Rehabilitación bimaxilar sobre implantes: flujo digital completo con cirugía guiada y carga inmediata

Este caso clínico muestra cómo la digitalización completa del paciente, tanto en el diagnóstico como en la ejecución del tratamiento, permite realizar cirugía guiada con carga inmediata y rehabilitación final en un flujo íntegramente digital. Este abordaje incrementa la predictibilidad del procedimiento y posibilita restaurar la salud oral, la estética, así como la función neuromuscular y masticatoria.

Resumen

Paciente de 78 años, ASA I, con pérdidas de dientes, disminución del espacio protético y enfermedad periodontal estadio IV grado C.

La técnica de cirugía guiada con carga inmediata, utilizando one-abutment one-time previamente ya definidos tiene como objetivo garantizar la estabilización de los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes, permitiendo modelar los tejidos blandos desde el momento de la colocación de los implantes mediante la modificación de los perfiles de emergencia de las prótesis.

Se puede concluir que el uso de las herramientas digitales combinadas con la cirugía guiada con carga inmediata, con guías apilables, logró el éxito en el manejo y estabilidad de los tejidos duros y blandos, devolviendo tanto la estética como la función a nuestro paciente.

Presentación del caso clínico

Paciente de 78 años, ASA I, enfermedad periodontal estadio IV grado C, bruxismo severo, pérdida de dimensión vertical, agenesias y ausencia de varios dientes. Tras una anamnesis detallada, se realizó una inspección clínica extra e intraoral, se tomaron los registros fotográficos intra y extraorales (Figuras 1-4), radiografías 2D (Figura 5), escaneados extraorales como el escaneado facial generando archivo OBJ y escaneados intraorales para obtener archivos STL (Figura 6), y un CBCT para generar los archivos DICOM para enviar al laboratorio Corus Villa la mayor cantidad de información posible. La paciente fue informada de que mejoraría tanto estética como funcionalmente desde el primer día, pudiendo llevar una prótesis provisional inmediata tanto superior como inferior. Con estos datos, se diseñaron y confeccionaron provisionales y las guías apilables para la cirugía guiada con carga inmediata (Figuras 7-9) que permitieron la colocación exacta de los implantes y manejar los perfiles gingivales con la dimensión vertical adecuada.
Primero se empezó por el maxilar superior y se colocó la guía de posicionamiento dentosoportada.

Fijamos la estructura primaria metálica con anchor pins (Figura 10). Después se retiró la guía apilable dentosoportada, se realizaron las exodoncias atraumáticas (Figura 11), se cambió la guía por la quirúrgica sin anillas y se fresó con el sistema One guide (Figura 12).

Se colocaron 6 implantes Osstem TSIII superficie activa SOI en posiciones 16, 13, 11, 21, 23, 26 según altura y disponibilidad ósea combinando implantes de longitud convencional con implantes cortos (Figura 13), con una estabilidad primaria entre 35-50 Ncm. Además, se colocaron los transepiteliales definitivos en el mismo acto planificados previamente (Figura 14). Se usó xenoinjerto de Osstem A-Oss para rellenar los gaps y hacer preservaciones alveolares (Figura 15) y se logró una estabilidad primaria adecuada en todos los implantes para poder hacer la carga inmediata. Se retiró la guía quirúrgica y se colocaron los t-bases para proceder a la captura con el provisional guiado con la férula de colocación del provisional.

Una vez realizada la parte superior pasamos al maxilar inferior. Se colocó la guía de posicionamiento sobre los dientes y fijamos la estructura primaria metálica con anchor pins (Figura 16). A continuación, se retiró la guía apilable dentosoportada, se realizaron las exodoncias atraumáticas (Figura 17), se cambió la guía por la quirúrgica sin anillas (Figura 18) y se procedió al fresado (Figura 19). Se colocaron 6 implantes Osstem TSIII superficie activa SOI combinando implantes de longitud convencional con implantes cortos según altura.

y disponibilidad ósea en posiciones de 46, 44, 42, 32, 34, 36 (Figura 20), con una estabilidad primaria entre 40-50 Ncm. Además, se colocaron los transepiteliales definitivos en el mismo acto planificados previamente. Se usó xenoinjerto A-Oss de Osstem para rellenar los gaps y hacer preservaciones alcanzando nuevamente una estabilidad primaria adecuada en todos los implantes para poder hacer la carga inmediata. Se cambió la guía quirúrgica por la de colocación y se colocaron previamente los t-bases para proceder a la captura con el provisional inferior.

Se ajustó la oclusión y se realizó la entrega de la carga inmediata bimaxilar (Figura 21) y, por último, una Rx panorámica (Figura 22). A los 15 días, se revisó a la paciente, estaba sin ningún tipo de dolor y muy feliz por los nuevos “dientes” (Figuras 23-26). Dejamos madurar los tejidos duros y blandos 4 meses, periodo en el que la paciente se estabilizó tanto neuromuscular como articularmente y se permitió conformar los perfiles de emergencia sobre los provisionales implantosoportados (Figuras 27 y 28). Posteriormente, se tomaron impresiones mediante escaneado intraoral, con fri digital ya enviado el día de la colocación de los implantes para confeccionar las prótesis definitivas siguiendo los provisionales de resina, ajustadas a la nueva oclusión y arquitectura gingival (Figuras 29-34). Se realizó una prueba de plástico (Figuras 35 y 36), en la que comprobamos tanto el ajuste pasivo como la conformación de los tejidos y ajustamos la oclusión final. En la siguiente cita, se entregaron las prótesis definitivas de zirconio monolítico sobre barra fresada de titanio, logrando un resultado estético y funcional satisfactorio (Figuras 37-41).

Resultados

Se logró un 100% de éxito en la estética y en la osteointegración de los implantes. Se realizó un abordaje mínimamente invasivo gracias a la cirugía guiada flapless, y a la confección y entrega de los provisionales en la misma cita, logrando la estética y función desde el primer momento. El uso de prótesis provisionales permitió un correcto manejo y cicatrización de los tejidos y a nivel neuromuscular y articular, mientras que la prótesis final híbrida de zirconio monolítico sobre barra fresada de titanio nos brindó una estabilidad y una biocompatibilidad superior a las restauraciones convencionales metal-cerámicas.

Discusión

La cirugía de implantes dentales asistida por computadora se ha consolidado como una técnica fiable y predecible, que ofrece múltiples ventajas frente al enfoque convencional de colocación de implantes (1). Entre sus beneficios destacan la reducción de errores en la localización de los implantes (2), la posibilidad de realizar procedimientos sin colgajo (flapless), un menor tiempo operatorio, una mejor recuperación postoperatoria y una disminución significativa de la morbilidad del paciente (3).

En pacientes con desgaste dental severo y enfermedad periodontal avanzada, es esencial identificar previamente la causa subyacente del problema antes de iniciar cualquier intervención restauradora (4,5). La evidencia actual indica que los músculos mandibulares poseen una notable capacidad de adaptación, permitiendo una rápida asimilación de los cambios en la dimensión vertical y en la oclusión (6). En este contexto, el uso de prótesis provisionales desempeña un papel clave, facilitando la adaptación neuromuscular y contribuyendo a la estabilidad funcional de la nueva relación intermaxilar (7).

La literatura ha destacado la importancia de las fibras periimplantarias en la preservación de los tejidos blandos periimplantarios, aspecto esencial para la estabilidad a largo plazo (8). Respecto a la estética, la correcta relación de los bordes incisales superiores con la línea labial en reposo constituye un parámetro fundamental para el éxito estético del tratamiento (9). En este caso, el diseño digital facialmente guiado permitió integrar de manera precisa los parámetros estéticos y funcionales, favoreciendo una rehabilitación altamente predecible y personalizada. El flujo digital y la fotografía clínica fueron herramientas clave tanto para la planificación del tratamiento como para una comunicación eficaz con el laboratorio protésico, contribuyendo a la precisión del resultado final (10, 11).

Un aspecto fundamental en la evaluación de la efectividad clínica es la percepción subjetiva del paciente. En este caso, se utilizó el cuestionario Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14), validado internacionalmente como medida de calidad de vida relacionada con la salud oral. La paciente obtuvo una puntuación cercana al valor mínimo, lo que refleja una mejora sustancial en todas las dimensiones evaluadas: función física, dolor, limitaciones psicológicas, incapacidades físicas y psicológicas, así como en las esferas social y general (12).

El restablecimiento inmediato de la función masticatoria y fonatoria se logró mediante la carga inmediata bimaxilar, con una mejora estética percibida desde el primer momento. Este impacto positivo se tradujo especialmente en una mejoría en los aspectos psicológicos y sociales.

La utilización de una técnica mínimamente invasiva, sin colgajo, junto con la planificación y ejecución completamente digital, favoreció un postoperatorio sin dolor ni complicaciones significativas. Finalmente, la estabilidad neuromuscular y articular obtenida tras el periodo de maduración con prótesis provisionales garantizó el confort funcional, facilitando la integración de la nueva dimensión vertical en la dinámica mandibular de la paciente.

Conclusiones

El flujo de trabajo digital, facialmente guiado y combinado con cirugía guiada de carga inmediata mediante guías apilables y rehabilitación definitiva CAD-CAM en zirconio monolítico sobre barra fresada de titanio, demostró ser una alternativa viable para pacientes con enfermedad periodontal severa y pérdidas dentarias múltiples. Estos hallazgos refuerzan la evidencia de que la combinación de cirugía guiada digital y prótesis CAD-CAM no solo mejora los parámetros clínicos, sino también la percepción subjetiva del paciente, consolidando su utilidad en la práctica clínica.
Son necesarios estudios adicionales con mayor número de casos para consolidar estos hallazgos.

Bibliografía

1. ARISAN V, BÖLÜKBAS ̧I N, ÖKSÜZ L. Computer-assisted flapless implant place- ment reduces the incidence of surgery-related bacteremia. Clin Oral Investig 2013;17:1985-93.
2. VERMEULEN J. The accuracy of implant placement by experienced surgeons: guided vs freehand approach in
   a simulated plastic model. Int J Oral Max- illofac Implants 2017;32:617-24.
3. GRANATA S, GIBERTI L, VIGOLO P, STELLINI E, DI FIORE
   A. Incorporating a facial scanner into the digital workflow: a dental technique. J Prosthet Dent 2020;123:781-5.
4. PAPAPANOU PN, SANZ M, BUDUNELI N, DIETRICH T, FERES M, FINE DH, ET AL. Periodontitis: Consensus report of Workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S162–S170. doi:10.1111/jcpe.12946.
5. LITONJUA LA, ANDREANA S, BUSH PJ, COHEN RE. Tooth wear: attrition, erosion, and abrasion. Quintessence Int. 2003 Jun;34(6):435-46. PMID: 12859088.
6. HELLSING G. Functional adaptation to changes in vertical dimension. J Prosthet Dent 1984;52:867–870.
7. REBIBO M, DARMOUNI L, JOUVIN J, ORTHLI- EB JD. Vertical dimension of occlusion: the keys to decision we may play with the VDO if we know some game’s rules. J Stomat Occ med 2009;2:147–159.
8. RODRÍGUEZ X, NAVAJAS A, VELA X, FORTUÑO A, JIMENEZ J, NEVINS M. Arrangement of Peri-implant Connective Tissue Fibers Around Platform-Switching Implants with Conical Abutments and Its Relationship
   to the Underlying Bone: A Human Histologic Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Jul-Aug;36(4):533-40. doi: 10.11607/prd.2580. PMID: 27333011.
9. MISCH CE. Guidelines for maxillary incisal edge position
   – a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont 2008;17:130–134
10. DI FIORE A, VIGOLO P, GRAIFF L, STELLINI E. Digital
    vs Conventional Workflow for Screw-Retained Single-Implant Crowns: A Comparison of Key Considerations. Int J Prosthodont. 2018 Nov/Dec;31(6):577-579. doi: 10.11607/ijp.5938. PMID: 30408138.
11. STANLEY M, PAZ AG, MIGUEL I, COACHMAN C. Fully digital workflow, integrating dental scan, smile design and CAD-CAM: case report. BMC Oral Health. 2018 Aug
    7;18(1):134. doi: 10.1186/s12903-018-0597-0. PMID: 30086753; PMCID: PMC6081948.
12. CAMPOS LA, PELTOMÄKI T, MARÔCO J, CAMPOS JADB. Use of Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) in Different Contexts. What Is Being Measured? Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 20;18(24):13412. doi: 10.3390/ijerph182413412. PMID: 34949018; PMCID: PMC8703465.

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