María Isabel Aragoneses Lamas Protésico Dental. Madrid

Tenemos una nueva alternativa a la hora de confeccionar las prótesis fijas. Ahora podemos hacerlas más estéticas y biocompatibles.

Introducción
Es el óxido de circonio, un material que se emplea habitualmente en la industria automovilística y de la maquinaria en general, como por ejemplo la casa de automóviles deportivos Porsche, que emplea el óxido de circonio para los sistemas de frenos de alto rendimiento, así como en rótulas de maquinarias de alta precisión y desgaste. La industria dental ha estado investigando intensamente acerca de este material y actualmente ha conseguido asentarlo en la fabricación de estructuras de prótesis fijas e implantes. Por supuesto, se han tenido que modificar y adaptar hornos y cerámicas que se aproximen a su coeficiente de expansión térmica. Este material tiene entre otras las ventajas de su color blanco y su biocompatibilidad.
¿Cómo podemos confeccionar estructuras en óxido de circonio?

Las primeras estructuras se confeccionaban en óxido de circonio con polvo y líquido mezclado y aplicado en un duplicado de los muñones en revestimiento. Éste posteriormente era sinterizado e infiltrado con vidrio líquido. Este circonio no se considera puro, pues está mezclado con alúmina. Es el conocido sistema “In ceram”.

Aunque este material superaba la dureza de la alúmina de la misma marca que se utilizaba hasta ese momento, está aún por debajo de los niveles obtenidos con los sistemas actuales.

En esta misma línea continúa el sistema Procera que con el fin de ofrecer más dureza, le aplicó una extrusión o prensado al material de alúmina o circonio. Dicho material está disponible para coronas o pónticos que pueden ser soldados así como para aditamentos de implantes tipo UCLA directos. Estos implantes pueden ser utilizados para muñones o para aplicarle directamente la cerámica encima. Esta cerámica es la misma que hasta ahora se utilizaba para el recubrimiento de estructuras de titanio, pues sus coeficientes son muy similares. Hablamos por lo tanto de una cerámica de baja fusión para circonio y de alta fusión para alúmina.

Para la confección de estructuras de circonio, existen varias técnicas en el mercado. Se trata de sistemas en los que intervienen tanto la lectura del modelo como la confección del trabajo y que con un sistema de software predetermina y confecciona en 3D la estructura idónea según los parámetros introducidos. A estos sistemas, se les denomina CAD (Diseño asistido por ordenador) CAM (Confección asistida por ordenador). También existen sistemas en los que es el técnico dental quien con cera, a la manera tradicional, lo diseña y confecciona y la máquina hace una lectura del modelo presentado y lo reproduce como un prototipo. Estos últimos son los sistemas CAM (Confección asistida por ordenador).

Firmas como 3M, Girbach, Degussa o Kavo disponen de sistemas CAD-CAM y/o CAM.

El sistema Cercon Smart Ceramics, de la firma Degudent, nos permite confeccionar trabajos mediante el sistema CAM. Como es de esperar, esta misma empresa, que es muy importante en el sector dental, ha comercializado la cerámica de recubrimiento apropiada, puesto que son muy distintas de las habituales para metal o alúmina y otros. Hablamos de un sistema completo que no se basa sólo en la fabricación de la estructura, sino que además ha creado su propio material de recubrimiento: la cerámica Cercon CeramS.

Para exponer el sistema de confección, podemos dividirlo en siete apartados que nos darán la posibilidad de conocer dicho sistema y su aplicación.

Apartados:
1. Características del sistema.

2. Unidad de fabricación.

3. Materiales necesarios.

4. Conocimientos y adiestramiento.

5. Aplicación de la cerámica.

6. Posibilidades aplicación para distintas prótesis.

7. Consejos sobre la preparación clínica: tallado y colocado.

1. Características del sistema
El sistema al que nos referimos para la confección de puentes y coronas para prótesis fija es el sistema Cercon Smart Ceramics, el cual se basa en la confección de estructuras fresadas en bloques de circonio puro y sinterizado a posteriori. Todo esto hace que sea la estructura idónea para nuestros dientes. Tras una intensa investigación sobre el material, con este sistema mecanizado, podemos elaborar estructuras de hasta 5 unidades de 38 mm. —en breve podremos confeccionar hasta 8 unidades— con la misma filosofía del metal cerámica, puesto que su resistencia es de 900 MPa para coronas y ha demostrado una resistencia en la prueba del cizallamiento de 40 MPa, igualando los valores que nos proporciona el Cr.N.

Este sistema nos brinda la posibilidad de solventar las limitaciones que hasta hace muy poco afectaban a la confección de puentes por la unión de pónticos a las coronas con soldadura, lo que no nos daba suficiente fiabilidad respecto a su resistencia.

Las exigencias estéticas actuales además de la resistencia que requiere la función masticatoria y la función de los movimientos mandibulares, nos llevan a utilizar materiales como este, con el que además de darnos un buen resultado tanto para el clínico como para el laboratorio, los pacientes lo reciben con alegría por su estética y esto igualmente repercute en beneficio para la consulta.

2. Unidad de fabricación
El sistema se compone de dos unidades principales. La primera es el Cercon Brain (la CAM) (Foto 9) que es la que confecciona el prototipo mecanizado. Esto quiere decir que cada caso que queramos confeccionar mediante el sistema Cercon Smart Ceramics es preciso que en un primer paso se realice el diseño en cera, del mismo modo que se venía haciendo para la prótesis fija que actualmente utilizamos, lo que nos permite confeccionar en cera el caso de acuerdo a los volúmenes y formas que reproduciremos con la cerámica, para que esta uniformidad evite roturas por exceso de cerámica o estéticos por defecto.

El sistema posee una estructura a modo de marco metálico donde se sitúa el encerado (Foto 12) con unos jitos de 5mm, con ayuda del paralelómetro (Foto 18). A continuación se pulveriza con polvo de plata para facilitar la lectura (Foto 11), pues mejora las capacidades del reflejo del haz de láser que emplea el sistema para la toma de dimensiones. Esta unidad realiza la lectura del prototipo de cera y almacena las coordenadas en su memoria tanto para la parte interna del encerado como para la externa.

La segunda parte de la máquina, la derecha, es la del fresado (Foto 10). Para ello, deberemos escoger el marco que mejor se adapte al tamaño del cartucho de óxido de circonio para la confección del trabajo (Foto 12) (antes de sinterizar, es un 30% más grande que el original).

Los cartuchos de óxido de circonio de este sistema tiene la particularidad de que se venden empaquetados con un código de barras para su identificación (Foto 12), y si éste es correcto, comienza a modelar el bloque de circonio mediante la ayuda de dos fresas (Foto 14): una primera pasada con una fresa, con un grosor superior a la otra, sirve para fresar la parte menos delicada del trabajo, mientras que la fresa fina será la que le dé la máxima perfección en esta segunda pasada. El proceso de fresado dura entre 30 y 50 minutos aproximadamente, dependiendo del volumen a fresar. En el caso de que sean coronas sueltas o muñones, se pueden meter varias en el mismo bloque para acelerar el trabajo. El polvo que se desprende del fresado es aspirado automáticamente por el sistema interno de aspiración que tiene instalado el Cercon Brain.

Pasado este tiempo obtendremos una estructura de circonio un 30 por ciento mayor que la original. En este punto, separamos la estructura del marco y una vez revisada, la pasaremos a la unidad de sinterizado que es la que le dará la dureza y se comprimirá ese 30 por ciento que la primera unidad preparó. Este proceso dura varias horas, por lo que es aconsejable realizarlo por la noche.

Cuando estos pasos se han completado, se comprueba el trabajo en el modelo y se puede proceder a rebajar en las zonas en las que interese mediante turbina con agua.

3. Materiales necesarios
Para el modelado, este sistema utiliza los mismos instrumentos tradicionales de encerado : cera de sorbellar, cera de modelar modelos individualizados, etc. Después de la terminación del encerado, se utiliza polvo de plata (Foto 11) para cubrir dicho encerado, jitos de cera o plástico de 4 o 5 mm. Se necesitarán discos de diamante para cortar los jitos, fresas de turbina para retocar la estructura y cerámica específica para el sistema de circonio, Cercon S.

4. Adiestramiento y formación
Para la confección de prótesis con este sistema, es preciso que el técnico que prepare la estructura encerada sea experto en encerado, paralelizado y preparado de muñones. Hablamos de un técnico de prótesis fija bien adiestrado y muy meticuloso. Lo mismo sucede para el retocado y verificado de la estructura. El ceramista que coloque y modele la cerámica ha de tener amplios conocimientos de modelado, cocido y repasado de la cerámica, como un técnico que esté acostumbrado a confeccionar prótesis de metal cerámica y cerámica sin metal.

A estas cualidades, hay que añadir unos cursos de utilización del sistema y de conocimiento del material y sus posibilidades, así como de los límites a los que se puede llegar con cada caso (longitud preparación, etc.). También es preciso coger práctica con la cerámica, puesto que al ser una cerámica de baja fusión, tiene propiedades y posibilidades propias.

Debido a todo esto, no es posible la utilización de este sistema si no se está suficientemente preparado técnicamente, y se poseen unas instalaciones de calidad.

5. Aplicación de la cerámica
La cerámica a utilizar para el recubrimiento estético y funcional de las estructuras confeccionadas con óxido de circonio puro tiene que tener las características específicas para su coeficiente de contracción y dilatación. Esta cerámica es de baja fusión, similar a la que se utiliza para el recubrimiento del titanio, pero hemos de insistir en que no es la misma. Esta cerámica es específica para este material. Tenemos la cerámica Cercon CeramS que se comercializa desde enero del 2002 y tiene una dureza a la rotura de 80 Mpa. Esta cerámica tiene un ajuste espléndido con el circonio y con ella podremos obtener las más perfectas restauraciones, con una gran estética.

Proceso
Una vez repasada la estructura con diamante y calibrada para dar homogeneidad a la cerámica y a la estructura, se arena con óxido de aluminio de 110 o 125 um. con una presión 3 a 3,5 bar. Finalizada la preparación se limpia con agua destilada en ultrasonido.

Liner: La superficie de las estructuras de circonio es muy blanca, por lo que es preciso aplicar una capa fina de liner que corresponde a su color final. Al igual, es posible maquillar este liner con colores básicos o mezclados para darle el tono deseado desde el interior. Éste se puede dar en dos veces.

Dentina: La aplicación de dentina se realizará de acuerdo al color solicitado o a las características especiales del caso, por lo que podemos aplicar cerámica de cuellos, cervicales, dentinas opacas, dentinas con brillo, etc. Lo mismo ocurre con los incisales y opales ; la distribución es similar a las convencionales o al sistema que cada técnico utiliza particularmente.

El brillo o glaseado puede ser por pulido o por temperatura y pasta de glaseado, dando color con maquillajes de superficie.

6. Posibilidades de aplicación para distintas prótesis
Con este sistema podemos solucionar distintos casos protésicos, desde estructuras de una hasta cinco piezas en un solo bloque, como fundas, pónticos, telescópicas para implantes, muñones, espigas, supraestructuras y ataches o interlocks. Esto se debe a que el diseño es libre, por lo que el sistema no está limitado y se puede reproducir cualquier forma que se desee, con tal de diseñarla antes con cera.

7. Preparación de un caso de tallado y consejos de cementado
Para la preparación clínica de un caso, no resultará muy diferente respecto a las que hacemos para metal cerámica y cerámica sin metal. La preparación en chanfer es sin duda aconsejable.

Cementado
Se admiten tanto el método convencional como los adhesivos. Tanto el fosfato de cinc como los cristales son válidos para el cementado. El cementado convencional no requiere ninguna preparación especial. Según estudios actuales, los cementos bicompuestos no se recomiendan para el cementado de este material.

Conclusión
En estos momentos podemos ofrecer, a las clínicas y a sus pacientes, reconstrucciones estéticas sin metal de varias unidades con una garantía de dureza similar a las metalocerámicas que confeccionábamos hasta la fecha pero con las ventajas de la biocompatibilidad y la máxima estética, sobre todo en dientes anteriores donde podían aparecer festones oscuros. Igualmente, podemos ofrecer muñones o implantes que no se translucen en las mucosas.

Como técnico dental especializado aseguro que este material dispone de muchas ventajas, entre ellas la enorme satisfacción de los pacientes respecto a los avances que le puede ofrecer su dentista, al igual que la estética y la biocompatibilidad que le ofrece el óxido de circonio.

Sin duda, no es difícil admitir que gusta tanto el material como el sistema.

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22. Con la colaboración de las investigaciones del Dr. Vega, Profesor titular del Departamento de Materiales de la Universidad Complutense de Madrid, sobre el óxido de circonio, su composición y resistencia.