En los últimos 20 años el número de personas mayores de 65 años en España ha crecido desde el 16% del año 2000, hasta el 20% que hemos registrado en 2021. Sin embargo, y a pesar de que la población mayor va en aumento y sus necesidades de tratamientos dentales han ido cambiando, la atención odontológica no se ha especializado como cabría esperar en este sector de la población. ¿Cuáles son las claves para atender el cuidado de las personas mayores? ¿Qué aspectos son imprescindibles y debemos mejorar para dar a este colectivo un trato de calidad?
Para responder a estas cuestiones, hemos preguntado a los doctores José Mª Martínez González, presidente de la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER); José Manuel Almerich Silla, profesor titular de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia; y Javier Gómez Pavón, jefe del servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja «San José y Santa Adela» de Madrid.
1. La importancia de la historia clínica
«Las personas mayores son un grupo muy heterogéneo con peculiaridades que les hacen diferentes, como es el hecho de tener un mayor número de comorbilidades con polifarmacia y con condicionantes funcionales y psicosociales propios. Entre ellos destacan, por ejemplo, la diabetes, que condiciona su patología bucal, así como la osteoporosis, con frecuentes fracturas osteoporóticas y diferentes tratamientos (bifosfonatos, formadores de hueso); o también patologías cardiacas, como la fibrilación auricular, o valvulopatías con toma de anticoagulantes, que condicionan la salud bucal», explica el Dr. Gómez Pavón.
Los cuidados bucales adecuados en el paciente institucionalizados son muy difíciles, ya que en su mayoría la mala salud bucal precede años al ingreso residencial. Además, la fragilidad económica unida al bajo interés social por estos pacientes muestra una realidad bucal compleja y difícil de abordar
El deterioro cognitivo, los trastornos depresivos, la soledad, la fragilidad social y económica son otros importantes marcadores de salud frecuentes en el mayor, sobre todo conforme aumenta su fragilidad, con frecuentes patologías derivadas de no llevar un cuidado dental en adultos mayores, provocando un mal cuidado de la boca al que se le suma la xerostomía propia de los psicótropos utilizados. Por otro lado, también están los problemas de nutrición. Por todo ello, detalla el Dr. Javier Gómez Pavón, «mi principal consejo es el realizar un abordaje integral del paciente mayor consistente en una adecuada valoración geriátrica que abarca no solo la clínica habitual (antecedentes personales, medicación), sino también una valoración funcional, mental y social que condicionan tanto su patología como la gama de tratamientos a decidir realizar».
El presidente de la SEGER, el Dr. José Mª Martínez González coincide en esa premisa con el geriatra. «Lo primero es tener una buena historia clínica en la que se refleje qué tipo de enfermedades tiene, qué tratamientos sigue y conocer si su estado de salud está sometido a un control. Esto es importante porque nos podemos encontrar con una doble situación: que determinados tratamientos que el odontólogo hace pueden alterar o afectar el padecimiento sistémico que tenga el paciente. Y viceversa, es decir, que algún tratamiento del paciente, sobre todo de tipo farmacológico, puede condicionar la respuesta al tratamiento odontológico que estamos haciendo. Por lo tanto, cualquier profesional que tenga que atender a un paciente adulto mayor tiene que realizar una buena historia clínica», comenta.
Si se consiguen tratar los problemas bucodentales que se pueden dar al inicio de la demencia, posiblemente se pueda retrasar la evolución de la propia demencia.
2. Formación sobre las patologías
«Cuando un profesional se enfrenta a este tipo de pacientes, lo deseable sería que tuviera conocimiento de esas enfermedades y de esos tratamientos para poder saber cómo debe manejar a estos pacientes y poder proponer tratamientos alternativos. En definitiva, es fundamental el conocimiento médico de las enfermedades y del tratamiento farmacológico, y saber perfectamente qué tipo de reacciones adversas pueden acontecer y cómo se deben prevenir. Y, en caso de que no se pueda prevenir, hay que saber cómo lo debemos manejar», señala el Dr. José Mª Martínez.
El problema está, según el presidente de la SEGER, en que «no hay una formación suficiente de Gerodontología en este momento en el campo universitario. Sí que existen asignaturas en la carrera de Odontología desde hace años sobre Odontopediatría, pero no de Gerodontología u Odontogeriatría, ya que aún no está presente en todas las universidades. De hecho, llevo 29 años en la Universidad Complutense y en mi Facultad no existe tal materia».
Así también lo explica el Dr. José Manuel Almerich Silla, profesor titular de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. En este caso, el Dr. Carmelo Ortolá y el propio Dr. Almerich fueron los precursores en la implantación de la nueva asignatura de Gerodontología en la Universidad de Valencia que apareció como optativa en el plan de estudios de la Licenciatura en Odontología en el año 2000. «La Gerodontología se consolidó en el curso 2010-2011 como asignatura obligatoria del Grado en Odontología, con 6 créditos ECTS y encuadrada en el segundo cuatrimestre del quinto curso, situación que se ha mantenido hasta la fecha. En otras universidades españolas la implantación ha sido diversa y, desafortunadamente, no como asignatura obligatoria en la mayoría de centros. Cabe esperar que el reconocimiento de la Gerodontología como materia en el currículo europeo, junto con el impulso que se realiza desde la Sociedad Española de Gerodontología, ayuden a que esta implantación como asignatura troncal obligatoria se consolide cada vez en más universidades», cuenta el Dr. José Manuel Almerich, quien ha conseguido un nuevo hito sobre la formación de esta materia.
«En el presente curso 2021-2022 hemos hecho realidad un nuevo objetivo con la implantación del título propio de postgrado «Diploma de Especialización en Gerodontología» que ha recibido una cálida acogida por parte de los egresados, duplicando el número de solicitudes las plazas inicialmente disponibles. Consideramos que esta oferta académica va a mejorar la formación básica recibida en el grado y dotará a estos profesionales de una mejor capacidad para una atención odontológica holística de los pacientes mayores», detalla.
El impacto de nuestra atención odontológica no debe incidir en un incremento de la fragilidad del paciente sino, más bien, ir dirigida a detectar las patologías asociadas a la condición de su salud oral, como diabetes o enfermedades cardiovasculares, cuyo control ayudará a retrasar o evitar la discapacidad.
3. Manejo del paciente con demencia
Para el Dr. José Manuel Almerich, a la hora de manejar al paciente con demencia hay que tener en cuenta «su alto grado de fragilidad, al que ineludiblemente de asocia un alto grado de dependencia. Además, en estos pacientes suele asociarse una ingesta de medicamentos, en la mayoría de los casos con importantes repercusiones sobre la secreción salival, junto con una acusada discapacidad física y/o mental que dificulta o hace inviable la realización de una adecuada higiene oral autónoma. La salud oral del paciente con demencia está condicionada a la competencia del cuidador principal para que tanto la alimentación como la higiene oral asistida sean adecuadas. Los procedimientos preventivos y la terapéutica no operatoria de la caries dental cobran especial relevancia en el mantenimiento de unas condiciones orales dignas de estos pacientes. Es responsabilidad del dentista reconocer precozmente y advertir la importancia de la prevención en estas situaciones».
El presidente de la SEGER, el Dr. José Mª Martínez, también incluye en esta responsabilidad a otros profesionales. «Los médicos y los neurólogos deberían insistir en las fases iniciales de estas enfermedades y hacer ver a los pacientes lo importante que es prevenir y revisar su salud bucodental por parte de un odontólogo. Si se consigue tratar esos problemas bucodentales que se pueden dar al inicio de la demencia, posiblemente se pueda retrasar la evolución de la propia demencia», subraya.
Con respecto a esta relación entre la demencia y los problemas bucodentales, el Dr. Gómez Pavón manifiesta que «cada vez esta relación gana mayores evidencias científicas. Habitualmente se consideraba que los problemas bucodentales asociados a la demencia eran secundarios a los problemas cognitivos que producían la pérdida o dificultad del cuidado de la boca, es decir, la mala salud bucal era consecuencia de la demencia. Sin embargo, ahora cada vez aparecen más estudios que relacionan una mala salud bucal previa a la demencia como condicionante o, mejor dicho, de asociación a la enfermedad de Alzheimer. Así, un estudio publicado en la revista Science Advances realizada por investigadores noruegos sugiere que la gingivitis puede mostrar una relación importante con la enfermedad de Alzheimer. Su hipótesis de trabajo tras la realización del estudio es que la bacteria «Porphyromonas gingivalis» produce una proteína que destruye las células nerviosas en el cerebro, lo que a su vez conduce a la pérdida de la memoria y, en última instancia, al alzhéimer».
4. Atención al paciente institucionalizado
Sin duda, el paciente que vive en una residencia requiere otro tipo de atenciones que aquel que vive en su casa con autonomía o el que vive con su familia.
Para el Dr. Gómez Pavón «la persona mayor que vive en un centro residencial es un sector de la población muy longeva, que suele estar en el medio residencial por su alta dependencia tanto funcional como cognitiva de una o dos personas para su cuidado, con alta comorbilidad incapacitante (demencia, ictus, cardiopatías, diabetes, fracturas), polifarmacia en orden de cerca de más de 6-7 fármacos por paciente y habitualmente, importante fragilidad social que le imposibilita mantener cuidados a domicilio. Con estos condicionantes, el mantener unos cuidados bucales adecuados es muy difícil, ya que en su mayoría dicha mala salud bucal precede años al ingreso residencial. Además, la fragilidad económica unida al bajo interés social por estos pacientes muestra una realidad bucal compleja y difícil de abordar», detalla el Dr. Gómez Pavón.
«Es necesario un plan de salud bucal en el medio residencial de obligado cumplimiento, marcado por ley, para esta tipología de pacientes y que sea necesario realizar en todo paciente que ingresa en un centro residencial. Así, al igual que los centros residenciales deben tener asignados profesionales necesarios como médico, enfermera, auxiliares, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, también deben tener una cobertura dental asociada y coordinada. Así, por ejemplo, toda el área de salud tiene su correspondiente odontólogo que debería coordinarse con los centros residenciales para poder atender la patología correspondiente de su cartera de salud y, si es necesario, estar coordinado con el geriatra de enlace para dicha cobertura básica», añade el Dr. Gómez Pavón.
5. Prevención y detección de patología asociadas
«El impacto de nuestra atención odontológica no debe incidir en un incremento de la fragilidad del paciente sino, más bien, ir dirigida a detectar las patologías asociadas a la condición de salud oral del paciente, como diabetes o enfermedades cardiovasculares, cuyo control ayudará a retrasar o evitar la discapacidad. El papel de los odontólogos en la detección de estas enfermedades crónicas deberá incluirse en los protocolos de actuación de los profesionales de la Odontología del siglo XXI», señala el Dr. José Manuel Almerich.
6. Tratamientos menos agresivos
Las nuevas técnicas permiten llevar a cabo tratamientos menos agresivos, algo que también debe primar en la atención a los mayores.
«Los tratamientos a realizar en pacientes de edad tendrán siempre una orientación conservadora, primando siempre la conservación de los dientes naturales frente a tratamientos más agresivos basados en la sustitución indiscriminada de dientes naturales, con tratamientos de alta complejidad y que acarrean de forma subsidiaria unos complejos procedimientos de mantenimiento que pueden no ser propios de algunos de estos individuos», advierte el Dr. José Manuel Almerich.
7. Tiempo y dedicación
Otro consejo clave en la atención al paciente mayor es dedicar tiempo y atención en las consultas, algo que para el presidente de la SEGER es connatural a la profesión. «La Odontología es una profesión que tiene un componente similar a todas aquellas que están de cara al público. Cuando llevas años de profesión, no solo adquieres experiencia clínica, sino también psicológica. Está claro que la actitud del profesional con un niño debe ser diferente a la del adulto y al adulto mayor. Es probable que el paciente adulto mayor sea a veces desconfiado, por lo que es esencial dedicarle tiempo para escucharle, para entender qué problema tiene y, algo que es muy importante, qué perspectivas tiene y qué resultado busca con su tratamiento», apostilla el Dr. José Mª Martínez González.
Solo entendiendo este concepto, añade, «en este tipo de pacientes tendremos un resultado más exitoso. Muchas veces los implantes consiguen un efecto funcional, pero no siempre se consigue el efecto estético que el paciente tiene en su cabeza. El profesional debe advertir que teniendo en cuenta las condiciones óseas es posible que la sonrisa que el paciente pretende no se va a conseguir. Es también recomendable que haya otro familiar al que también podamos explicar el tratamiento, así si hay dudas, el acompañante o familiar también puede plantearlas», concluye el Dr. José Mª Martínez González.
En definitiva, la salud bucodental es un factor clave para conseguir más años de vida, pero también para que esos años se vivan con calidad y en las mejores condiciones.
La relación bidireccional que hay entre la salud general y la salud bucodental es más que evidente, por lo que la atención odontológica del paciente mayor debe cuidarse al máximo y, para ello, el interés y la formación del odontólogo es clave en todo el proceso.
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Teleodontología en centros residenciales
Ante la necesidad de atención odontológica en los centros residenciales, el Dr. Javier Gómez Pavón, jefe del servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja «San José y Santa Adela» de Madrid nos explica la labor que su servicio lleva realizando desde hace 5 años.
«Se trata de un programa de Odontogeriatría con consultas de teleodontología con los centros residenciales cubiertos por el geriatra de enlace. El odontólogo adscrito realiza valoración por teleconsulta sin necesidad de desplazamiento del anciano de su centro residencial y con realización del tratamiento correspondiente bien en el centro si se puede desplazar y el paciente lo permite o bien, cuando es necesario (demencia severa con trastornos de conducta) de ingreso en el centro de horas o un día para valoración, ajuste de medicación y realización de cirugía bucal correspondiente.
Además de ser un programa de calidad de salud para pacientes ancianos frágiles, lo es también en cuanto a control de sufrimiento en situaciones de enfermedad muy avanzada como demencias severas.
Este programa consigue un gran nivel de satisfacción de usuarios, familias y personal sanitario de los centros residenciales, por lo que esperamos que este modelo de Odontogeriatría se expanda por el resto de áreas sanitarias», argumenta el Dr. Gómez Pavón.
