La mayoría de las personas no sabe que ronca por la noche ni que deja de respirar durante segundos, a menos que la obstrucción sea tan grave que provoque un despertar porque note que se ahoga. Los compañeros de cama suelen ser la clave para identificar la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS). Pero también los dentistas desempeñan un papel esencial, no solo en la detección de esta apnea, sino también en el tratamiento.
La prevalencia de las alteraciones del sueño va a más y es por eso que ha despertado un gran interés entre los diversos especialistas sanitarios que se encargan de ella, entre ellos, los dentistas. Pero también está generando una gran preocupación, ya que la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) se asocia con importantes enfermedades que afectan a la calidad de vida de los pacientes y genera un notable gasto de los recursos sanitarios.
«Los trastornos respiratorios del sueño -explica la Dra. María Redondo de Mena, doctora en Odontología y secretaria de la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS)- tienen una alta prevalencia y un alto porcentaje de infradiagnóstico. Esto supone un riesgo para la salud, ya que, aparte de ser una enfermedad en sí misma, se asocia a distintas comorbilidades como resistencia a la insulina, obesidad, diabetes tipo II, dislipemia, Alzheimer, Parkinson, epilepsia, disfunción endotelial, hipertensión, arritmias, infarto, insuficiencia cardiaca, ateroesclerosis o ictus, entre otras».
Conscientes del papel esencial que los dentistas tienen en esta patología, y con el objetivo de formar a más odontólogos para que estén capacitados en la detección y tratamiento de esta enfermedad, AOS, la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño, SEMDeS, se ha convertido en el nexo entre los colectivos dental y médico, que están obligados a entenderse y colaborar en beneficio del paciente.
Es por eso que SEMDeS está dentro de FESMES (Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño) en la que se integran diferentes sociedades médicas: Sociedad Española del Sueño, Sociedad Española de Neumología, Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Otorrinolaringología y Asociación Española de Pediatría.
«Los médicos quieren desarrollar un área específica dedicada a este tipo de problemas y quieren que los dentistas les acompañemos porque las patologías del sueño van a más. Por eso hacen falta más dentistas que se dediquen a la Medicina Dental del Sueño» –argumenta el Dr. Manuel Míguez Contreras, presidente de SEMDeS.
«La prevalencia de las alteraciones Del sueño va a más y es por eso que ha despertado un gran interés entre los diversos especialistas sanitarios que se encargan de ella»
El papel esencial del dentista
Para el Dr. Míguez, «los dentistas podemos ayudar a nuestros pacientes en funciones vitales tan importantes como el sueño y la respiración. Podemos mejorar su calidad de vida al evitar que la persona con estas enfermedades se levante cansada por no haber dormido bien, además de prevenir el impacto y relación de la apnea con la hipertensión, el cáncer, problemas cardiovasculares, ictus… incluso problemas sociales y de pareja.
Podemos detectar, es decir, hacer cribaje de muchísimos pacientes que pasan por nuestras consultas y no saben que tiene estos problemas de Apnea Obstructiva del Sueño. Pero también los dentistas tenemos que saber cómo tratar con un dispositivo de avance mandibular. Hay que saber cómo adelantar la mandíbula, cómo están las vías respiratorias y derivar al médico porque, a lo mejor, esa Apnea del Sueño es la responsable de la hipertensión resistente o nicturia que, por ejemplo, puede tener el paciente. El dentista tiene que saber que debe revisar al paciente con el paso del tiempo porque el dispositivo hay que ajustarlo y retitularlo, ya que el paciente puede aumentar de peso y con ello aumentar las apneas y quizás haya que ponerle un CPAP.
Es decir, no se trata de poner un aparato y olvidarse. Hay que saber trabajar de forma multidisciplinar con los médicos. Y también hay que saber valorar si está funcionando el DAM».
Con esta opinión coincide el Dr. Agustín Moreda, médico especialista en Odontología y presidente del 5º Congreso SEMDeS Valladolid 2022.
«Nuestra aportación es importante. Los médicos saben que el dentista es un profesional sanitario que puede ayudar al tratamiento de estos pacientes, por eso estamos integrados en la Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño. La gran mayoría de los pacientes no va al médico para diagnosticarse. Esta es la razón por la que los dentistas somos esenciales para la detección y diagnóstico inicial. Nosotros podemos detectar una apnea por una serie de signos y síntomas, así como detectar otras enfermedades relacionadas, como puede ser el bruxismo. Por eso es muy importante que los dentistas nos involucremos».
Una tarea multidisciplinar
«Los odontólogos estamos cada vez más formados en Medicina Dental del Sueño, implicados en el screening y tratamiento, y cada vez son más los médicos que nos remiten pacientes para realizar un tratamiento de manera coordinada», afirma la Dra. María Redondo de Mena.
«El diagnóstico de los trastornos de sueño se realiza por parte de médicos especialistas, idealmente en unidades de sueño, donde intervienen a su vez distintas especialidades. Nuestra relación con ellos es fundamental. Si no trabajamos dentro de una Unidad de Sueño es de gran importancia remitir a los pacientes de nuestra consulta con sospecha de Apnea Obstructiva del Sueño o cualquier otro trastorno de sueño para que pueda ser correctamente diagnosticado y, en caso de que el tratamiento sea odontológico, nos lo puedan remitir de vuelta. Del mismo modo, desde las Unidades de Sueño, o consultas de médicos especialistas en sueño, nos pueden remitir pacientes propios cuyo tratamiento sea odontológico.
Esta relación multidisciplinar se hace principalmente con el médico que prescribe el tratamiento, entre otros, neumólogos en su mayor parte, pero también neurólogos, neurofisiólogos u otorrinolaringólogos. Con estos últimos, además, creo que nuestra relación debe ser aún más estrecha, ya que, a través de endoscopias y mediante sedación inducida por fármacos, pueden localizar la zona de obstrucción más allá de lo que nosotros podemos ver mediante inspección, la forma y cuánto se libera con el avance mandibular, lo que nos da una información adicional muy precisa para saber si nuestros dispositivos serán más o menos eficaces, sumado a nuestra exploración en consulta e información del estudio de sueño. También solemos tener interconsulta con maxilofaciales en caso de pacientes quirúrgicos que requieran ortodoncia previa y posterior, endocrinólogos, dietistas-nutricionistas, terapeutas orofaciales y miofuncionales, así como pediatras, neumólogos y otorrinolaringólogos pediátricos en el caso de niños con Apnea Obstructiva del Sueño que precisen tratamiento ortopédico», explica la Dra. Redondo de Mena.
El Dr. Míguez advierte que «no vale de nada que el dentista haga solo las cosas porque el diagnóstico es médico. Por lo tanto, es muy importante que el diagnóstico y tratamiento de la persona con AOS se haga de forma multidisciplinar».
En esta línea también se expresa el Dr. Agustín Moreda quien explica que «el tratamiento que los dentistas pueden desarrollar para la AOS en adultos son los dispositivos de avance mandibular, DAM, que pueden utilizar aquellos pacientes que tienen las Apneas Obstructivas del Sueño en grado leve, en grado moderado y en aquellos grados graves que no toleran el tratamiento que realizan los médicos neumólogos, que suele ser el uso de la CPAP».
El mayor problema: la coordinación entre médicos y dentistas
Puesto que la gran mayoría de los dentistas trabajan de forma privada y, por el contrario, la mayoría de los médicos especialistas trabajan en la Sanidad Pública, nos encontramos con la primera y mayor de las dificultades: la falta de comunicación y coordinación entre los médicos y los dentistas.
En este aspecto es precisamente en donde SEMDeS está centrando parte de sus esfuerzos. Para el Dr. Agustín Moreda «el mayor problema que existe en España es la coordinación entre la Sanidad Pública y la privada. Esa coordinación que debería existir entre médicos y odontólogos para lograr un diagnóstico más rápido y que el tratamiento de los pacientes, ya sea con CPAP o con dispositivos de avance mandibular (DAM), se realice de forma adecuada. Necesitamos que exista una coordinación y en eso es en lo que estamos trabajando desde esta sociedad científica y desde nuestro último congreso celebrado recientemente en Valladolid. Los protocolos están realizados -explica el Dr. Moreda-, pero la dificultad principal está en la coordinación y en que en la cartera de servicios de la Sanidad Pública se cubran estos tratamientos que realizamos los dentistas. Al final resulta más adecuado no tener que poner CPAP a todos los pacientes cuando con tratamientos más cómodos y económicamente más asequibles, se pueden paliar estos problemas en determinados casos».
«SEMDeS se ha convertido en el nexo entre los colectivos dental y médico, que están obligados a entenderse y colaborar en beneficio del paciente»
Formación cualificada
El otro aspecto esencial para SEMDeS es ofrecer formación a los odontólogos para que puedan dedicarse a la Medicina Dental del Sueño y ofrecer una atención de calidad porque «en el grado de Odontología no hay ni una sola asignatura en la que se estudie Medicina Dental del Sueño», argumenta el Dr. Agustín Moreda. «Es por eso que la SEMDeS es la encargada de formar a los dentistas graduados que tienen interés en este tipo de patologías. Esta formación la realizamos a través de un curso y después, para convalidarlo, se realiza un certificado por medio de un examen que realizamos con la FESMES».
«Desde el año 2020 se incluyó a los odontólogos en el examen de certificación de la Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño (FESMES)», explica la Dra. María Redondo de Mena. «Se trata de un examen de experto en Medicina Dental del Sueño, con una parte común con médicos y técnicos, y otra específica odontológica. Se requiere tener un curso de formación previa de 25 horas en Medicina Dental del Sueño. La SEMDeS organiza uno unos meses antes del examen, donde se hace un repaso a la Medicina del Sueño, con ponentes médicos de diferentes especialidades, odontólogos y técnicos, que es de gran valor científico y proporciona una teoría muy completa de cara al examen de certificación o para conocimiento personal. Por supuesto, esta formación se puede hacer de manera externa».
Por qué especializarse en medicina dental del sueño
Para la Dra. María Redondo de Mena «existen muchas cosas que me gustan acerca de la Medicina Dental del Sueño. En primer lugar, el hecho de trabajar de manera coordinada con Unidades de Sueño o médicos especialistas, que es algo que en mi trabajo habitual no haría y que me permite poder aprender, no solo de la parte respiratoria en la que estoy más involucrada en el tratamiento, sino de muchos otros trastornos del sueño que, a su vez, comprenden diferentes especialidades médicas y que considero fundamental conocer, ya que coexisten en un mismo paciente y pueden influir en nuestro tratamiento. Otra de las cuestiones que más satisfacción da es poder tener un papel en el tratamiento exitoso de esta patología, es muy reconfortante ver cómo los pacientes consiguen tener un sueño reparador y que te lo refieran. Además, el sueño es fundamental para poder desarrollar adecuadamente cualquier actividad diaria, prevenir enfermedades y tener mejor controladas otras relacionadas con estos trastornos, por tanto, estamos ayudando al paciente a tener una vida de mayor calidad en conjunto».
Por otro lado, en el 5º Congreso de la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño que se celebró en Valladolid, la medicina dental del sueño en la población pediátrica fue uno de los puntos tratados. Concretamente, fue el Dr. Manuel Lagravère, especialista en Ortodoncia y profesor en Alberta University, quien compartió antes los asistentes sus últimos estudios de investigación sobre la apnea infantil, su tratamiento y su relación con la hormona del crecimiento en los niños.
«El tratamiento que se puede realizar en la clínica dental consiste, principalmente, en dispositivos de avance mandibular, DAM»
Ortodoncia y profesor en Alberta University
Además del profesor Lagravère, en el 5º Congreso de SEMDeS se dieron cita la presidenta la Federación Latinoamericana de Sociedades de Sueño, la Dra. Liliana Estrada; la presidenta de la European Academy of Dental Sleep Medicine (EADSM), la Dra. Susana Falardo de Portugal, además de neurólogos, otorrinos, cirujanos maxilofaciales, neumólogos, etc., para dar una visión general del trabajo dentro de grupos multidisciplinares.
Fue la ponencia del Dr. Eduardo Anitua la que cerró el congreso de SEMDeS, centrándose en la investigación y aplicación de los últimos avances tecnológicos, por ejemplo, de los diferentes tipos de escáneres intraorales y sistemas digitales que hay para facilitar y mejorar la Medicina del Sueño. Es por ello que habló de todo el conjunto de las vías aéreas superiores, y de cuál es su visión sobre cómo se va a desarrollar el presente y el futuro de la Medicina Dental del Sueño en las consultas de los dentistas.
Las patologías del sueño más comunes a las que se enfrentan los dentistas
«Los odontólogos estamos muy acostumbrados a diagnosticar y tratar el bruxismo del sueño -comenta la Dra. Redondo de Mena-, pero también podemos sospechar de la presencia y tratar otros trastornos que todavía son algo desconocidos para algunos compañeros, como es el ronquido simple y la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS). La AOS se produce por una obstrucción de la vía aérea superior total o parcial de forma intermitente y repetitiva que conduce a su colapso produciendo desaturación de oxihemoglobina y despertares transitorios. Se define como la presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH) ≥ 15 h, predominantemente obstructivas y la presencia de un IAH ≥ 5 h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño no justificables por otras causas. En nuestra exploración física podemos encontrar patrones que nos indiquen la presencia de TRS, como resumen diría una disminución de continente, es decir, retrognatia mandibular hipoplasia mandibular o maxilar, paladares estrechos, síndromes que conlleven déficit en el crecimiento maxilomandibular y aumento de tejido blando, valorando la lengua, el paladar, la úvula, los pilares amigdalinos, la presencia de amígdalas y su tamaño. También, aunque no sea nuestro campo, podemos mirar la nariz del paciente, ver si tiene obstrucción nasal, si el tabique y septo están desviados o si es respirador oral», explica la Dra. María Redondo de Mena.
Tratamientos en la clínica dental
El tratamiento que se puede realizar en la clínica dental consiste principalmente en dispositivos de avance mandibular, DAM. Su mecanismo de acción es un adelantamiento mandibular que consigue un reposicionamiento anterior lingual debido al desplazamiento superior del hueso hioides, lateral de las almohadillas de grasa parafaríngeas y anterior de los músculos de la base de la lengua. Tensa los músculos palatogloso y palatofaríngeo reduciendo la vibración de tejidos blandos y aumenta la dimensión vertical por lo que activa al músculo geniogloso y las paredes laterales de la zona velofaríngea.
También el dentista puede actuar a nivel ortodóncico en pacientes candidatos a cirugía ortognática como tratamiento de la AOS. El dentista es quien se ocupará de la preparación ortodóncica de las arcadas previa a la cirugía, así como el posterior seguimiento durante la fase ortodóncica postquirúrgica. Además, en el caso niños diagnosticados de AOS sin alteraciones en la esfera ORL, o bien, en aquellos AOS residuales post cirugía adenoamigdalar, será el dentista el encargado de llevar a cabo los tratamientos de ortopedia dentomaxilofacial (expansión rápida del maxilar-ERM y ortopedia funcional-activación mandibular).
«Hay que recordar que, una vez que el paciente está en tratamiento mediante un DAM, requiere un periodo de ajuste y, una vez finalizado, se debe remitir de nuevo a su médico para que controle mediante estudio de sueño validado si está siendo eficaz, además, se requerirán controles periódicos posteriores tanto por nuestra parte como por los médicos para garantizar el éxito a largo plazo, por lo que la comunicación suele ser constante», explica la Dra. María Redondo de Mena.
