Carlos Aparicio: El concepto de ser mínimamente invasivo no va a chocar nunca con la predictibilidad del tratamiento

JC Vara:
El siguiente punto de nuestro extenso programa, nos lleva a hablar sobre los procedimientos que se utilizan cuando nos falta soporte óseo y/o mucoso. Como el tema es muy amplio, se han preparado una serie de preguntas por centrar las conversaciones:
— ¿En qué situaciones debemos llevar a cabo técnicas de aumento de reborde (transversal y/o vertical)?
— ¿Cuáles son los procedimientos para obtener un aumento de volumen óseo predecible en el gabinete dental?
— ¿Hueso autólogo o sustitutivos óseos?
— ¿Cuál, cuándo y por qué?
— ¿De qué fuente, intraoral o extraoral, puede obtenerse, de un modo más predecible y con menores riesgos, hueso autógeno?
— ¿Qué ganancia de hueso se puede obtener con las diferentes técnicas regenerativas, tanto en sentido transversal como en sentido vertical e intrasinusal?
— ¿Qué calidad de hueso se obtiene con los diferentes procedimientos regenerativos?
— ¿Cómo controlar las tasas de reabsorción de los tejidos óseos neo-formados?
— Biomateriales sustitutivos de hueso.
— Membranas de oclusión celular.
J Alández:
Con respecto a la técnica del aumento del reborde, fijaos lo frecuente que es la presencia de concavidades a nivel de restauraciones en el sector anterior. Estas concavidades pueden ser de una extensión importante o localizada en un diente.

Mi planificación en el tratamiento siempre está basada en el TAC, en el escáner, y creo mucho en la situación y la angulación de los implantes. La situación del implante va a marcar el resultado final desde el punto de vista estético.

Si podemos colocar el implante en una situación y en una angulación bastante adecuada, la solución al problema estará en un injerto de tejido conectivo, que será mínimamente invasivo.

En resumen, lo que quiero es abogar a favor del tejido blando en vez de la reconstrucción con tejidos duros.

Federico Hernández Alfaro:
En nuestro protocolo de reconstrucción siempre la primera cirugía es de reconstrucción de tejidos blandos, yo nunca pongo un injerto de hueso si antes no tengo una buena calidad de tejidos blandos

F Hernández Alfaro:
Para mí, el planteamiento no es ese, no es tejido blando en vez de tejido duro. Fíjate si estoy de acuerdo contigo que en mi equipo tengo una periodoncista. En segundo lugar, te diré que, en nuestro protocolo de reconstrucción, siempre la primera cirugía es de reconstrucción de tejidos blandos, yo nunca pongo un injerto de hueso si antes no tengo una buena calidad de tejidos blandos. Si tengo hueso suficiente para estabilizar un implante en la situación que me interesa y después tengo una concavidad, por supuesto, un injerto de tejido conectivo.¿Es mejor eso o hacer un maquillaje con un poco de biomaterial? Sinceramente, no lo sé, posiblemente el biomaterial es más caro, pero hay varias alternativas. Lo que no voy a hacer es un injerto en bloque —ni yo ni nadie en su sano juicio— si el implante está estable, y lo único que tiene es un par de espiras expuestas.
J Alández:
Pero es que hay veces en que se ha hablado, en algunos congresos y en algunas comunicaciones, de una solución estética con tejido duro, es decir, aumentar volumen en la tabla vestibular con tejido duro, siempre que no comprometa la colocación del implante, en vez de tejido conectivo
F Hernández Alfaro:
Yo no sé cuál es la opinión de Juan al respecto, pero mi opinión es que injertos de tejido duro, sí, si ese tejido duro va a contribuir a la estabilidad del implante. Pero si es tejido duro para camuflar, para maquillar, no hay ninguna necesidad.
J López Quiles:
Yo diferencio entre dos supuestos: uno, si es a mitad del vestíbulo, en cuyo caso estoy totalmente de acuerdo, y el otro cuando ya vamos hasta el reborde, en el cual —sólo por experiencia— los injertos de tejido conectivo, con el tiempo y dependiendo de la posición del implante y del problema, se van perdiendo.

Aunque sea a nivel general, la palabra clave en los injertos es predictibilidad, y mientras los aumentos de volumen horizontales son predecibles, los aumentos verticales no lo son, háganse con la técnica que se hagan, salvo la distracción.
A Padrós:
Hay otras técnicas aparte del injerto, por ejemplo las corticotomías o una regeneración con membrana; son técnicas poco invasivas y poco traumáticas. Lo digo porque, según el tamaño y la problemática que haya, yo no estoy en contra, en absoluto, del injerto, pero creo que las corticotomías solucionan muchísimos casos, con muy poca morbilidad y muy rápidamente.
C Aparicio:
No sé si se puede hacer una pregunta injerto duro versus injerto blando. Cabe mucha discusión. En todo caso, lo que está claro, como bien se ha dicho, es que si el injerto de tejido duro no sirve para sujetar un implante, ese injerto va a desaparecer.

Además, los injertos, en las mejores manos o en los metaanálisis que yo he podido revisar, tienen un 15% de fracasos, un 85% de éxitos. Y sobre esto hay gente que sabe mucho más que yo. Lo que hay que tener en cuenta también es la curva de aprendizaje, es decir, lo que le pasa con los injertos a esta gente que no tiene la experiencia que tenéis algunos. Hay un trabajo que hace unos análisis de modelos, en unos ha puesto el injerto de tejido duro y a otros injertos de tejido blando. Hace una serie de mediciones con láser del volumen de estos injertos y los va midiendo en el tiempo, y entonces se da cuenta de que el injerto conectivo permanece, mientras el de tejido duro desaparece en una proporción realmente significativa.

Para mí, si es un cuello, es un injerto de tejido conectivo —que además se debe considerar una técnica mínimamente invasiva— no se toca nada, es una incisión mínima, no se toca ninguna papila, y yo sé que va a perdurar y perdurar. Que se expongan 3-4 espiras, para mí no es patología, no creo que lo tenga que corregir. Para mí sí es patología, y sobre todo para el paciente, que esas espiras se transluzcan por un periodonto fino. Un injerto de tejido conectivo es muy sencillo y bien ejecutado es cuestión de media hora; además resulta muy predecible.
M Rocamora:
Estamos todos de acuerdo. En la cortical vestibular de cualquier implante, intentaremos preservar al menos 2 mm de grosor.
C Aparicio:
Sí, especialmente en los implantes postextracción, donde tenemos que dejar un espacio vacío porque sabemos que, hagas lo que hagas, aquello se va a reabsorber, y si tú ves un periodonto fino, tienes que asociar un injerto, en la misma intervención.
J Hernández Alfaro:
Y, además, siendo mínimamente invasivo puedes hasta no abrir el colgajo, y colocar el injerto de tejido conectivo.
M Rocamora:
Estoy muy de acuerdo con lo que decís de los tejidos conectivos, pero me gustaría que hablara también el doctor Hernández Alfaro, porque es el primer cirujano que he visto colocar encima de un injerto de cresta iliaca una membrana de colágeno.

De hecho, en su estudio, pone de manifiesto que estos injertos se han reabsorbido mucho menos, clínicamente hablando —no sé estadísticamente— que los que no han sido protegidos.

Yendo más allá, estudios publicados por Buser protegen estos injertos en bloque con biomaterial.
C Aparicio:
Lo que pasa es que Buser es Buser: pone esto y lo otro, y lo otro, y además todo le funciona bien. Pero no suele ser así, se complican, son cirugías muy complejas.
M Rocamora:
¿Qué es lo dificultoso de esto?
C Aparicio:
Lo dificultoso es pasar esa curva de aprendizaje. No es reproducible, porque, para mí, arte es el de Picasso, y cuando yo quiero hacer lo mismo que hace Picasso, no soy capaz En ciencia hay un protocolo y tienes que realizar primero el paso 1, luego el paso 2 y después el paso 3. Lo bueno de seguir el protocolo es que tú no eres el único que llega al resultado, sino todo aquel que lo siga.
M Rocamora:
Habéis hablado de que los aumentos verticales no son predecibles, y es cierto. Si hacemos una revisión de la literatura, comprobaréis que todas las publicaciones en crecimientos verticales están hechas con membranas no reabsorbibles con refuerzo de titanio, o con mallas de titanio de las primeras generaciones.

Y estaréis de acuerdo en que las cosas han cambiado, y que la bioingeniería aporta biomateriales que nos permiten regeneraciones mínimamente invasivas combinando injertos de bloque o particulados con biomateriales que protegen y preservan la reabsorción.

Buser será una persona que consigue resultados maravillosos, pero colocar partículas de biomaterial tipo BioOss, cuya tasa reabsortiva es nula a los 10-12 años (en estudios de BioOss hechos en humanos), nos permitiría preservar los márgenes de los injertos de bloque; y si además le colocamos encima una membrana reabsorbible, aún estimulamos la duración del injerto. Quiero decir que, realmente, los aumentos transversales son predecibles, pero todos. La corticotomía expansiva es una técnica muy predecible, al igual que las técnicas de estratificación con membranas; todo ha ido evolucionando.
JC Vara:
Hemos hablado antes, de que el aumento vertical parece ser menos predecible que el aumento transversal, me gustaría profundizar un poco más en ello.
C Aparicio:
Federico, ¿puedes afinar?, ¿cuánto menos predecible es?
F Hernández Alfaro:
Desde luego, precisar en términos numéricos no, ni creo que nadie. Nosotros, lo que hemos hecho desde hace tiempo es diseñar un protocolo de tratamiento que aúna lo que existe publicado con nuestra propia experiencia. En función de eso, clasificamos los defectos alveolares en cinco tipos, de acuerdo con la clasificación de Cawood y Hotel. En función de eso, contamos con un protocolo que aplicamos a cada tipo de actuación.

Si es atrofia horizontal tipo 3, donde hay anchura, pero no suficiente para colocar implantes y hay dos corticales separadas, nosotros hacemos un split de cresta.

Cuando pasamos a las atrofias tipo 4, ahí las corticales están tocándose y entonces es imposible, aun por las mejores manos, hacer un split. Ese caso, lo que nos funciona mejor son los injertos monocorticales.

Por nuestra experiencia, después de una época larga de usar la zona de la sínfisis como zona donante de primera elección, y desde el advenimiento del instrumental piezoeléctrico que ahora manejamos sistemáticamente para la toma de injertos, nos hemos desplazado hacia las zonas posteriores de la mandíbula, y ahora el injerto de elección es el de cuerpo mandibular, que tiene en nuestras manos menos morbilidad, podemos sacar más cantidad y además hay dos lados. Incluso atrofias moderadas, que antes se solucionaban con cresta iliaca, ahora las solucionamos con injertos de cuerpo mandibular. Y aprovecho para explicaros, como antes ha comentado Marc, que en el estudio que hicimos hace ya un par de años comprobamos que los injertos, aunque sean injertos en bloque, se comportan mucho mejor o aguantan mucho mejor y se reabsorben mucho menos si están cubiertos de membrana que si no lo están.

Y yendo a las atrofias verticales, las atrofias 5 y 6, si la atrofia es menor de 4 mm la tratamos con injertos de aposición, con injertos en silla de montar. Para injertos de entre 4 y 8 mm hacemos osteotomías segmentarias, descendiendo el segmento e interponiendo el injerto; y a partir de 8 mm, en nuestras manos, lo único que funciona es la distracción.
J López-Quiles:
Nuestro protocolo es prácticamente igual, salvo que para aumentos verticales más allá de 4 mm intentamos evitar los injertos y utilizamos la distracción siempre que sea posible colocar y fijar el distractor en el hueso remanente con seguridad.
J Alández:
El aumento vertical no parece que sea una técnica muy predecible o, por lo menos, que lo puedan utilizar un grupo numeroso de profesionales. Y en el sector anterior, sobre todo en el anterosuperior, que es un sector muy complicado, a mí me parece que una técnica que se podría recomendar, en el caso de tener dientes remanentes, sería la extrusión ortodóncica de dientes con mal pronóstico previo a la colocación de los implantes, para tirar del hueso y del periodonto; o si no la distracción ósea o alguna de las técnicas que comentaba Federico.

Pero yo abogo bastante por la extrusión ortodóncica en los dientes del sector anterior para remodelar, tanto defectos óseos como defectos gingivales.
JC Vara:
¿Y con la extrusión ortodóncica no tienes reabsorciones luego?
J Alández:
No tiene porqué haber reabsorción, si luego la colocación del implante es inmediata.
C Aparicio:
Va depender de cada caso, de la cantidad de raíz que quede incluida dentro del hueso, pero quizás hoy en día estemos viviendo lo que yo llamo la edad de oro de la ortodoncia. Yo no sabría trabajar sin un ortodoncista al lado. Hay técnicas de regeneración que la periodoncia, por ejemplo, es incapaz de resolver, o que la cirugía convencional es incapaz de resolver, o que si los resuelve le va a costar mucho más tiempo. Por ejemplo, ganar una papila hay ocasiones en que con técnicas periodontales clásicas de cirugía mucogingival no se puede conseguir, y sin embargo con una extrusión forzada sencilla y simple la podemos conseguir. ¿Por qué? Porque estamos movilizando lo que no puedes movilizar con periodoncia: hueso y tejido blando. Además, es predecible porque tiene un soporte óseo. Creo que en la mayoría de los casos no hay prácticamente recesión de ese hueso. Lo que ocurre es que a veces, cuando la pérdida es muy grande, puedes necesitar, después de colocar el implante, un pequeño injerto de conectivo. Además, estás poniendo en práctica lo que podríamos llamar una técnica mínimamente invasiva.
A Badet:
Yo vengo de Loma Linda, de una estancia, y allí han presentado un estudio de extrusiones ortodóncicas. Y sí tenían mayor grado de recesión. Ellos presentaban estudios a 5 años vista de extrusiones ortodóncicas, y la conclusión que sacaban es que sí tenían más recesión, tanto ósea como de tejido blando. La presentaban como una técnica no tan predecible como se decía hace un tiempo.
C Aparicio:
Tendríamos que mirar, en un caso como éste, también el tiempo de estabilización, velocidad de la extrusión, etc. Por ejemplo, el otro día estuve en una presentación en Barcelona en la que quien lo presentaba hacía las extrusiones en menos de un mes. Yo me preguntaba a mí mismo: una extrusión forzada, tan rápida, ¿qué viabilidad tiene o qué estímulo puede hacer en el periodonto? No lo sé. Nosotros al menos no lo hemos observado.
JC Vara:
Javier, ¿preservar, técnicas regenerativas, técnicas de injerto…? En vuestra consulta, ¿qué protocolo seguís?
J Alández:
En la consulta, el principal objetivo es la preservación. Eso es lo que intentamos. Porque, depende de lo que hablemos: regeneración del tejido blando o del tejido duro. En el caso del tejido duro utilizamos injertos óseos e intentamos utilizar hueso de mentón e injertos de la tuberosidad, utilizamos mucho el injerto de tibia.

Pero la idea general, sobre todo en el tejido blando, es que mientras más se toque el tejido blando más recesión va a tener. Y, por ejemplo, una de las cosas con las que trabajábamos más al principio —sobre todo porque veníamos del máster de periodoncia de la Universidad Complutense—, era con membranas. Y es de las cosas que ahora yo utilizo muy poco. Yo creo que las membranas tienen un efecto, y en la bibliografía se puede observar perfectamente con la cantidad de estudios que se hicieron de membranas desde el punto de vista de la regeneración ósea —que es diferente a la regeneración periodontal, como ya sabéis—, y cómo después los resultados no han sido tan buenos al cabo de los años. Y eso afecta también a un componente estético: en el sector anterior extraer, regenerar, poner membranas, abrir de nuevo, quitar membranas cuando no son reabsorbibles o colocar el implante, todo eso va a tener una afectación de forma importante sobre la morfología del tejido blando.

Intentamos, por encima de todo, la preservación y poco la regeneración, aunque siempre que es necesario hay que hacerla.
M Rocamora:
¿Y cuando hay que hacerla?
J Alández:
Cuando hay que hacerla, utilizamos fundamentalmente hueso autólogo, hueso del propio paciente y, en algunas ocasiones, partículas de Bio-Oss.
M Rocamora:
¿Cuál es, en realidad, el factor diferencial que hace que una regeneración, sea viable o no? Yo creo que es el cierre primario de los tejidos blandos. De hecho, cuando estábamos hablando de aumentos verticales, la gran dificultad técnica es encerrar todo esto y que quede estanco, ¿no?
Pero, de hecho, ¿es un problema de manipulación mucogingival?
F Hernández Alfaro:
Yo creo que sí, estoy convencido, y de hecho a nuestros alumnos siempre les decimos que reconstruir la arquitectura ósea no es excesivamente complicado, pero hacer un cierre de tejidos blandos, sobre todo en qué zonas, es un tema serio, no es un tema menor. Como ejemplo, el frente estético —desde luego—, para lo cual muchas veces te ves obligado a rotar colgajos de palatino. Y otra zona muy conflictiva es el sector posterior mandibular, pues tienes que hacer una liberación cuidadosa de los colgajos que supone hacer descargas sistemáticamente en el periostio, sabiendo que justo detrás del periostio, donde se hacen las descargas, está el nervio bucal largo, por un lado, y el nervio lingual por el otro lado, con lo cual hay gente que, como les da respeto, hacen pocas descargas o no las hacen, y cuando cierran necesitan la tensión de los puntos para conseguir el sellado. Eso siempre se va a abrir.

Yo les cuento a los alumnos que, para tener la sensación de que aquello no se va a abrir, cuando termines el procedimiento, siempre tienes que tener la sensación de que podrías dejar los colgajos ahí sin los puntos y que aguantarían bien. Y que no dependes de los puntos para posicionar los colgajos.

De los fracasos que he tenido en cirugía reconstructiva, yo diría que el 90% han sido por un manejo deficiente de los tejidos blandos. Y por eso tengo un especial interés en que quede claro que los tejidos blandos en cirugía reconstructiva de tejidos óseos son fundamentales, y, en nuestro caso, siempre intentamos, como he dicho, antes de hacer la reconstrucción ósea tener una buena reconstrucción de los tejidos blandos.

Creo que hay que aprovechar todas las oportunidades en las que tengas que molestar al paciente para hacer cirugía reconstructiva para mejorar los tejidos blandos, porque nunca son suficientes.

Y después, una nota que he querido señalar antes de las papilas. Yo pienso que los únicos que son capaces de regenerar papilas son los ortodoncistas y los prostodoncistas.

Al finalizar la cirugía, nosotros hemos aportado un tejido, en el mejor de los casos, abundante, que luego ellos se encargan de remodelar.

Los casos de cirugía reconstructiva que se resuelven bien es porque el prostodoncista ha hecho un buen trabajo encima, no porque la cirugía haya sido especialmente fantástica.
J Alández:
Yo abogo mas por preservar, por ejemplo, el implante postextracción, en rehabilitaciones del sector anterior, pues si se puede trabajar con una buena planificación y con un TAC y con unas férulas, etc., y teniendo en cuenta que es difícil trabajar sin tocar las papilas para nada. Luego llega el prostodoncista, que cierra los espacios, que deja una distancia del punto de contacto menor de 6 mm para que la papila tenga el espacio para crecer. Pero si el cirujano no coloca el implante en la zona correspondiente, a menos de 2 mm de la nueva restauración, va a tener un problema de anchura biológica importante, con una repercusión estética que es fundamental en el sector anterior.

Por eso te decía antes que vamos a preservar. Se han descrito muchas técnicas de regeneración de papila, pero que realmente sólo enseñaban un caso y con la foto desde arriba, para que se vea una perspectiva diferente. Entonces, creo que debemos renunciar, por el momento, a la regeneración de papilas por parte de la cirugía y preservar, para que el ortodoncista y el prostodoncista trabajen con un grosor suficiente de tejido blando, para poder remodelarlo.
F Hernández Alfaro:
Es una pena el tema de las papilas, porque ¡qué bonito sería! Yo todavía recuerdo un curso que organizaste hace 10-12 años junto con Palazzi, del que todos salimos hablando maravillas de las papilas que íbamos a crear, y luego te das cuenta de que “no es oro todo lo que reluce”.
J Alández:
Pero funciona algo si luego va acompañado de una prótesis provisional inmediata que presiona ese tejido que has dejado. Lo que importa es tener grosor de tejido para que los protesistas lo empujen, para palatino, para vestibular, para donde queramos. Por eso, el trabajo multidisciplinar en la restauración estética en sector anterior es fundamental. La mayoría de las veces, un buen trabajo por parte del protesista y un no trabajo realizado por el cirujano. Cuantas más incisiones hagamos, más recesión va a haber.
JC Vara:
Si se habla de preservar, es vital no tocar las papilas, sobre todo en la técnica de implantes inmediatos —que yo utilizo siempre que puedo— en la que una exodoncia meticulosa (mínimamente invasiva), es fundamental para preservar la arquitectura ósea y mucogingival, y evitar realizar incisiones.
J Alández:
Tengo realizado un colgajo que lo llamo de preservación de papila en implante postextracción. La idea es, si tienes que hacer incisión, podemos hacerla desde la parte más palatina y llevarnos las papilas incluso hacia vestibular, y podemos trabajar hasta en la tabla vestibular y luego reponemos el colgajo.

Eso no tendría ningún sentido si pusiéramos luego una prótesis completa superior para que aplastara la papila que hubiéramos preservado; pero sí tiene mucho sentido cuando vamos a poner una prótesis provisional fija que nos sirva de remodelación de los tejidos blandos. Nosotros lo único que tenemos que hacer es no tocar mucho, no cortar mucho.
JC Vara:
Intraoralmente, parece que el mejor sitio para obtener hueso es el cuerpo mandibular, en perjuicio de la sínfisis mandibular; pero, extraoralmente, ¿qué utilizáis vosotros: tibia, cadera, calota, etc.?
J Alández:
Tibia.
J López Quiles:
Depende del tamaño. Quizá el mejor hueso que hay es la calota, pero tienes el problema de convencer al paciente. Me gusta mucho la tibia, pero no arriba en la metáfisis, sino un poco mas abajo. Mi padre era traumatólogo y utilizaba esa técnica, en la que se obtienen grandes cantidades de hueso. El problema que tiene el hueso de la tibia es que se reabsorbe mucho.
M Rocamora:
Hay un estudio que viene a demostrar que, independientemente del origen embriológico, la presencia de una membrana hace que la tasa de reabsorción a los 12 meses sea exactamente igual para hueso de origen encondral, membranoso, etc. Lo digo porque seguro que en la tibia se pueden minimizar con una membrana.

El tema de las membranas no sé por qué es tan dental, y yo creo que es algo positivo para los injertos, lo cual hace que —a favor de lo que yo había preguntado antes al Dr. Aparicio— pueda haber una cirugía regenerativa, mínimamente invasiva, que es sin bloque de hueso. Y se coloca hueso particulado —puedes obtener 2-3 gramos de hueso de las ramas ascendentes o de las crestas oblicuas externas— y luego colocas una membrana que te va a proteger, porque la dificultad es encerrar. Me da igual si es reabsorbible o no, si cierro, funcionará; si no cierro, no.
J López Quiles:
A mí me da igual que sea particulado o en bloque, el caso es que el bloque te mantiene mejor el volumen del injerto.
M Rocamora:
Bueno, ¿y si es particulado con una membrana de titanio?, ¿qué diferencia hay?
J López Quiles:
Nuestra experiencia con las mallas no fue muy buena y ahora no las usamos. Hay un estudio en la Complutense sobre membrana de titanio en el que consiguen aumentos de hasta 3-4 mm en altura, con mallas, y a partir de ahí la posibilidad de exposición es mucho mayor.
M Rocamora:
Yo creo que es una cuestión de cierre primario, y se puede ganar mas altura de 3-4 mm.
F Hernández Alfaro:
Nosotros, hace 3 años, publicamos en la Revista Americana de Cirugía Maxilofacial una técnica original sobre técnica mínimamente invasiva de toma de injerto de tibia de la parte proximal con una trefina, y luego usando aspiradores de hueso, con anestesia local y sedación. Y la verdad es que es una técnica que usábamos antes un par de veces cada semana, y la usábamos sistemáticamente para elevaciones de seno maxilar.

Os confieso que desde que nos hemos dado cuenta, y la literatura así lo ha demostrado, de que la mayor parte de las elevaciones de seno se resuelven de maravilla con biomaterial, ya no usamos tanto la tibia, salvo en situaciones de senos muy neumatizados, muy grandes, con poco hueso nativo basal y donde confiar en la capacidad regenerativa del hueso nativo para que llegue hasta el núcleo de esa reconstrucción, si esa reconstrucción está hecha solo con biomaterial, nos da miedo y entonces preferimos mezclar con hueso autólogo.

Yo creo que ya hay bastante consenso internacional en que el estándar de elevaciones de seno es el biomaterial, sobre todo después de los estudios de Wallace en Nueva York.

No podía estar mas de acuerdo con Juan en el tema de las mallas de titanio; ya casi no se ven publicaciones de mallas de titanio porque yo creo que eran casos poco exitosos, en general. Y cuando estos casos fracasaban, el destrozo que provocaban en los tejidos blandos y duros hacían la situación irreparable para cualquier otro tipo de técnicas. Era una especie de camino sin retorno: si te va bien, fantástico; pero si te va mal —y en nuestra experiencia, y en lo que he visto publicado, es fácil que vaya mal— las consecuencias son desastrosas.
M Rocamora:
Pero, ¿cuál es el motivo?
F Hernández Alfaro:
Posiblemente tanto titanio en contacto con los tejidos blandos no se debe comportar bien, y a esto hay que añadir el efecto decúbito que provocan estas mallas. El titanio se entiende bien con el hueso, pero no se entiende tan bien con los tejidos blandos.
J Alández:
Eso pasa con cierta frecuencia, por ejemplo, con las membranas que tenían refuerzo de titanio se veía que perforaban el tejido blando por vestibular o por palatino o por lingual. El titanio, como tú dices, por alguna razón no se lleva bien con los tejidos blandos, y entonces el grado de decúbito es muy frecuente. Es una técnica que nosotros no utilizamos.
A Bowen:
Durante una temporada larga hice unas cuantas. Algunos casos conseguimos sacarlos adelante y en otros tuvimos unos fracasos importantes, tal vez por el efecto memoria de la malla, o por el decúbito.

Alejandro Padrós:
Hay otras técnicas aparte del injerto, por ejemplo las corticotomías o una regeneración con membrana; son técnicas poco invasivas y poco traumáticas

A Padrós:
Yo, en cuanto a senos, estoy totalmente de acuerdo en que no se necesita prácticamente hueso autólogo, salvo cuando el defecto es muy grande, que mejora todos los estudios de calidad de hueso cuando se combina con biomaterial.

Pero, en cuanto a la membrana de titanio, va estupendamente pero ¡cuidado!, la predicción y la dificultad de trabajo de tener una regeneración estable, dependen mucho del operador. Nosotros llevamos mucho tiempo utilizándolas, con grandes resultados.
M Rocamora:
Yo trabajo con mallas desde hace unos años y los resultados son muy buenos. Es una malla de 0,1 con 85 perforaciones, es decir, no se trata de cualquier malla.

Las mallas de titanio o el titanio son absolutamente biocompatibles precisamente con los tejidos blandos —por que si no, ¿por qué hacemos implantes de titanio?— . Me refiero a que se puede bioactivar el titanio y la tecnología tiene que ir fundamentalmente a la mejora de los materiales.

A mí el titanio me encanta, en implantes y en una membrana, y un buen uso de una malla de titanio o de una membrana de titanio con unas características determinadas…

Soy dentista y lo único que hago son pequeñas regeneraciones que una membrana de 30×20 me pueda recubrir, con ganancias medias de hueso en vertical de 5 mm.
F Hernández Alfaro:
Creo que, posiblemente, el pronóstico de este tipo de membranas quizá mejore cuando esta tecnología cad/cam para la fabricación de férulas guiadas se aplique también a esto, y puedas tener diseñada una malla de titanio perfectamente adaptada; eso va a traer una mejor adaptación al defecto y posiblemente también una mejor cobertura del tejido blando.
C Aparicio:
Yo quisiera destacar cómo, poco a poco, hemos ido cambiando de las membranas no reabsorbibles a las membranas reabsorbibles. La membrana no reabsorbible tiene un potencial de regeneración muy superior al de la reabsorbible. Y, con respecto a las reabsorbibles, hemos de definir cuándo se reabsorben. Pero no debemos de olvidar que una membrana reabsorbible lo que está originando es un proceso inflamatorio, estás provocando que una serie de células se la coman, mientras que la no reabsorbible no provoca este tipo de proceso y tenemos una estanqueidad muy superior.

Pero la reabsorbible es más cómoda, y la que la mayoría estamos utilizando para evitar el riesgo de que la situación final sea peor que la inicial.

Está claro que el potencial de una membrana de titanio, como la que tú utilizas, es superior al de una membrana reabsorbible, sin duda, porque hace que el defecto sea mucho más estanco y, en consecuencia, que todo el proceso biológico se desarrolle de mejor manera.
F Hernández Alfaro:
Sin embargo, la membrana de titanio que tú utilizas no tiene una función regenerativa, porque tiene perforaciones. Simplemente, lo que intenta es contener el biomaterial que pones, pero tiene agujeros, tiene comunicación, por lo tanto no actúa como membrana de aislamiento. Tiene una función distinta, es estructural.
M Rocamora:
La membrana número uno es el periostio. A partir de ahí, si se trabaja correctamente, si se mantiene aislada la zona, cuando se abren a los seis-ocho meses las membranas de titanio, es un periostio de una gran densidad, me encuentro el hueso absolutamente intacto, sin reabsorción, como mucho un 4-5%. Ese periostio maravilloso dudo mucho que ningún decúbito me lo pueda perforar.
C Aparicio:
¿Cuál es el fundamento de las perforaciones?
M Rocamora:
La mojabilidad del titanio. Nosotros estamos trabajando para conseguir mallas de 0,05 con el doctor Javier Gil, vicerrector de la Universidad Politécnica de Cataluña, quien, aparte de saber mucho de ingeniería tiene mucho que ver en el éxito de estas mallas.

En lo que estamos de acuerdo los que utilizamos mallas de titanio es que adaptarla no resulta fácil.
C Aparicio:
De hecho, el politetrafluoruro de etileno expandido, que antes se utilizaba, tiene sus poros también.
M Rocamora:
El caso es que tiene que ser poroso, tiene que permitir el paso del plexo vascular desde el periostio hacia el injerto que hay debajo.

La cuestión es que hay una superficie externa que se crea y se bioactiva hacia los fibroblastos que entran en contacto con el tejido subyacente, o sea con el periostio de los colgajos, y una cara interna que se bioactiva, para que el coágulo sanguíneo se expanda, porque tienes que crear sangre alrededor del relleno que has puesto. Nosotros utilizamos técnica de estratificación ósea, es decir, ponemos un núcleo de hueso autólogo particulado, y encima lo proteges con una capa de biomaterial (Bio-oss, Cerabone, etc.)
A Padrós:
Las perforaciones son muy importantes para que no se ulcere el tejido que está cubriendo la lámina de titanio.
F Hernández Alfaro:
Yo concluiría que, habiendo tenido las mallas de titanio experiencias desastrosas a nivel mundial, quedamos a la espera de vuestros trabajos, que seguro cambiaran nuestra percepción de las mallas de titanio.
A Padrós:
Aun así, la dificultad de trabajo sigue siendo grande.
M Rocamora:
El día en que salga una reabsorbible rígida será maravilloso.
C Aparicio:
El efecto tienda de campaña lo consigue la propia membrana.