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Restauraciones digitales sobre implantes (I)

Conexiones internas VS externas

Son muchos los compañeros que nos preguntan sobre la toma de impresiones digitales a implantes según el tipo de conexión, si son unitarios o múltiples, siendo la conexión un elemento determinante a la hora de realizar este tipo de procedimientos y las posteriores comprobaciones de ajuste de nuestras restauraciones.

Por ello hemos considerado interesante dedicar este número a analizar los tipos de conexiones y sus características para, en un número posterior, abordar los procesos de toma de impresión digital y preparación de modelos físicos o virtuales para confeccionar nuestras restauraciones definitivas.

Las restauraciones sobre implantes dentales juegan un papel crucial en la rehabilitación oral de pacientes con pérdida dentaria, así como en la estabilidad de los tejidos periimplantarios. La conexión entre el implante y la restauración desempeña un papel fundamental en la estabilidad, funcionalidad y longevidad del tratamiento. En este artículo exploraremos las diferencias entre las conexiones internas y externas en las restauraciones sobre implantes, sus características, ventajas y consideraciones clínicas.

«Las restauraciones sobre implantes dentales juegan un papel crucial en la rehabilitación oral de pacientes con pérdida dentaria»

En los inicios, las conexiones eran realmente rudimentarias, poco precisas y servían más como elementos de posicionamiento y antirrotación que como conectores entre dos piezas, ya que esta función la cumplía el tornillo del pilar restaurador o sobre la propia restauración que se colocaba en boca.

Tipos de conexiones en los implantes

Podemos encontrar dos tipos de conexiones en los implantes: internas y externas, cada una con sus particularidades.

Conexiones externas

Perfil de emergencia de un implante de conexion cónica. Cortesía Dr. Fragola.

Hacen referencia a aquellas cuya interfase entre el implante y la restauración se encuentra fuera del cuerpo del implante. Estas suelen tener un diseño hexagonal que facilita el acceso y la manipulación durante el proceso de restauración. Aunque las conexiones externas pueden ser más susceptibles a las fuerzas oclusales debido a su ubicación fuera del implante, su diseño permite una fácil reparación y reemplazo de la restauración en caso de necesidad, así como la posibilidad de utilizar aditamentos muy variados.

Estas conexiones surgieron a medida que la Implantología dental evolucionaba y se desarrollaban nuevas tecnologías y técnicas en el campo de las restauraciones. No hay un inventor claro de las conexiones externas, ya que su desarrollo fue el resultado de la colaboración y la innovación continua de varios investigadores, ingenieros y fabricantes de implantes dentales a lo largo del tiempo. No obstante, las conocidas como conexiones hexagonales «tipo Branemark» se han ganado un lugar en la historia de la Implantología por derecho propio y se hace necesario rendirle un pequeño homenaje y compartir nuestra admiración y respeto por su contribución a la Implantología universal.

Es importante destacar que las conexiones externas se convirtieron en una opción viable y popular en la Odontología implantológica durante el avance de la tecnología en la segunda mitad del siglo XX. Fabricantes líderes en la industria dental comenzaron a diseñar y producir implantes con conexiones externas para satisfacer las demandas de los profesionales dentales y mejorar la estabilidad y durabilidad de las restauraciones sobre implantes.

«Las conexiones externas son fácilmente accesibles durante el procedimiento de restauración y mantenimiento, lo que facilita la colocación, ajuste y reparación de la prótesis»

Así, a medida que las conexiones externas ganaron aceptación y reconocimiento en la comunidad odontológica, su diseño y funcionalidad fueron refinados y mejorados para proporcionar una mayor eficacia y versatilidad en la práctica clínica. Las conexiones externas tienen diversas ventajas e inconvenientes que deben tenerse en consideración a la hora de seleccionar un sistema de implantes para nuestros pacientes.

Ventajas

  • Facilidad de acceso. Las conexiones externas son fácilmente accesibles durante el procedimiento de restauración y mantenimiento, lo que facilita la colocación, ajuste y reparación de la prótesis.
  • Flexibilidad restauradora. La conexión externa ofrece una gran flexibilidad en el diseño protésico, permitiendo una variedad de opciones para adaptar la restauración a las necesidades y preferencias del paciente.

Inconvenientes

  • Mayor tamaño. Las conexiones externas pueden tener un perfil más prominente en comparación con las conexiones internas, lo que puede afectar a la estética, especialmente si los implantes no han sido colocados correctamente en su emplazamiento tridimensional.
  • Acumulación de placa. La presencia de una conexión externa puede facilitar la acumulación de placa alrededor en la zona de unión implante-corona, lo que aumenta el riesgo de inflamación gingival.
  • Menor resistencia a la carga funcional. Las conexiones externas pueden tener menor estabilidad en comparación con las internas, lo que puede requerir precauciones adicionales durante el diseño de nuestras restauraciones.
  • Aflojamientos o fractura de tornillos. Al someter la carga funcional a las restauraciones sobre conexiones externas, sobre todo en restauraciones unitarias o múltiples de pequeña extensión, las fuerzas masticatorias se transmiten principalmente a tornillo de conexión implante-restauración que, tras muchos ciclos de masticación, terminan por aflojarse o fracturarse con las consiguientes complicaciones para su retirada.
  • Pérdida ósea marginal. Debido a la ausencia de sellado entre implante y restauración, se produce un fenómeno de microfiltración bacteriana que se hace más evidente en coronas unitarias; no olvidemos el dicho «los implantes de hexágono externo pierden hueso hasta la primera espira». Esto es debido al fenómeno fisiológico de conformación del espacio biológico necesario para la salud periimplantaria del que hablaremos más adelante y que, en este tipo de diseños, suele dar lugar a mucositis y periimplantitis.
    Estas conexiones han ido cayendo en desuso porque se han visto superadas por sistemas mucho más precisos con menores tasas de complicaciones.

Conexiones internas

Hacen referencia a la interfase entre el implante y la restauración ubicada dentro del cuerpo del implante. Este tipo de conexión suele caracterizarse por su diseño hexagonal o cónico, que proporciona una mayor estabilidad y distribución de cargas. Las conexiones internas ofrecen varias ventajas, incluida una mejor resistencia a las cargas oclusales, mayor precisión en la colocación de la restauración y una reducción del riesgo de fractura del tornillo.

Sin embargo, su principal limitación radica en la mayor exigencia clínica a la hora de colocar los implantes, ya que permiten menos errores, aunque hoy en día es tal la variedad de pilares restauradores y soluciones CAD/CAM que nos ofrecen las compañías de implantes que este problema prácticamente ha pasado a
la historia.

Al seleccionar el tipo de conexión para una restauración sobre implantes, es importante considerar varios factores clínicos, como la ubicación del implante, la carga oclusal esperada, la estabilidad primaria del implante y las preferencias del paciente. Además, es fundamental seguir las recomendaciones del fabricante del implante y utilizar componentes restauradores originales para garantizar una integración adecuada y una funcionalidad óptima a largo plazo.

Su origen puede atribuirse a Stephen A. Morse (1860-1936), ingeniero e inventor estadounidense conocido principalmente por la invención del cono Morse, un tipo de conexión cónica utilizada en una amplia variedad de aplicaciones industriales y médicas, incluida la Odontología y la Implantología. Fue patentado en la década de 1860, siendo un diseño de un cono de 3º que se utilizó para fijar y asegurar piezas de maquinaria en su lugar con una «soldadura en frío de las dos partes» que impide la filtración o separación de las dos partes a ser sometido a cargas o fuerzas de desinserción. La conexión se logra mediante un cono macho y una cavidad cónica hembra que se ajustan entre sí con una cierta cantidad de fricción, proporcionando una sujeción segura y estable. Esta conexión cónica es ampliamente apreciada por su facilidad de uso, eficacia y fiabilidad.

Scanbodies para toma de impresión digital. Cortesía Dr. Fragola.

En el campo de la Odontología y la Implantología, el cono Morse se utiliza como una forma de conexión entre el implante dental y la restauración protésica. La conexión cónica proporciona una unión sólida y estable entre el implante y la prótesis, lo que contribuye a la estabilidad y longevidad del tratamiento dental. Además, el diseño del cono Morse permite una inserción fácil y precisa del implante, así como una mayor resistencia a las fuerzas oclusales.

Ventajas

  • Mejor distribución de cargas. La conexión interna proporciona una distribución más uniforme de las cargas oclusales, lo que puede reducir el riesgo de complicaciones biomecánicas y biológicas.
  • Reducción del riesgo de aflojamiento y fractura de tornillo. La configuración interna protege el tornillo de la exposición a las fuerzas masticatorias, lo que puede disminuir el riesgo de aflojamiento y fractura.

Inconvenientes

  • Mayor complejidad quirúrgica. La colocación de implantes con conexiones internas puede requerir técnicas quirúrgicas más precisas y experiencia adicional por parte del cirujano realizando siempre una planificación guiada por la prótesis.
  • Limitaciones de diseño. Algunos sistemas de implantes con conexiones internas pueden tener opciones de diseño limitadas en comparación con las conexiones externas.
  • Coste potencialmente mayor. Los implantes con conexiones internas pueden ser más costosos debido a su diseño y fabricación más complejos. Las conexiones internas en implantes dentales han revolucionado la Odontología restauradora al ofrecer ventajas significativas en términos de estabilidad y distribución de cargas.
1. Radiografía colocación de restauración sobre implante Axiom Bone Level. Cortesía Dr. Fragola.
2. Radiografía de control 3 años de restauración sobre implante Axiom Bone Level. Cortesía Dr. Fragola.

Conceptos ligados a las conexiones internas

En este sentido, se hace necesario conocer y comprender dos conceptos ligados a la estabilidad de los tejidos periimplantarios como son el ancho biológico, la reducción de plataforma o platform switching y la microfiltración bacteriana en relación con las conexiones internas:

  • Ancho biológico. El ancho biológico hace referencia al espacio biológico que rodea naturalmente los dientes y los implantes dentales. Incluye la unión epitelial y la inserción conectiva, que son esenciales para mantener el estado de salud.
    Cuando se coloca un implante, es crucial respetar el ancho biológico para evitar la inflamación del tejido gingival y subsiguiente migración ósea marginal crear este espacio fisiológico necesario que ronda aproximadamente los 2,5-3 mm.
    Las conexiones internas en implantes dentales están diseñadas para preservar el ancho biológico al permitir que la interfase implante se sitúe por debajo del nivel del hueso alveolar. No todas las conexiones internas son iguales y solamente algunas permitirán que estas interfases sean totalmente estancas y ofrezcan los resultados esperados con migraciones óseas mínimas o casi nulas.
    Cuando se coloca un implante, es crucial respetar el ancho biológico para evitar la inflamación del tejido gingival y subsiguiente migración ósea marginal y crear este espacio fisiológico necesario que ronda aproximadamente los 2,5-3 mm.
    Las conexiones internas en implantes dentales están diseñadas para preservar el ancho biológico al permitir que la interfase implante se sitúe por debajo del nivel del hueso alveolar. No todas las conexiones internas son iguales y solamente algunas permitirán que estas interfases sean totalmente estancas y ofrezcan los resultados esperados con migraciones óseas mínimas o casi nulas.
  • Platform Switching (desplazamiento de plataforma). Este concepto implica utilizar un diámetro del pilar restaurador menor que el del implante creando un espacio horizontal adicional entre el implante y el tejido gingival circundante, alejando las bacterias de la zona de unión implante pilar del margen óseo, lo que ayuda a preservar el ancho biológico y reduce el impacto de las fuerzas oclusales sobre el hueso.
    Se ha demostrado que el platform switching reduce la pérdida ósea periimplantaria y mejora la estabilidad a largo plazo de los tejidos periimplantarios; la combinación del concepto de ancho biológico y el platform switching es fundamental para garantizar resultados estéticos y funcionales óptimos en la rehabilitación con implantes.
  • Microfiltración. La microfiltración hace referencia al movimiento de fluidos y partículas microscópicas a través de la interfase de unión entre los componentes del implante y la restauración. Esta microfiltración puede ocurrir en conexiones internas y externas, aunque puede variar en términos de magnitud y sus efectos en la salud periimplantaria. Esta microfiltración viene determinada, sobre todo, por el ajuste de los componentes implantepilar, material de fabricación, por el ángulo de conexión o ángulo de cono y la longitud de la misma.
    Hay en el mercado infinidad de sistemas con sus propios diseños y geometrías siendo algunos ineficaces a la hora de producir este sellado necesario para evitar la filtración responsable en último término de la patología de los tejidos circundantes.
    Se deben elegir sistemas en los cuales estas interfases garanticen sellado total y ausencia de microfiltración y, cuanto más cerrado es el cono de conexión, más complejo se hace el proceso de fabricación.

En términos de resistencia a la microfiltración, las conexiones internas tienden a ser más efectivas que las conexiones externas. Esto se debe a varias razones:

  • Ubicación interna. En las conexiones internas, la unión entre el implante y el pilar está ubicada dentro del cuerpo del implante, lo que la protege de la exposición directa a los fluidos orales y a las bacterias presentes en la cavidad oral.
  • Diseño y sellado. Las conexiones internas suelen tener un diseño más ajustado, lo que minimiza las brechas y espacios donde pueden infiltrarse los fluidos y las bacterias. Esto ayuda a prevenir la microfiltración y reduce el riesgo de complicaciones asociadas, como la periimplantitis.
Implante Conexión Cónica Morse Pura 3o Anthogyr 2.8. Cortesía Dr. Fragola.

En contraste, en las conexiones externas, al no existir ese sellado cónico y generarse espacio de filtración bacteriana en los movimientos masticatorios, la microfiltración ocurre siempre en implantes unitarios y, en muchas ocasiones, en las múltiples debido a los defectos de ajuste de las restauraciones protésicas por la baja calidad de los componentes o las tomas de impresión deficitarias, algo que se pone de manifiesto en la digitalización si no se siguen los pasos correctas y se conocen los protocolos de escaneado.

«El proceso restaurador nos debe garantizar una correcta toma de registros y una posterior construcción de restauraciones que asiente de modo pasivo y preciso sobre nuestros implantes»

Conclusiones

Como conclusión podemos decir que las conexiones internas han superado ampliamente a las externas. También, que no todas las conexiones internas son iguales, por lo que debemos emplear aquellas de bajo ángulo de cono. Asimismo, se deben utilizar con componentes restauradores de calidad que resistan las fuerzas masticatorias y que no se fracturen con facilidad ya que, en base al concepto de reducción de plataforma, su diámetro será reducido. Otra conclusión es que debemos respetar el ancho biológico a la hora de elegir nuestros pilares restauradores; y que la reducción de plataforma es un elemento clave para la estabilidad de los tejidos periimplantarios.
Por último, el proceso restaurador nos debe garantizar una correcta toma de registros y una posterior construcción de restauraciones que asiente de modo pasivo y preciso sobre nuestros implantes.

En la próxima entrega de «Restauraciones digitales sobre implantes (II). Toma de impresiones digitales y manejo de la información», abordaremos los procesos de toma de impresiones con nuestros dispositivos intraorales y los elementos necesarios para llevarlo a cabo. Por otro lado, detallaremos qué hacer con toda la información recabada, cómo procesarla, qué enviar al laboratorio y qué pasos intermedios debemos realizar para obtener resultados finales de calidad de una manera sencilla y dirigida.

¡Os esperamos en el próximo número!

Autores

Director médico de Estudio Dental Majadahonda. Licenciado en Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Máster en implantología, Periodoncia y Rehabilitación Oral, New York University. Senior fellow y speaker ITI (International Team for Implantology). Anthogyr international speaker. CEO IDE Immersive dental experiences

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