Dr. Antonio Expósito Delgado, odontólogo. Área Gestión Sanitaria Norte de Jaén. Servicio Andaluz de Salud

«Un dentista innovador que se anime al cambio y asuma sus riesgos». Así describe el Dr. Antonio Javier Expósito, odontólogo del Área de Gestión Sanitaria Norte de Jaén (Servicio Andaluz de Salud), el perfil del profesional capaz de contribuir a la expansión de la teleodontología, faceta que ha irrumpido con fuerza tras la actual pandemia. Como ya demostró en el reciente webinar del COEM, «Teleodontología: nuevo paradigma de atención dental», son muchos los temas a tratar, entre otros, la inversión en TICs, la digitalización de las clínicas, las nuevas formas de pasar consulta o la privacidad y protección de datos en los medios digitales.

—La pandemia modificó los servicios de las clínicas dentales ofreciendo asistencia a distancia por el obligado e inesperado cierre de las mismas ¿cómo se articuló y qué supuso en los momentos más álgidos?
—La pandemia ha dejado al descubierto a muchas clínicas dentales que no estaban preparadas para poder prestar una atención odontológica a distancia. Según los datos de las encuestas realizadas a profesionales de equipos odontológicos por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) durante la primera ola y su desescalada, el 25% de los centros paralizaron totalmente su actividad, y otro porcentaje similar mantuvieron activas solo consultas telefónicas. La actividad presencial se redujo al 17% que continuaban en su centro de trabajo atendiendo urgencias dentales. Esta situación crítica se prolongó desde mediados de marzo de 2020 hasta principios de junio, esto es demasiado tiempo de espera para nuestros pacientes que vieron sus tratamientos odontológicos interrumpidos y con la incertidumbre de encontrar clínicas en su ámbito geográfico que pudieran garantizarles una atención inmediata en caso de urgencia. A nivel público, todos los programas preventivos con intervenciones específicas fueron aplazados y actualmente en algunas Comunidades Autónomas aún no se han reanudado, por ende, es posible que se traduzca en un empeoramiento de la salud bucodental de los grupos de población de mayor riesgo.

La implementación de la consulta telefónica fue el primer paso para reanudar la comunicación de pacientes y profesionales. Este modelo de consulta ha ido madurando durante los meses, ahora es necesario programar en nuestra agenda una reserva de tiempo para garantizar la calidad de la interacción profesional – paciente con una entrevista clínica dirigida que pueda abordar la necesidad del paciente de forma eficaz.
Se disponía también de medios para realizar videollamadas, consultas telemáticas o mensajería instantánea, pero había que tener en cuenta que en las consultas odontológicas se están trasfiriendo datos de carácter personal y datos de salud, considerados de protección especial, y por ende, nuestros centros deberían de disponer de aplicaciones que cumplieran en todo momento con las garantías legales que la normativa en materia de protección de datos digitales exige. En este sentido, se considera que tanto los centros privados como públicos no habían desarrollado sus plataformas para garantizar la información que se pudiera transmitir o almacenar de forma segura, y se abusara de envíos de información a través de sistemas de mensajería que son manifiestamente inseguros.

—¿En qué términos definiría la teleodontología?
—Se tiende a relacionar la teleodontología con el desarrollo y la expansión de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) e internet. Su irrupción en nuestras vidas ha supuesto una evolución en la teleodontología que incluye comunicaciones interactivas de audio, vídeo y datos, así como las tecnologías de almacenamiento y reenvío instantáneo. Todo ello brinda un apoyo en las consultas mejorando la interacción entre pacientes y profesionales, sirven de ayuda en diagnósticos, tratamientos y monitorización de nuestros pacientes. Al mismo tiempo que se reduce el costo de la atención y aumenta la eficiencia a través de menos citas presenciales.

—Es evidente, pues, que las TICs han permitido mejorar drásticamente el manejo de los datos que genera la salud y la comunicación con el paciente, pero ¿se invierte lo necesario en ello, tanto en las clínicas como en los sistemas públicos?
—La inversión destinada a la renovación de la tecnología sanitaria tanto en los centros públicos como en los privados continúa siendo insuficiente. En 2019 experimentó un decrecimiento del 9,79%, según los últimos datos que disponemos del Estudio de Mercado de Sector Tecnología y Sistemas de Información Clínica, a pesar de que ese año contábamos con un entorno económico favorable. El problema sobre todo es que la inversión de las clínicas se centró en el mercado de reposición y no en la renovación sostenible recomendada para la actualización tecnológica.

En 2020, con la llegada de la pandemia, muchos centros han echado de menos no haber invertido antes en tener un flujo de trabajo digital en la mayoría de los procesos de la nuestra clínica dental, desde la citación o chat online hasta el workflow con laboratorios. Si se hubiera establecido la automatización de los métodos y organización en el sistema de información clínica, los equipos de trabajo no se hubieran agobiado con las limitaciones de movilidad, ya que incluso desde casa podríamos haber agilizado el intercambio de información con nuestros pacientes y haber realizado un seguimiento optimizado de los tratamientos que estaban en curso. Adicionalmente, 2020 nos ha obligado a invertir en la adecuación de las infraestructuras de nuestros centros para garantizar aún más la seguridad de pacientes y profesionales. En el sistema público, han requerido sumar inversión en recursos humanos ante el riesgo de colapso sanitario en determinados momentos de la pandemia. La ejecución de las inversiones presupuestadas inicialmente en el sector público y privado ha sufrido notables modificaciones ante las dificultades de la pandemia, priorizándose según el contexto individual de cada centro.

—¿Qué nota le pondría usted a la digitalización de las clínicas dentales en la actualidad?
—Me cuesta aún darle un «aprobado» a la digitalización de las clínicas dentales. En mi opinión, creo que los profesionales aún desconfían de las ventajas o desconocen las aplicaciones que supone la digitalización de los procesos en nuestra profesión. Por supuesto, todo no puede ser digital, pero hay que salir de la zona de confort para crecer y evitar desplazamientos más allá de los necesarios.

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Para el Dr. Expósito el potencial de la telemedicina es la prevención y la promoción de la salud «gracias a la calidad de información y facilidad de comunicación entre pacientes y profesionales de la salud oral».

—En cuanto a las actividades que engloba la teleodontología existen dos modalidades: consultas sincrónicas y asincrónicas ¿en qué consiste cada una de ellas y con qué tipo de medios o herramientas concretas cuentan? ¿Cuáles son sus beneficios?
—Si una actividad se da a tiempo real se habla de consulta sincrónica, si se puede establecer una comunicación en tiempo diferido sería tipo asincrónica. Por ejemplo, una videollamada, videoconferencia, chat en directo o una consulta telefónica son sincrónicas. Las ventajas de estas consultas son múltiples, tanto para pacientes como para profesionales, empezando por el ahorro considerable de tiempo para el paciente, que no tiene necesidad de desplazarse a la clínica, de faltar al trabajo, perder tiempos en salas de espera, reduce su exposición y, por tanto, el riesgo de ser contagiado durante esta contingencia sanitaria. No importa el lugar en el que estén los pacientes o porque podrán recibir una atención siempre y cuando se acuerde una hora específica.

La mensajería instantánea, el correo electrónico, aplicaciones o plataformas corporativas de trabajo son ejemplos de consultas asincrónicas. La principal ventaja en esta modalidad es que utilizamos el tiempo como herramienta para el diagnóstico, no se está forzando una respuesta inmediata, por lo que se pueden realizar interconsultas con varios especialistas, enviar cuestionarios o test estandarizados según el proceso del paciente, solicitar pruebas complementarias con el fin de obtener un diagnóstico seguro y poder plantear diferentes planes de tratamientos. La consulta asincrónica bien estructurada es más eficiente que una consulta presencial, pero sí es necesario disponer de un protocolo bien estructurado en el flujo constante de emails o mensajes. Adicionalmente, el paciente, además de las ventajas de la consulta sincrónica, encuentra en la comunicación diferida con el profesional más privacidad y sosiego, puede responder y describir todo con sus propias palabras sin interrupción. Un aspecto muy importante para ambas partes es que queda registrada la conversación, esto facilita el registro en las historias clínicas y para el paciente es muy cómodo porque tiene todas las explicaciones o recomendaciones expuestas por el profesional en línea. Así, este confiará plenamente en el profesional, se concienciará de su necesidad de tratamiento y ganará en motivación al visualizar los cambios durante y después del tratamiento dental.

—¿Cómo se combina la asistencia presencial con la virtual en esta nueva forma de pasar consultas? ¿Para que especialidades odontológicas está más recomendado la aplicación de la teleodontología?
—El acceso a un dentista privado o dentista público debería de comenzar de forma virtual. La citación online es ventajosa para los pacientes ya que les facilita la selección de hora, día, profesional desde cualquier dispositivo y en cualquier momento, sin atender a esperas presenciales o telefónicas por parte del personal de recepción de los centros que a su vez pueden estar realizando otras tareas. En el formulario de citación virtual sería ideal que hubiese un apartado de motivo de consulta, que permitiría hacer un triaje de las necesidades del paciente y si fuese necesario solicitarles alguna información adicional. A veces las consultas pueden ser dudas o preguntas que se podrían solucionar en un acto único virtual. La programación de esa primera cita telemática permite establecer una consulta sincrónica, y decidir con la entrevista clínica qué pruebas complementarias se van a requerir según el problema del paciente. La cita presencial hay que rentabilizarla al máximo, sobre todo atendiendo a una exploración completa, registro fotográfico, escaneados iniciales del paciente y tratamientos de urgencia que no puedan diferirse en el tiempo. Dependiendo de las especialidades odontológicas, el seguimiento o monitorización del tratamiento se podrá llevar a cabo online o mediante visitas presenciales.

En cuanto a las especialidades odontológicas en las que está más recomendada la aplicación de la teleodontología destaca la odontología preventiva y comunitaria, medicina bucal, ortodoncia y sobre todo en la monitorización o seguimientos de tratamientos de cualquier especialidad odontológica. Personalmente, me afecta que programas de salud pública preventivos estén paralizados desde hace un año, cuando es muy fácil organizar videoconferencias con los centros educativos, padres, asociaciones de grupos de riesgo o con pacientes de forma individual para realizar la educación sanitaria, workshops de instrucciones… En definitiva, toda esa actividad durante años se ha venido haciendo de forma presencial, y ahora disponemos de las herramientas adecuadas para aplicarla en ámbito virtual.

Los smartphones o cualquier otro dispositivo al alcance de los pacientes, permiten adquirir fotografías de calidad aceptable, que ayudan a proporcionar telediagnósticos de lesiones orales y estudiar su evolución. Del mismo modo, el estudio fotográfico realizado en clínica, junto con los modelos digitales obtenidos de un escaneado intraoral y extraoral, incluso si en la planificación se requiere de un Cone Bean Computed Tomography (CBCT), pueden integrarse en un software para formular el diagnóstico, el plan de tratamiento, el diseño digital de sonrisa (DSD), el diseño de la restauración definitiva o la simulación del movimiento ortodóntico durante el tratamiento.

—¿Qué porcentaje de dentistas dan su servicio a través de la teleodontología? ¿Cree que el volumen de pacientes a distancia aumentará en los próximos años?
—No se dispone de datos de uso de teleodontología en España por ahora, pero los datos de 2020 en EE.UU. dicen que un 34% de los centros odontológicos privados y un 44% de los proveedores de salud pública utilizan plataformas de telesalud, siendo las reuniones virtuales y las consultas telefónicas las más empleadas.

Durante los primeros meses de la pandemia, las interacciones virtuales aumentaron un 50% y el 86% de los pacientes en las encuestas de satisfacción recomendarían los servicios de teleodontología a otras personas.

Estoy seguro de que el volumen de pacientes a distancia va a aumentar en los próximos años, es cuestión de que los pacientes, profesionales e instituciones públicas-privadas reconozcan y aprovechen el potencial asistencial de la teleodontología en la mejora del acceso, en los diferentes tipos de cuidados y necesidades, desde una situación de urgencia hasta cuidados preventivos e intervenciones mínimamente invasivas. Cada vez disponemos de más plataformas y herramientas para llevarla a cabo, y no creo que esto vaya a cambiar una vez que pase la pandemia.

—¿Conocen los dentistas este tipo de tecnologías? ¿Considera que hay una amplia mayoría de ellos dispuestos a utilizar esta «otra forma» de hacer Odontología?
—Sinceramente considero que los dentistas tienen inquietud por digitalizar sus consultas, pero con un enfoque de diagnóstico, planificación y ejecución de tratamientos. Nuestra profesión tiene un fuerte componente manual y artesanal, y el desarrollo de herramientas de diagnóstico basado en la imagen, protocolos y guías digitales para minimizar errores ayudan en todos los procesos clínicos. La alta calidad y el precio cada vez más asequibles de estas herramientas proporciona rentabilidad, comodidad y mejora de comunicación con el paciente, seguridad y predictibilidad de los tratamientos.

Considero que hay una amplia mayoría de dentistas con deseos de cambio, pero la falta de información, incluso hasta hace muy poco tiempo la falta de formación adecuada y de calidad, junto a la dificultad de adaptarnos a los cambios y necesitar una curva de aprendizaje obstaculizan el afrontamiento de este nuevo reto.

—Teniendo esto en cuenta, ¿qué perfil de odontólogo puede contribuir a la expansión de la teleodontología?
—Cambiar la cultura de una organización o clínica dental es muy difícil, pues significa que todo el equipo de trabajo ha de pensar y actuar de forma diferente a cómo lo venían haciendo. Esto requiere tiempo, aunque la crisis pandémica ha favorecido la aceleración de este modelo asistencial.

En cuanto al perfil, lo describiría como un dentista innovador que se anime al cambio y asuma sus riesgos en telemedicina. La creatividad en el trabajo o en la atención a los pacientes es posible, se trata de crear un entorno abierto y estimulante para pacientes que pueda interactuar bidireccionalmente con el equipo de trabajo. Al mismo tiempo la digitalización favorece el trabajo en forma colaborativa con el resto de los especialistas de la clínica, contribuyendo a plantear todas las necesidades de nuestros pacientes desde un punto de vista integral o multidisciplinar.

—¿A qué limitaciones u obstáculos se enfrenta la teleodontología?
—La gran limitación de la teleodontología es la posible inexactitud del examen clínico, se carece de esa sensación táctil en las mucosas, percusión en dientes o implantes, la palpación… Con los medios digitales en una primera visita virtual se puede llegar a realizar una aproximación diagnóstica, que debe confirmarse en muchos casos mediante una visita presencial. Se necesitan la validación de cuestionarios o entrevistas dirigidas de los procesos bucodentales que, junto con una anamnesis completa, fotografías, vídeos o apps de escaneado oral puedan evidenciar un diagnóstico fiable. Otra limitación es la brecha digital o la separación que existe entre las personas que utilizan las TICs como una parte rutinaria de su vida y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que, aunque las tengan, no saben cómo utilizarlas, lo que se denomina analfabetismo digital.

—¿Cómo se articula la privacidad y la protección de datos de los pacientes?
—Entre los datos más sensibles que proporcionan las personas están los relacionados con su salud. Los profesionales sanitarios tienen la obligación de protegerlos ante cualquier amenaza o violación de la privacidad de los pacientes. Ante ello es primordial que los softwares de nuestras aplicaciones o herramientas de telemedicina cumplan con las estrictas normas de seguridad y que sean confiables ante ataques. Algunos medios de mensajería instantánea o de videollamadas que utilizamos cotidianamente cuentan con una ubicación de servidores privados en el extranjero, sincronizan conversaciones y archivos en la nube incumpliendo las exigencias de la Ley General de Protección de Datos (LGPD) y seguridad online, y no están indicados para el tratamiento de datos sensibles de salud. El intercambio de información entre paciente y profesional debe de contar con un cifrado de extremo a extremo, donde se garantice que un mensaje sea convertido en un mensaje secreto por parte del emisor original y solo pueda ser descifrado por el receptor, de manera que, ante un hurto, extravío del dispositivo o errores en el envío o recepción de mensajes la información se mantuviese protegida.

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El Dr. Expósito considera que «hay una amplia mayoría de dentistas con deseos de cambio, pero la dificultad de adaptarnos a dichos cambios y necesitar una curva de aprendizaje obstaculizan el afrontamiento de este nuevo reto».

En cuanto al correo electrónico es importante utilizar siempre una cuenta corporativa unipersonal. Los datos que se incluyan en los emails deben ser incluidos en la historia clínica de los pacientes. Se han de utilizar técnicas de cifrado para la transferencia de estos datos, que se deberán de comunicar al paciente por doble vía. Por supuesto, sobra decir que es necesario antivirus y sistema operativo fiables y actualizados, así como copias de seguridad de los equipos informáticos y resto de dispositivos. Además, se deben de mantener contraseñas seguras en los accesos a softwares, archivos compartidos y resto de aplicaciones.

—¿Hasta dónde puede llegar la teleodontología? Por poner un ejemplo, ¿sería posible realizar un triaje de emergencia de forma virtual?
—El triaje de emergencia de forma virtual será válido si se dispone de un protocolo que permita estandarizar, optimizar y automatizar el proceso de categorización de urgencia dental gracias a su especificidad. Lógicamente, hay multitud de procesos que requieren una intervención odontológica inminente, pero esa primera puesta en contacto es más accesible y eficiente desde una teleconsulta.

La teleodontología va a seguir creciendo sin duda para satisfacer las necesidades reales de los pacientes y profesionales de la forma más eficiente. Nunca va a sustituir nuestro trabajo manual, nuestras técnicas intervencionistas restaurativas, quirúrgicas u ortopédicas, ahora bien, va a modificar el canal de entrada al circuito asistencial en base a teleconsultas y telediagnósticos. El potencial de la telemedicina es la prevención y la promoción de la salud gracias a la calidad de información y facilidad de comunicación entre pacientes y profesionales de la salud oral.


El origen

Tal y como explica el Dr. Expósito a propósito de a cuándo se remonta la teleodontología, «las primeras referencias a la misma datan de 1989. El correo postal, el telégrafo y el teléfono eran los medios que se usaban por esos años para obtener ayuda en la resolución de casos en poblaciones aisladas o que no disponían en su región geográfica de dentistas, de manera que implementado esta atención a distancia se podrían eliminar disparidades en el cuidado de la salud bucodental entre comunidades rurales y urbanas. La experiencia más descrita de la década de los 90 es el Programa de Acceso Dental Integral (TDA) del Departamento de Defensa de EEUU. Los objetivos de este programa eran favorecer la accesibilidad al ejército americano a la atención dental y la reducción de costes asociados que supondría disponer de un dentista en todas sus bases militares distribuidas por múltiples países».


Urgencia dental

Existen muchos procesos que requieren una intervención odontológica inminente, pero la primera puesta en contacto con el paciente es más accesible y eficiente desde una teleconsulta. Respecto a esto, el Dr. Expósito nos comenta un caso curioso de urgencia dental real en su centro. «Teníamos un paciente de 16 años al que habíamos retirado su tratamiento de ortodoncia unas semanas antes. Un día su madre nos llama por teléfono y nos dice que se encuentra en una ambulancia de camino al hospital porque su hijo había sufrido una caída que le había provocado la avulsión dentaria de un incisivo central superior. Telefónicamente dimos las instrucciones adecuadas al equipo médico que trasladaba al paciente para la reimplantación del diente en su propio alvéolo, y ferulizarlo con el retenedor removible de ortodoncia. Esta telemonitorización fue un éxito, no solo en ese momento, sino durante los días sucesivos en los que el paciente estaba hospitalizado y le estuvimos realizando un seguimiento, así como las recomendaciones para asegurar la viabilidad del diente».

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