La importancia de mover dientes: ¿Cómo podemos lograr tratamientos mínimamente invasivos en el sector anterior?

Como odontólogos generales, tenemos la obligación de ofrecer a nuestros pacientes una visión multidisciplinar que no solo permita tratar las patologías y demandas que les han llevado a solicitar nuestros servicios, sino también ejercer un papel clave en la prevención de la salud bucodental.

La maloclusión dentaria es un problema común que afecta a la salud dental y tiene una alta prevalencia en el paciente adulto. Numerosos estudios demuestran que aproximadamente el 75 % de los pacientes dentro de un determinado rango de edad la presentan, pudiendo derivar en múltiples patologías (dolor muscular, abrasión dentaria, caries y periodontitis), así como en dificultades funcionales relacionadas con la masticación, la deglución, el habla y la respiración.

Por ello, en cada interacción que tengamos con el paciente, sea cual sea el motivo de consulta, debemos proveernos de herramientas que nos faciliten esa conversación, a la vez que permitan ofrecer alternativas terapéuticas más globales. De este modo, podemos proporcionar un entorno más armónico que garantice un mejor funcionamiento de las estructuras orales de nuestros pacientes y de nuestras restauraciones a medio y largo plazo.

En nuestras clínicas, hemos sido testigos de la revolución digital y de cómo nuestra profesión ha cambiado radicalmente en la última década. Hoy en día, gracias a las herramientas digitales, somos capaces de diagnosticar de manera más precisa, menos invasiva y con protocolos de trabajo más eficientes. Esto nos permite utilizar software que superpone distintos aspectos clave para realizar un diagnóstico certero con el paciente completamente digitalizado:

• Tejidos duros (radiovisiografía, infrarrojos/NIRI, escáner intraoral y CBCT).
• Tejidos blandos (escáner intraoral y CBCT).
• Referencias faciales (fotografía, vídeo y escáner facial).
  

Nuestras visitas de tratamiento o seguimiento se han convertido en oportunidades para establecer conversaciones con nuestros pacientes y ejercer un papel activo en la prevención y promoción de la salud bucodental. Utilizando un flujo digital adecuado podemos usar esa tecnología para hablar a los pacientes de cómo nosotros podemos trabajar para ellos. Aquí juega un papel importantísimo el software que nos ayuda en esa parte del tratamiento. Dentro de la Align Digital Platform contamos con distintas herramientas que nos ayudan en todas las etapas del proceso: 

• Conectar: SmileView, Invisalign Practice App
• Escanear: iTero 5D Plus y iTero Lumina, Invisalign Outcome Simulator ( Pro ) e informe de escaneo
• Diagnosticar: Align Oral Health Suite y distintas tecnologías como NIRI y iTero Timelapse
• Planificar: software ClinCheck ( visualización in face y Smile Video ), Smile Architect
• Tratar: Innovaciones (SmartTrack, SmartForce, SmartStage y un amplio portfolio de productos con distintos parámetros clínicos.
• Supervisar: Virtual Care AI, My Invisalign App, herramienta para visualizar el progreso y Virtual Appointment
• Retener: Retenedores Vivera y el sistema de blanqueamiento profesional.

Impacto de la maloclusión en la salud bucodental

La maloclusión tiene un impacto importantísimo en distintas áreas:

• Salud oral: Afecta tanto a los tejidos blandos (periodontitis) como a los tejidos duros (caries, abfracciones y desgastes), debido a la dificultad en la higiene oral y la descompensación de las funciones masticatorias en estática y dinámica ( referencia 1 ) 
• Función: Puede provocar un desgaste excesivo de los dientes y generar trauma oclusal en el periodonto. Además, está correlacionada con problemas sistémicos como enfermedades cardiovasculares, respiratorias y alteraciones digestivas ( referencia 2 )
• Estética dentaria: Puede derivar en un desgaste excesivo que afecte la forma, tamaño y posición de los dientes, así como su soporte en los tejidos blandos periorales (Referencia 3)..  ( referencia 3 )
• Calidad de vida: Genera consecuencias físicas, fisiológicas y sociales derivadas de la malposición dentaria. ( referencias 4 y 5  )

En cuanto a los aspectos restauradores de las distintas situaciones que nos podemos encontrar en el día a día, es obvio que una posición no óptima de la pieza a restaurar condicionarán:

• La preparación que debemos realizar.
• La selección de los materiales.
• El pronóstico de la pieza en concreto.

Por ello, si queremos ejercer una verdadera odontología de mínima intervención debemos contemplar siempre la conveniencia de reubicar ese diente en una situación diferente previo a nuestro procedimiento restaurador, lo que sin duda puede llevar beneficios asociados al tratamiento demandado por el paciente en términos de biología, función, estética y resultado a medio y a largo plazo.

Rol de la digitalización en la odontología moderna

Es aquí donde ha jugado un papel clave la tecnología, el software y los protocolos basados en algoritmos. En determinadas situaciones y bajo unos parámetros clínicos claramente definidos,  (ver imagen cc1) podemos como odontólogos generales tomar el control de ese movimiento dentario y ofrecer una alternativa terapéutica más global que redunda en un beneficio de salud para el paciente y del resultado final de la restauración.

Dentro del sistema Invisalign Go, como odontólogo general puedo realizar una serie de movimientos siguiendo los principios de una odontología de mínima intervención:

• Preservación máxima de la estructura dentaria: mover los dientes pensando en la restauración final y ser capaz de ubicar la pieza dentaria dentro de ese volumen protésico ideal me permitirá alojar mi restauración en esmalte lo que garantizará una técnica adhesiva más sencilla por ser menos exigente y por supuesto más predecible a largo plazo.
• Optimizar la dinámica mandibular y la función, lo que permitirá al odontólogo restaurador mayor libertad a la hora de seleccionar los materiales para restaurar el sustrato perdido, no estando condicionados por la exigencia funcional que nos llevará a elegir unos materiales con unas propiedades físicas concretas.
• Ser capaz de ofrecer una restitución de la estabilidad oclusal posterior pérdida por el déficit de función de una manera aditiva nivelando curvas dinámicas ( Spee y Wilson )
• Manejar de una manera más interdisciplinar la relación y transición de la estética rosa ( tejidos blandos ) y la estética blanca ( tejidos duros ) optimizando la interacción entre las distintas especialidades que tienen cabida en un contexto de rehabilitación oral .
• Optimizar la conformación de arcada y su integración en el marco de sonrisa, lo que puede redundar en evitar restauraciones y sobre todo en facilitar un entorno que simplifique la higiene diaria por parte del paciente.
• Ser capaz de tratar al paciente en un estadio temprano para evitar las consecuencias de una oclusión no estable y de esa manera ofrecer una alternativa terapéutica más holistica y coherente. (ver imagen CC2)
  
  

La revolución real está en la comunicación con paciente

Pero sin duda donde la digitalización ha jugado un papel importantísimo ha sido en la capacidad que tenemos ahora los odontólogos para comunicarnos de una manera más sencilla y práctica con los pacientes integrando aspectos faciales en la toma de decisiones terapeúticas.

Nosotros como profesionales tenemos un conocimiento amplio y usamos una terminología concreta para definir situaciones. Muchos de nuestros pacientes acuden demandando estética y tenemos la obligación de realizar un esfuerzo para conseguir que los pacientes se decanten por la opción terapéutica menos invasiva rompiendo con esa barrera del desconocimiento y la subjetividad. Dentro del entorno de la Align Digital Platform ( cer imagen cc3  ) tenemos muchas herramientas que nos ayudan en esa interacción o protocolo de comunicación:

• Fotografía: Smile View  ( previo al tratamiento ) y In Face Visualization ( durante la planificación )
• iTero Outcome Simulator ( Pro ): para los usuarios de los escáneres de Align ( iTero Element 5D Plus y iTero Lumina ), siendo capaces de en esa primera visita, tras un escaneo y una fotografía de sonrisa amplia obtenida con el móvil dentro de la aplicación Invisalign Practice App, simular distintas opciones terapéuticas e integrarlas en la cara de nuestros pacientes.

• Invisalign Smile Architect: el único software del mercado que permite una planificación restauradora integrada en una terapia de movimiento dentario y realizar una tratamiento guiado facialmente a través de líneas multidisciplinarias que facilitarán nuestra toma de decisiones permitiéndonos además entender la cantidad de tejido que será necesario remover al final con la herramienta de reducción de masa ( diferencia entre la situación restauradora proyectada y la posición final del diente ), en fotografía y video ( Smile Video ) y desde el cual podemos exportar ese diseño de sonrisa para comunicarnos de una manera más eficiente con el técnico de laboratorio en el caso que necesitemos su colaboración en la fase restauradora final.
• Exocad Smile Creator: como complemento para esa comunicación con el paciente y con el técnico de laboratorio en la selección de librerías de dientes naturales e integración facial.
  
  

Todas estas herramientas han revolucionado la experiencia global del paciente, haciendo que:

• La manera de obtener los registros es más cómoda, rápida, eficiente y menos invasiva (escaneo intraoral a través del escáner iTero)
• La integración de la información de los tejidos duros a través de los modernos CBCT que ayuda a la planificación es mucho más sencilla a través de software, ayudando a la clínica en la toma de decisiones y en la comprensión por su parte.
• La capacidad de comprensión que tienen de su salud y la monitorización que podemos ofrecerles les ayuda para entender que está pasando en su boca.
• La integración de los aspectos faciales les ayuda a entender el porqué tomamos una serie de decisiones y les permite implicarse en determinados aspectos estéticos que de otra manera nos exigen pruebas y chequeos para eliminar la subjetividad.
• Tener un único interlocutor del tratamiento, un único profesional que dirige y les acompaña en todo el tratamiento ayuda tremendamente en la facilidad de concreción de objetivos terapéuticos al eliminar fallos de comunicación.

Por todo esto, hace años decidimos como equipo, volcarnos totalmente en la digitalización de nuestra consulta e implementar estos protocolos actuales para ofrecer a nuestros pacientes la mejor de las terapias y experiencia posible. Encontramos en la Align Digital Platform un entorno sencillo que nos ofrece todas las alternativas técnicas para diagnosticar mejor, planificar de una manera más sencilla y comunicarnos con nuestros pacientes de una manera más eficiente.

Todo ello nos ha llevado a tratar a nuestros pacientes con materiales menos invasivos en muchas ocasiones, lo que sin duda se traducirá en tratamientos más longevos con unos resultados estéticos que cumplieron con las expectativas estéticas de nuestros pacientes.

Poniéndolo en práctica en un caso clínico

Vamos a tratar de ejemplificar e ilustrar este tipo de abordaje con un caso clínico demostrativo.

Paciente jóven que acude a la consulta remitido por un alumno mío de la Universidad Católica de Valencia. Quiere mejorar el aspecto de su sonrisa y su compañero de piso le ha comentado la posibilidad de realizar carillas dentales en el frente anterosuperior. (ver imagen cc4 ) 

 Tras la entrevista y pruebas radiográficas, realizamos fotografías y tomamos un escaneado intraoral. En esa primera visita utilizamos la posibilidad que nos brinda el iTero Lumina de utilizar el escaneo de estudio usando la Align Oral Health Suite para hablarle a nuestros pacientes de función, biología y alineación integrando nuestra toma de decisiones facialmente a través de una foto que obtenemos desde el móvil dentro de la Invisalign Practice App.( imagen cc5 )

Integramos además en esa visita un primer abordaje de propuesta terapeútica utilizando el iTero Outcome Simulator (Pro) para hablarle de cómo podemos trabajar para él y que distintas alternativas terapéuticas se nos ocurren al tratarse de un paciente joven donde obviamente debemos intentar ser lo más conservadores posible.

El paciente acepta nuestra propuesta de estudiar un plan de tratamiento orto-restaurativo y para ello empezamos a trabajar en el software ClinCheck de Align tratando de cumplir los objetivos terapéuticos que nos planteamos como profesionales ( basado en nuestras observaciones clínicas)  pero buscando cumplir las expectativas clínicas de nuestro paciente (subjetivas). 

Para ello utilizamos el protocolo de trabajo de Invisalign Smile Architect dentro del software ClinCheck que nos va a permitir dirigir el movimiento dentario desde el punto de vista restaurador mediante distintas herramientas de trabajo: líneas faciales, superposición facial, controles de movimiento dental, controles de movimiento y morfología de restauraciones y herramienta de análisis de masa que nos ayudarán mucho en el protocolo de comunicación de las distintas opciones terapéuticas con el paciente al hablarle en un idioma que el conoce, su cara en fotografía y video.

El paciente decide aceptar el tratamiento propuesto de alineación orto-restaurativa:

• Fase higiénica y control periodontal ( Dra. Maria Prosper )
• Aprobación restauradora: por la existencia de dientes endodonciados ( Dra. Cristina Sastriques )
• Chequeo fisioterapeuta condicionantes ATM ( Alex Gerau )

• Invisalign Go Plus : arcada superior ( 14 + 9 aligners adicionales ) y arcada inferior ( 14 + 9 aa ) ( Planificado por Dr. Luis Ilzarbe )
• Fase restauradora: Carillas de porcelana feldespática de alta resistencia indirectas  ( 12 y 22 ) y restauraciones directas con composite ( 13,11, 21 y 23 ) ( Ejecutado por Dr. Luis Ilzarbe )

El tratamiento de movimiento dentario siguió el plan proyectado y durante el mismo no hubo ninguna incidencia a destacar a pesar de tratarse de un paciente que viaja regularmente por motivos laborales, siempre acudió a las visitas planificadas ( 4 en total  contando la etapa de alineadores adicionales ) y siguió los consejos profesionales oportunos. 

Detalles de la situación intraoral escaneada antes y después:

Después del abordaje orto-restaurador mediante la implementación de Invisalign Smile Architect dentro del software ClinCheck procedemos después de un periodo de estabilización periodontal de 15 días al protocolo restaurador:

• Fotografías extraorales
• Exportación del stl desde el software ClinCheck para compartir con el técnico de laboratorio el plan restaurador que ha planificado el clínico y que ha guiado el movimiento dentario y ha sido aceptado por el paciente.
• Escaneo del modelo de trabajo definitivo mediante iTero Lumina. (ver imagen)

• Toda la información es agregada a la prescripción de trabajo usando el iTero Exocad Connector que permite que todos los registros y archivos estén organizados en una misma plataforma lo que facilita tremendamente la comunicación clínico-técnico.
• Aceptación del diseño propuesto por el CAD designer ( Aitor Lasso de 3DentalStudio por parte del clínico) 
• Fabricación de un modelo de manera aditiva usando una resina V.Print Model 2.0 ( VOCO ) en una impresora Lumii Phrozen ( Tonal Medical ) con su posterior post-procesamiento, para guiar las preparaciones y permitir un preparación a través del mockup, la fabricación de guías de silicona de condensación de referencia y la provisionalización posterior. 
• Citamos al paciente, realizamos mockup directo de aprobación y preparamos a través del mismo para después tomar la impresión definitiva y enviar el registro al laboratorio para la fabricación indirecta en piezas 12 y 22.

• Las piezas serán fabricadas en porcelana Empress Cad Multi ( Ivoclar ) y en el laboratorio fabricarán un modelo para llave de transferencia y facilitar la técnica de inyección de composites en la cita del cementado definitivo de las restauraciones indirectas.
• Estos son los detalles de la situación intraoral fotografiada después del tratamiento (imagen cc17)

Detalles de la situación extraoral de sonrisa fotografiada después del tratamiento ( imagen cc18 )

Diagrama que ilustra las diferentes etapas de tratamiento en distintos flujos de trabajo basadas en la experiencia de nuestra propia clínica Ilzarbe García-Sala Clínica Odontológica después de implementar un flujo de trabajo orto-restaurador usando las herramientas dentro de la Align Digital Platform. 

Bibliografía:

1. Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ. 2008;72(8):912-918.

2.Hafez HS, Shaarawy SM, Al-Sakiti AA, et al. Dental crowding as a caries risk factor: a systematic review. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2012;142(4):443-450. 

3. Cunha-Cruz J, Pashova H, Packard JD, et al. Tooth wear: prevalence and associated factors in general practice patients. Community Dent Oral Epidemiol. 2010;38(3):228-234.
4. Iranzo-Cortés JE, Montiel-Company JM, Bellot-Arcis C, et al. Factors related to the psychological impact of malocclusion in adolescents. Sci Rep. 2020;10(1):13471. 

5.Rusanen J, Lahti S, Tolvanen M, Pirttiniemi P. Quality of life in patients with severe malocclusion before treatment. Eur
J Orthod. 2010;32(1):43-48.