Alineamiento dental multidisciplinar como solución a un problema estético

Un caso clínico de los Dres. Pedro Bullón, catedrático de Medicina Oral y Periodoncia, Beatriz Martín, especialista en Estética Dental y Rehabilitación Oral.

Uno de los aspectos que más ha variado en nuestras consultas es la razón por la cual los pacientes solicitan el tratamiento dental. Ha pasado mucho tiempo desde que el principal motivo era el dolor dental agudo, aunque existen poblaciones, como los adolescentes en determinados países y asociados a un nivel socioeconómico bajo, donde todavía puede seguir siendo el principal motivo de consulta.¹ Debido al mejor conocimiento de las enfermedades orales por parte de la población, otro motivo es tratar la patología dental que pudiera evitar su aparición o evitar las situaciones de emergencia y pérdida de dientes. Pero, cada vez más, uno de los principales motivos es la estética.

Nuestra sociedad pide que el aspecto externo que da nuestra imagen sea lo más positiva posible, de tal manera que, en nuestra relación con otras personas, produzcamos siempre un efecto agradable. Se sabe que nuestra imagen está, en gran medida, proporcionada por la estética facial. Dentro de esta, la estética oral es cada vez más demandada. En un estudio, analizaron las causas que hay detrás del trastorno dismórfico corporal (trastorno obsesivo que consiste en una preocupación fuera de lo normal por algún defecto, ya sea real o imaginado, percibido en las características físicas propias) y, entre los resultados obtenidos, se identificó que la boca constituye el 29,7 % de todas las preocupaciones por la apariencia.² Por ello, cada vez más, el concepto actual de salud no solo debe incluir la ausencia de enfermedad, sino también de factores psicosociales. Uno de los primeros autores que establecieron la relación entre salud física y el bienestar psicológico fue Aaron Antonovsky, en 1987.³

El campo de la Odontología en el cual la estética y los factores psicosociales motivaron la solicitud de tratamiento dental es la Ortodoncia. En un estudio en adolescentes de 12 y 13 años, evaluaron los determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud bucal e identificaron la importancia de los factores psicosociales en el estado de salud bucal.⁴

Al planificar un tratamiento de ortodoncia, es conveniente no solo hacer un adecuado diagnóstico clínico, sino también tener en cuenta factores subjetivos como el estado psicológico, la autoestima y la salud emocional.⁵ En los últimos años, esta necesidad de tratamiento estético basado en la ortodoncia no solo es solicitada para niños y adolescentes, sino que, cada vez más, los adultos quieren tratar su problema porque no ha sido abordado en edades tempranas o ha surgido un problema posterior, como puede ser una periodontitis con grado elevado de pérdida ósea y de recesión gingival. Debemos incorporar en nuestra práctica diaria la consideración de controlar su enfermedad oral, teniendo en cuenta su entorno y los determinantes sociales; en una palabra, los factores psicosociales.⁶ Otro factor determinante en este aspecto ha sido la incorporación en nuestras vidas de las nuevas tecnologías y medios de difusión vía internet, que hacen que se incrementen las necesidades estéticas que tienen nuestros pacientes al compartir las experiencias y opiniones sobre este tema.⁷

Para hacer frente a este reto, tenemos en nuestras manos dos herramientas principales: el tratamiento con implantes, sustituyendo eficazmente los dientes perdidos, y el uso de software, permitiendo una adecuada planificación. El anclaje intraóseo de elementos de retención de la prótesis dental permite resolver muchos de los casos a los que nos enfrentamos.⁸ Esto se ve mejorado con las técnicas de regeneración ósea, que permiten su colocación en sitios de escaso volumen óseo, en los que el diseño de la rehabilitación los considera más adecuados.⁹ Pero lo que ha supuesto un avance en el diseño estético de la rehabilitación oral es la incorporación de las técnicas de análisis de imagen mediante programas de ordenador, que permiten una predicción y diseño apropiado.^10,11 El paciente puede ver el resultado del tratamiento y elegir entre varias posibilidades, lo que nos hace que podamos contar con una mayor colaboración por su parte.

Presentamos un caso clínico en el que, a pesar de poder mantener una dentición estable en un caso de periodontitis grado III, su estado estético produce una falta de confort y disconformidad con su aspecto, por lo que solicita, con insistencia y como resultado principal de su tratamiento, una solución de su estética oral. En él se realizan tratamientos de ortodoncia, con implantes y regeneración ósea, para conseguir una adecuada rehabilitación oral.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 64 años de edad que no presenta patología sistémica. Fue diagnosticada de periodontitis en el año 2017. Presentaba un sondaje periodontal con bolsas de 10-12 mm, con una pérdida de soporte de más de 2/3 en el maxilar superior, con movilidad grado 1 y 2. En la radiografía panorámica se observa el grado de la pérdida de soporte (Fig. 1).

Su demanda estética es muy alta y solicita que sea prioritaria en la planificación del tratamiento. Viene determinada por su disconformidad con la estética dental, producida por un alineamiento incorrecto de los dientes y unos dientes largos; problemas que, en un principio, se aprecia que no se pueden resolver con tratamiento conservador, solo restaurador. En un primer momento, y por síntomas de dolor, se procede a la extracción del diente 46. Por ello, se decide analizar el caso y proponer un tratamiento que, como premisa fundamental, tenga el conseguir un correcto resultado estético.

Situación inicial

En una primera valoración el análisis estético (Fig. 2) presenta:

• Apiñamiento severo con gran exposición radicular.
• Corredores bucales aumentados (compresión maxilar).
• Ausencias dentarias.
• Alteración del color.
• Asimetría gingival.

A nivel oclusal (Fig.3) el análisis generado con el escáner iTero Lumina™ presenta una escala de colores según la intensidad de los contactos. 

• Maloclusión:
  • Presenta una Clase II división II.
  • Falta de una correcta guía anterior y canina.
  • Interferencias en los sectores posteriores.
  • Colapso posterior de mordida.

Planificación del caso

Para abordar tanto el problema estético como el funcional de la paciente, se lleva a cabo una simulación con el software Invisalign Smile Architect™ (Figs. 4 y 5). En ellas, se aprecia en el diagnóstico inicial que no existe la posibilidad de realizar un tratamiento con la estética como primera premisa, con un enfoque restaurador, si se mantienen los dientes del maxilar. Pero, al mismo tiempo, se valora el gran condicionante negativo que supone la ubicación actual de los dientes superiores para la colocación de implantes inmediatos en una posición tridimensional correcta.

En la arcada inferior, se aprecia que, con un correcto alineamiento previo al tratamiento restaurador de los dientes anteriores, es suficiente. Para solucionar el problema en la arcada superior, se decide realizar un tratamiento periodontal con raspado y alisado radicular y un mantenimiento estricto para mantener los dientes que permitan una ortodoncia pre-restauradora con diferentes objetivos: llevar a cabo una expansión maxilar para disminuir los corredores bucales, corregir el apiñamiento y generar espacios adecuados, guiados por un encerado diagnóstico que nos permita colocar los implantes siguiendo la posición adecuada del alveolo dentario y su inmediata provisionalización.

En mandíbula, los objetivos son: corregir el apiñamiento y la alteración del plano oclusal, introducir los dientes anteroinferiores y redistribuir los espacios para colocar implante en el diente 46, extraído previamente.

Fases del tratamiento

Tratamiento periodontal

Se procede a realizar raspado y alisado radicular en 4 sesiones y se mantiene a la paciente con visitas periódicas cada 3 meses, vigilando su correcta higiene. El objetivo es mantener la dentición sana para un adecuado resultado del tratamiento de ortodoncia.

Ortodoncia

El tratamiento se inicia en junio de 2023, donde se coloca el primer juego de 20 alineadores (Fig. 6). En la Fig. 7 se muestra el resultado del tratamiento.

Se vuelve a escanear a la paciente en el mes de diciembre y se hace la planificación del segundo tratamiento con alineadores (Fig. 8). Se colocan de nuevo alineadores adicionales (11 en este caso) en ambas arcadas en enero de 2024.

Planificación quirúrgica

Se escanea de nuevo a la paciente tras la finalización del tratamiento de ortodoncia y determinamos que la posición de los dientes superiores permite ya la colocación idónea de los implantes (guiada por el encerado diagnóstico realizado con Exocad®), e iniciamos la planificación quirúrgica de los implantes del maxilar superior. Todo ello con el objetivo de generar la figura del paciente digital para encerar y planificar posteriormente la cirugía (Figs. 9-12).

Se decide realizar la extracción de toda la arcada superior y la colocación de implantes inmediatos en una sola sesión. Se procede a elaborar las guías quirúrgicas para la realización de la cirugía guiada (Figs. 13 y 14).

Cirugía de implantes

Se procede a la extracción de los dientes superiores y a la colocación de 6 implantes, con técnica de cirugía guiada, en las posiciones de los dientes 16, 14, 11, 21, 24 y 26. Son implantes Straumann BLX Roxolid SLActive® Bone Level con diámetros de 3,5 y 4,5 mm y longitud de 12 y 14 mm. En 46 se coloca un implante Klockner Vega® contactTi.

Además, se coloca Cerabone®, material óseo de origen bovino mezclado con coágulo obtenido con PRP, y una matriz dérmica acelular OrACELL®, compuesta por colágeno, elastina y factores de crecimiento (Fig. 15).

Prótesis inmediata

Se procede a la colocación de una prótesis inmediata previamente elaborada, que es una copia exacta del encerado diagnóstico, con apoyo palatino para su rebase y elaborada en material PMMA fresado, con pilares de provisional atornillados sobre pilar intermedio (Figs. 16 y 17).

Resultado final

Una vez finalizada la fase de osteointegración, se procede al reemplazo de la prótesis provisional por una prótesis definitiva tres meses después de la cirugía. Procedimiento sencillo y eficiente, gracias a las nuevas tecnologías digitales. Posteriormente, se elabora una prótesis de zirconio monolítico con una pequeña estratificación cerámica en la cara vestibular de 3 a 3, sobre 6 implantes en el maxilar superior y en el diente 46.

Con el fin de conseguir un adecuado resultado estético, el tratamiento se complementa con un blanqueamiento dental. Es un tratamiento combinado, con dos sesiones clínicas y cuatro semanas en casa de forma nocturna en días alternos. Además, se realiza una técnica de estratificación de composite con el fin de reparar los dientes desgastados y/o fracturados. El resultado final se presenta en las Figs. 18 y 19.

Discusión

Hemos presentado un caso clínico ilustrativo que demuestra que, para atender la alta demanda estética de la paciente, es necesaria una planificación apropiada. En ella, se vislumbra que el tratamiento restaurador no sería capaz de resolverlo y que la posición de los dientes no es la adecuada para la rehabilitación con implantes. Se mantienen los dientes superiores con un tratamiento periodontal para que el tratamiento de ortodoncia genere la recolocación dentaria que permita obtener una adecuada posición de los implantes.

Dentro de ciertos límites, nuestro trabajo debe resolver las expectativas que tiene el paciente del tratamiento odontológico. Sabemos que los medios sociales y la cultura popular hacen que nuestros pacientes demanden soluciones estéticas. Debemos orientar nuestro ejercicio profesional en comprender mejor las circunstancias del paciente y centrarnos algo más en las expectativas que tienen de nuestro tratamiento.¹²

Otra de las características que más ha cambiado en nuestro trabajo diario es la incorporación de las nuevas tecnologías derivadas de nuevos softwares, que son capaces de analizar imágenes de los pacientes con sus radiografías y predecir cómo es el resultado final de la rehabilitación. La integración del registro digital, del escaneo facial y la fabricación por medio de CAD/CAM produce una mejoría en los resultados estéticos, funcionales y en el confort del paciente.¹³ Esto hace que el concepto del diseño de la sonrisa digital, usando las tecnologías digitales, deba incorporarse a nuestro trabajo, pues mejora la comunicación con el paciente, reduce el tiempo de trabajo, minimiza errores y mejora la satisfacción del paciente.¹⁴ En el futuro, la incorporación de la inteligencia artificial hará que la precisión y la rapidez de nuestros tratamientos se vea incrementada.¹⁵ Esto hace que debamos incorporar la digitalización del tratamiento odontológico en la formación de los profesionales.¹⁶ Indudablemente, la digitalización abre una nueva era en la Odontología.¹⁷

En las herramientas digitales que hemos utilizado, el software Invisalign Smile Architect™ nos da una solución pionera que combina en una sola plataforma el diseño de sonrisa, la planificación ortodóncica y la planificación restaurativa, permitiendo la planificación de tratamientos orto-restauradores facialmente guiados. Permite la incorporación de la fotografía facial para guiar el movimiento dental calibrado por la posición de la restauración final. Los cambios que se realizan tanto a nivel de las restauraciones como de la posición de los dientes son simulados en la fotografía a tiempo real (correcciones facialmente guiadas). Existen diferentes posibilidades para mostrar el resultado final al paciente antes del comienzo del tratamiento, tanto en posición estática como dinámica. Con todo ello, el paciente puede visualizar el resultado final, con lo que se consigue una buena comunicación con él y una mejor aceptación del tratamiento, con una mayor confianza en el tratamiento clínico propuesto.

El análisis oclusal digital, en este caso, nos lo proporciona el propio escáner iTero Lumina™ mediante la generación de una imagen 3D con una escala de colores que representa la localización de los contactos y la intensidad, pero no el porcentaje de fuerza. Es una técnica que permite una precisión y un reducido número de errores.¹⁸ Por su parte, la versión Elefsina de DentalCAD® nos permite diseñar diferentes reconstrucciones dentales estéticas y funcionales, así como prótesis, a partir de las anatomías y necesidades individuales. Ofrece una interfaz de usuario intuitiva, con numerosas funciones y bibliotecas abiertas de anatomías y materiales que permiten una mejora de los resultados.¹⁹

El tratamiento de ortodoncia, en un paciente tratado y mantenido adecuadamente, nos ha permitido cambiar el alineamiento de los dientes. Esto ha permitido una colocación de los implantes en la posición requerida para una adecuada rehabilitación. Nos permite la colocación de una prótesis en el mismo día, con la extracción inmediata de todos los dientes, de tal manera que la paciente en ningún momento se va a ver desdentada. Con la prótesis devolvemos a la paciente una adecuada estética y función, que clona lo que habíamos definido en la fase de planificación. A los tres meses después de la cirugía se realiza el reemplazo de la prótesis provisional por una definitiva. Es un procedimiento sencillo y eficiente, gracias a que las nuevas tecnologías digitales nos han permitido un análisis estético y funcional que produce una prótesis con la mejor seguridad y un eficiente resultado que cumpla las expectativas de nuestra paciente.

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