de manejar pero demasiado fluido para ser condensable y formar buenos puntos de contacto. Buena estética y fácil de pulir.
• QUADRANT (CAVEX).

Es el mismo producto con otro nombre comercial.
• SOLITAIRE II (KULCER). Nueva evolución del producto.

Microrrelleno sector posterior
No son productos novedosos, pero sí lo es su potenciación en virtud a los estudios de la tasa de desgaste, en función a las partículas de relleno: colocándolos en la última capa de la restauración, esta sufre menos desgaste que con un material tipo híbrido.
• HELIOMOLAR (IVOCLAR). Un producto ya clásico pero de plena vigencia.

Esculpibles
En realidad no son exclusivos del sector posterior, pero los englobamos aquí por sus buenas propiedades de manejo, pulido y resistencia a la abrasión, comparables a un microrrelleno, siendo híbridos. Son ideales no solo para técnicas directas solos o combinados con los condensables, sino también en técnicas semidirectas al no desparramarse al construir la restauración sobre el modelo de silicona.

Dentro de ellos tenemos:
MICROHÍBRIDOS:
• ESTHET-X (DENTSPLY), es un material de composite, radio-opaco, fotopolimerizable por luz visible para restauraciones directas y semidirectas tanto en el sector anterior como posterior. Presenta una mayor dureza, resistencia y durabilidad gracias a su nueva matriz, además de un brillo elevado y duradero por su microrrelleno. Se presenta en monodosis pre-dosificadas, con nada menos que 19 tonos dentro de la gama de colores de núcleo (según la guía VITA), 7 colores opacos de dentina y 5 colores claros de esmalte. Actualmente también lo tenemos en jeringas.

Sus indicaciones son: restauraciones directas en anteriores y posteriores y restauraciones semidirectas en sector anterior (carillas), como posteriores (inlays).

Es, por tanto, un composite universal con un efecto camaleón, esculpible y de fácil acabado con alto brillo y baja tasa de desgaste.
•POINT-4 (KERR). Otro buen producto, fácil de manejar por ser un composite híbrido del tipo microhíbrido. Composite microhíbrido fotopolimerizable restauraciones estéticas en anteriores y posteriores. Colores totales 22: 16 tonos vita, 3 extralight y 3 translúcidos. Tamaño medio de partícula: 0,4( y porcentaje relleno en peso es 76 por ciento.

NANORELLENOS:
•FILTEK SUPREME (3M – ESPE). Aparecido en septiembre de 2002, con nanopartículas y nano-clusters. 3M ESPE Filtek Supreme Restaurador Universal: material altamente estético, con fraguado con luz, y sería un composite restaurador de nanorrelleno para uso en anteriores y posteriores. Todos los tonos son radio opacos (salvo los incisales).

Filtek Supreme está disponible en una amplia variedad de tonalidades y 4 opacidades: dentina, cuerpo (body), esmalte y translúcido (30 opciones en total). Indicaciones: restauraciones directas en anteriores y posteriores;
Reconstrucción de núcleos de muñones.

Ferulización; Restauraciones indirectas incluyendo inlays/onlays y carillas estéticas.

OTROS ESCULPIBLES:
• RENAMEL SCULPT (COSMEDENT). Forma parte de la familia de materiales restauradores más amplia que hoy disponemos: un composite de microrrelleno especial para el grupo anterior; un composite híbrido de tipo universal; un esculpible, tanto para anteriores como para posteriores; un condensable para posteriores, que encuadramos dentro de los de alta viscosidad; un conjunto de opaquers, dentro de los que destacan los de color rosa para enmascarar tonalidades oscuras sin dar el aspecto artificial de blanco, dando un tono más cálido; microrrelleno de color rosa, para acortar una corona clínica larga o un cuello desgastado. Sería el set de odontología cosmética más amplio del mercado, con unas excelentes características de manipulado y pulido; incluyendo su propio sistema de pulido de copas-discos y pastas de pulido.
• VIRTUOSO SCULPT (DEN MAT).
• MIRIS (COLTENE). Aparecido a finales de 2001, toma como base el SYNERGY, con relleno de vidrio de boro silicato, de la misma casa comercial y según los principios del autor Dietschi. MIRIS consiste en: dos masas básicas fluorescentes de composite para la selección de la dentina o el esmalte y masas de efectos de composite para crear o imitar una tonalidad individual y opalescencias. MIRIS es un material universal y, como tal, puede usarse para restauraciones en anteriores y posteriores. Por supuesto, la amplitud de elección de esmaltes fue específicamente creada para restauraciones altamente estéticas, en el marco de la sonrisa. Para la superficie de restauraciones posteriores, el odontólogo puede restringir su elección al “Neutro regular” o “Blanco esmalte”. La gama entera de masas de dentina será utilizada de acuerdo con la edad del diente.
• VENUS (KULZER). Con carga de microglass. Es un composite híbrido universal apto para todo tipo de restauraciones directas e indirectas.


Compómeros de segunda generación
• DYRACT-AP (DENTSPLY). Dyract se comercializó en 1993 combinando las ventajas de los composites y de los ionómeros de vidrio; luego se introdujo Dyrat-AP como material restaurador universal que resiste las fuerzas oclusales directas, con una contracción final del 0,5 por ciento, frente a la contracción del 1,8 por ciento de los composites condensables o del 2,5-3 por ciento de los híbridos; al tener un fraguado por polimerización de radicales de los monómeros bifuncionales. Mejora también el pulido respecto a la primera generación del Dyract. Utiliza el Sistema de adhesión Prime & Bond NT bien tras grabado con ácido ortofosfórico o bien sin grabado con el novedoso NRC-non rise conditioner que no necesita lavado con agua. Se presenta en compules y lo colocamos en capas de hasta 3 mm. de espesor, foto polimerizando en periodos de 40 sg. Con las lámparas convencionales o 20 sg. con las nuevas ultrarrápidas.
• DYRACT EXTRA (DENTSPLY). Este nuevo compómero aparece en mayo de 2003 y está basado en DYRACT y DYRACT AP. Ofrece procedimientos de aplicación más rápidos y sencillos, un excelente manejo y adaptación a la cavidad, relajación de estrés de polimerización por la expansión del material tras la foto-polimerización, fácil terminación y superficie pre-pulida y una mayor durabilidad de la restauración y resistencia al desgaste.

Nuevos composites de baja contracción
• INTEN-S (VIVADENT). La novedad de este producto reside en su baja contracción de polimerización (inferior al 2 por ciento) y a una tensión de contracción reducida (inferior a 2 N/mm.); lo cual le permite ser utilizado con lámparas de alto rendimiento, como es la Astralis – 10. Tiene una matriz modificada en base a BisGMA y BisGMA-etoxilato (17,5 por ciento). La menor contracción supone mayor duración de las restauraciones. En España su lanzamiento fue en 2002 y abre paso a una nueva generación de composites creados para las nuevas lámparas ultrarrápidas.
• AELITE LS (BISCO): Novedad en enero de 2003, diseñado para el sector posterior en exclusiva.
• QUIXFIL (DENTSPLY). Nuevo producto de la casa DENTSPLY que se comercializa en el mes de mayo de 2003. La casa comercial lo presenta como alternativa económica para restauraciones del sector posterior, se dispensa en compules en un único color universal con efecto camaleónico, y con alto grado de translucidez para poder polimerizar en bloques de mayor espesor: hasta 4 mm. con menor tiempo de exposición: 20” para lámparas de potencia entre 500 y 8oo mW/cm.; y 10” para lámparas de potencia superior a los 800 mW. Esto es posible gracias a cambios químicos en la matriz y relleno del material y a la aplicación de tres nuevas tecnologías patentadas por Dentsply. El producto no es pegajoso lo cual nos permite su fácil manipulación, suficiente tiempo de trabajo con la luz ambiental y alta resistencia al estrés oclusal. La casa comercial nos lo ofrece con grabado total con el Prime-bond NT o bien con auto grabado con el novedoso Xeno III, y yo personalmente aconsejaría colocar como base un fluido para disminuir el estrés de contracción por foto polimerización y por la masticación.

Otra de las propiedades destacables es la baja contracción tras la foto polimerización, con tasa de 1,7 por ciento.


Técnicas directas del sector posterior
Técnica mínimamente invasiva
Técnica más complicada que la convencional
Mantiene esmalte remineralizado; refuerza el esmalte socavado; utiliza nuevos instrumentos y requiere magnificación de la imagen por trabajar en un campo mucho más reducido: con lupas binoculares o mejor con microscopio ópticos binoculares.

Utilizamos detectores de caries sistemáticamente; muy útil los disolventes de caries; fresas de tallo largo y fino especialmente diseñadas; cucharillas de diseño más fino de tallo y de parte activa.

Los adhesivos de auto grabado son especialmente aconsejados por ser más complejo el control de la humedad dentro de la cavidad. Y el uso de composites fluidos de tipo híbrido y de microrrelleno, terminando con composites híbridos.

La polimerización la realizamos con puntas más finas de lo habitual o con el uso de adaptadores.

TIPOS DE RESTAURACIÓN:
• Tunelizaciones abiertas y tunelizaciones cerradas, que pueden ser:
• horizontal
• oblicua
• vertical
• accesos directos proximales cuando falte la pieza contigua.

Técnica convencional
DISEÑO: hay grandes variaciones sobre el diseño de la cavidad respecto al de las amalgamas; no eliminamos el punto de contacto y todas las formas son redondeadas; incluso podemos dejar esmalte socavado.

MATRICES: pueden ser totales o parciales, de material metálico o plástico. Aunque como veremos luego mejor las parciales metálicas sin memoria, que nos permiten formar un buen punto de contacto.

TÉCNICA: utilizamos materiales de diferente comportamiento reológico: fluidos como base y condensables con micro híbrido; o combinación de fluido e híbrido, como veremos luego con más detalle.


Protocolo de uso de los composites directos
1. PREPARACIÓN CAVITARIA, hoy disponemos de varias alternativas para eliminar el tejido careado:
• Convencional, con alta o baja velocidad y fresas de diamante o carburo de tungsteno.
• Otras: Láser; Micro abrasión; Química con disolventes como es el CARISOLV.

2. Uso de DETECTORES DE CARIES en base a colorantes, como es el Caries-DETECTOR de Kuraray.

3. GRABADO TOTAL: ácido fosfórico al 30-40 por ciento durante el tiempo adecuado, que hoy se considera en el esmalte durante 15-30 segundos y en la dentina durante 10-15 segundos. El esmalte siempre necesita mayores tiempos de grabado que la dentina, por eso empezamos a aplicar el ácido en el esmalte y luego en la dentina, nunca empezando en el fondo de la cavidad.

Otra variante sería la utilización de adhesivos dentinarios de auto grabado, con lo cual grabamos y tratamos la dentina y el esmalte en un único paso.

4. Colocación del adhesivo dentinario, teniendo en cuenta si necesitamos dentina seca o húmeda según sea el solvente: agua o alcohol o acetona, o mezclas de ellos.
• El adhesivo dentinario es importante que tenga una capa de 100-150 micras. El grosor de la capa del adhesivo varía en función de que estemos con un material directo (en este caso se prefieren mayores espesores para dar cierto grado de elasticidad); así estamos en una técnica indirecta (aquí preferimos que su grosor sea mínimo) para no interferir en el asentamiento de la restauración.
• Logramos la creación de una auténtica membrana que denominamos «membrana adhesiva», que por un lado separa y por otro imbrica la estructura dental y por otro el material restaurador. Esta membrana es extremadamente delicada y tenemos que cuidarla como «oro en paño», evitando desgarrarla con los procedimientos restauradores.
• Actualmente está cada vez tomando más cuerpo los adhesivos denominados all-in-one, como es el caso del Prompt L Pop de la casa 3M-ESPE, que en un tiempo total de 20″ nos permite dispensarlo, acondicionar esmalte y dentina y prepara la base de la obturación; frente a los 95-150 » de los materiales de cuarta generación y a los 65″ de uno de quinta como es el caso de Prime&Bond NT de Dentsply con acondicionado sin ácido con NRC. Aquí el protocolo sería: aplicación de Prompt L-Pop (15″) y soplado (5″); siendo sus principales ventajas: uso individualizado, una única aplicación sin errores, no hay necesidad de dejar dentina medio seca/medio húmeda, y evitamos contaminaciones de sangre y saliva, al no tener que utilizar la jeringa aire/agua.

Otra variante de adhesivo de última generación sería el Etch & Prime 3.0 de la casa Degussa, que necesita 100″ para su aplicación al tener que mezclar dos envases y necesitar dos capas de producto, pero no precisa el acondicionado con ácido ortofosfórico evitando también la necesidad de contaminar o de valorar la desecación necesaria de la dentina grabada, punto siempre conflictivo y de posible error.

5. COLOCACIÓN DE UNA BASE: hoy se considera el más adecuado los composite de bajo módulo de elasticidad, los denominados composites fluidos; en espesores de 1 a 2 mm., pues los composites fluidos tienen mayor contracción debido al comportamiento reológico, a mayor viscosidad, menor contracción, y al contrario.

Bibliografía

Libros recomendados: tratan total o parcialmente el sector posterior
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