Alternativa coherente y estética desde el punto de vista de la mínima intervención

Los pacientes hoy en día acuden a nuestras consultas por múltiples motivos, siendo uno de los más frecuentes la realización de tratamientos estéticos que logren satisfacer sus demandas. Nosotros, como profesionales de la salud, debemos escuchar sus necesidades y tratar de entender cómo podemos trabajar por ellos, cómo hacer frente a sus objetivos de tratamiento desde nuestra perspectiva, siempre centrada en una Odontología de mínima intervención donde ofrecerle distintas alternativas que logren obtener de una manera eficiente nuestros objetivos terapéuticos.

Es desde esta visión de la Odontología donde, en ocasiones, este tipo de tratamientos puramente “estéticos” nos ponen en una encrucijada de toma de decisiones, pues son muchos los factores a tener en cuenta tanto técnicos como éticos. A veces, dentro de una Odontología basada en los resultados, nos obsesionamos con terapias que a priori resulten más predecibles a medio y largo plazo, pero que sin duda resultan más invasivas para el paciente. Hablo siempre desde el máximo respeto a otras alternativas terapéuticas mediante restauraciones indirectas realizadas por el técnico dental que sin duda resuelven las demandas del paciente, pero que sabemos que son más exigentes en cuanto a las preparaciones a realizar, pues, debemos trabajar con unos espesores mínimos ante distintas situaciones terapéuticas (condicionados por la selección del material adecuado), a un tipo de preparación (adaptado a la exigencia técnica de la fabricación CAD-Cam), además de tener que trabajar para optimizar el eje de inserción de esa restauración para su cementado. 

Como alternativa a este tipo de tratamientos, desde hace un tiempo bajo nuestro prisma terapéutico, existen muchos casos que se benefician de una alineación previa de los dientes que logre distribuir de una mejor manera los espacios en busca de armonía estética y funcional, pero también técnica, pues de esa manera evitaríamos preparar los dientes para lograr espacio para los materiales con los que hemos decidido restaurar al paciente. Además, identificamos en la técnica de inyección de composites la alternativa restaurativa que nos permitía ofrecer a nuestros pacientes una Odontología de mínima intervención.

Por esto, hace tiempo decidí aprender de la mano de uno de los pioneros, el Dr. Enrique Díaz Guzmán, la técnica de inyección de composites, teniendo la ocasión de realizar una formación inmersiva con este magnífico docente. Esta técnica desarrollada hace muchos años y descrita en numerosos artículos por distintos especialistas clínicos vivió su máxima difusión tras la publicación del libro “Flowables” de Douglas Terry, de la editorial Quintessence, siendo el Dr. Díaz Guzmán uno de sus máximos difusores y pioneros en la aplicación práctica. Esta técnica al trabajar con composites directos es menos exigente a nivel de sustrato dentario y elimina parte de las desventajas del trabajo directo sobre el paciente, como por ejemplo la dificultad en la manipulación de los materiales para la obtención de una anatomía adecuada que además garantice un resultado coherente a medio y largo plazo. 

La evolución de los materiales dentales consecuente al continuo proceso de investigación y desarrollo por parte de las casas comerciales ha hecho posible que hoy en día podamos considerar el composite fluido como un material restaurador más, que garantiza unos resultados suficientes a medio y largo plazo en contexto funcional y estético, obviamente entendiendo que ventajas presenta y qué inconvenientes.

En el caso clínico que explicaré a continuación, muestro los resultados que estamos alcanzando con los pacientes que vienen a nuestra clínica buscando tratamientos estéticos. Verán cómo realizar una alineación dental pre-restaurativa y la aplicación de la técnica de inyección de composite, forman parte de un protocolo que nos permite cubrir la necesidad estética de los pacientes, preservar la estructura dental y devolver la función.

Caso clínico

Varón de 44 años que acude a la clínica queriendo mejorar su sonrisa. A la observación clínica, durante la primera visita observamos una serie de condicionantes que nos sugieren la necesidad de plantear un movimiento dentario previo a la restauración. Es por ello por lo que planteamos al paciente la necesidad de una toma de registros para poder ofrecerle una terapia acorde a sus necesidades (fotografía 2). Utilizamos para ello:

• Toma de fotografías clínicas intraorales y extraorales a través de la aplicación Invisalign® Practice App de Align (fotografía 3).
• Diagnóstico a través de inteligencia artificial de esas fotografías para entender si este paciente puede encajar dentro del sistema Invisalign Go™ tras seleccionar unas condiciones clínicas (fotografía 3). 
• Toma de registros a través del escáner intraoral iTero Element™ 5D (fotografía 4).
• Envío automatizado de estos registros en el Invisalign®  Doctor Site para realizar  la prescripción terapéutica usando el software  ClinCheck® (fotografía 4). 

Una vez subido el caso utilizamos el protocolo de diagnóstico SAFE assessment, protocolo creado por Raman Aulakh, CEO de Aligner Dental Academy, (fotografía 5) para la fijación de observaciones clínicas que nos ayudarán a definir unos objetivos terapéuticos. 

En este protocolo diagnóstico obtuvimos los siguientes parámetros: 

Respecto a la estética: (fotografía 6) 

• Línea media superior: desviada hacia la derecha
• Perfil: normal (clase I).
• Ángulo nasolabial: normal-recto (90 aprox).
• Línea de la sonrisa: baja.
• Arco de la sonrisa: plano.
• Corredores vestibulares: estrecho.

Respecto a la función (fotografía 7):

• Resalte: 0 mm hacia negativo.
• Incisivos: clase III.
• Molar derecha: Clase I.
• Molar izquierda: Clase I.
• Canino derecha: Clase III.
• Canino izquierda: Clase III.
• Sobremordida: borde a borde / cruzada Forma de arcada: cuadrada.

Respecto a la estructura (fotografía 8):

• Extracciones previas de 14 y 24 indicadas dentro del tratamiento ortodóntico previo.
• 28 extruido debido a falta de antagonista.
• No existen grandes restauraciones, endodoncias ni coronas antiguas.
• Retención fija 12-22 y 33-43.
• Desgaste en algunos dientes anteriores, no abfracciones de desgaste.

Respecto a la biología (fotografía 9):

• Buena higiene.
• Biotipo gingival grueso con algunas zonas de déficit de encía queratinizada.
• Inflamación asociada a sobrecarga funcional.
• No existen recesiones.
• Abfracciones incipientes en molares inferiores.

Esta manera de diagnosticar y protocolizar la fijación de observaciones clínicas nos ayuda a definir los objetivos terapéuticos y así entender si la propuesta de movimiento que obtenemos desde el sistema es adecuada o no a nuestras necesidades. Para ello resultan fundamentales las herramientas con las que contamos en el software ClinCheck® (fotografía 10):

• Tabla de movimientos dentarios para cada diente tenemos una información del movimiento que se propone en traslación corono-radicular (extrusión-intrusión, traslación buco-lingual, mesio-distal y rotación) angulación coronaria e inclinación o tipping.
• Herramienta de superposición: que nos permite entender visualmente qué movimientos se han realizado de la situación inicial a la final.
• In-face visualization tool: que utilizando la fotografía de sonrisa amplia que introducimos en el software nos permite comprender qué consecuencias a nivel de marco de sonrisa e integración facial tienen esos movimientos.

En el caso de que necesitemos solicitar cambios o adaptar la propuesta podremos hacerlo a través de comentarios a los técnicos CAD o haciendo uso de controles 3D que nos permiten mover cada diente para adaptarlo a nuestras necesidades funcionales, estéticas y técnicas para optimizar la fase restauradora posterior.

Tras el trabajo con el software ClinCheck® y en el momento que obtengamos una planificación que cumpla nuestras expectativas nos reunimos con el paciente para explicarle nuestro plan de tratamiento y generar un entorno de confianza utilizando todas las herramientas digitales qué Align Technology pone a nuestra disposición para explicarle el porqué de nuestra toma de decisiones (fotografías 11 y 12):

• Simulación in Face (con o sin restauradora) usando la fotografía de sonrisa amplia del paciente.
• Integración de Invisalign Smile Architect™en el software, donde explicamos de manera sencilla cuál es nuestro objetivo final y porque es necesario mover los dientes para preservar el máximo de tejido dentario.
• Align Oral Health Suite dentro del entorno del escáner iTero™ para explicar de manera gráfica al paciente como se encuentran sus encías, la alineación de sus dientes y la oclusión.

Una vez explicado el tratamiento y obtenido el consentimiento informado del paciente procedemos a aceptar el caso y desarrollamos el tratamiento mediante alineadores transparentes como viene siendo habitual en nuestras consultas, siendo fundamental esa primera cita de puesta en marcha donde colocaremos los ataches planificados a través de la plantilla y realizaremos el IPR si fuera un caso sea conveniente.

El resumen del tratamiento de movimiento es el siguiente:

Duración del tratamiento 

• Arcada superior:  13 + 8 aa
• Arcada inferior: 13 + 8 aa

Protocolo de retención: Vivera retainers durante 6 meses a tiempo completo, y luego uso nocturno para toda la vida. Después de la fase de ortodoncia previa pasamos a la fase restauradora:

• Toma de un nuevo registro de la situación intraoral usando el escáner intraoral iTero Element™ 5D.
•  Prescripción clínica dentro de MyiTero™ donde a través de la conexión directa con el técnico de laboratorio, a través del iTero exocad Connector™, agregaremos las fotos clínicas y solicitaremos un encerado diagnóstico para la realización de la técnica de inyección de composites.
• El técnico comparte el diseño a través de MyiTero™ para que podamos aceptarlo, y que él pueda fabricar de manera aditiva un modelo clínico para la realización de la llave de silicona transparente de transferencia y nos envía el trabajo a la clínica.

El paciente acude a la clínica y procedemos con la técnica de composites inyectados (fotografía 17):

• Fabricamos una llave de silicona de condensación sobre el modelo recibido del laboratorio que nos ayuda a preparar los dientes de manera homogénea y desde el punto de vista de la mínima intervención para garantizar unos resultados duraderos y estéticos  (fotografía 13).
• Preparamos los dientes chequeando continuamente con las llaves de silicona que nos facilitan la comprensión de las necesidades del diseño final (fotografías 14 y 15). 
• Aislamos mediante teflón la “mitad” de los dientes involucrados en el tratamiento para realizar una inyección en dos fases que facilite la obtención de unos puntos de contacto y superficies competentes  (fotografía 16).
• Grabamos esa primera mitad para su posterior irrigación y secado  (fotografía 16).
• Utilizamos adhesivo para la técnica directa y polimerizar  (fotografía 16).
• Procedemos a la inyección diente a diente del composite fluido  (fotografía 16). 
• Retiramos la llave y los excesos sobrantes.
• Utilizamos glicerina para garantizar una correcta polimerización.
• Pulimos y trabajamos el aspecto proximal de las restauraciones inyectadas en esa primera fase.
• Repetimos el procedimiento con la otra mitad de dientes, apoyando la llave esta vez sobre los dientes anteriormente inyectados.
• Seguimos el protocolo de pulido descrito en la técnica utilizando discos, hojas de bisturí, gomas, felpas y pastas de pulido tanto de contra-ángulo como de pieza de mano  (fotografía 18).

Conclusiones

El caso presentado es un ejemplo de una alternativa terapéutica que se puede ofrecer en cada clínica, un abordaje que incluye una prealineación orto-restaurativos, que permite ofrecer a los pacientes una alternativa distinta de otras opciones clásicas. Cada opción de tratamiento tiene sus ventajas e inconvenientes que debemos saber explicar al paciente y ponderar los pros y contras de cada técnica y material que seleccionemos (fotografías 19,20,21 y 22).

• La técnica de composites inyectados nos ofrece una alternativa increíble como propuesta de tratamiento de mínima intervención en combinación con movimientos dentarios a través de alineadores transparentes, pues podemos reestablecer el equilibrio entre arcadas necesario para la fase restauradora de una manera eficiente y predecible a través del sistema Invisalign Go™que nos ofrece herramientas de diagnóstico, la comprensión del plan de movimiento y la integración del mismo con el resto de estructuras faciales del paciente.
• La importancia de la digitalización en nuestras consultas que no solo lleva implícitas características de mejora técnica, sino que nos ayuda tremendamente en los procesos de comunicación con los pacientes a la hora de explicarnos mejor y que entiendan nuestra propuesta de tratamiento y objetivos terapéuticos.
• El uso de composites inyectados nos permite trabajar sobre el sustrato dentario sin pensar en ejes de inserción y espesores mínimos (dependiendo del color del sustrato obviamente) siendo la alternativa menos invasiva en el sentido estricto de las necesidades de espacio.
• Es una técnica de aplicación sencilla, el foco se centra en la fase de encerado digital, que permite reproducir de una manera predecible lo planteado en el modelo de trabajo a través de la llave de silicona transparente fabricada para la transferencia de esa anatomía.
• Los materiales de restauración directa ofrecen hoy un amplio abanico de posibilidades terapéuticas, debemos ser los clínicos los que entendiendo bien sus propiedades físicas, mecánicas y ópticas determinemos si son o no el material adecuado para el tipo de restauración que necesitan nuestros pacientes.