Opciones de tratamiento en el maxilar posterior atrófico

Con la participación de los doctores Aparicio, Fragola y Salgado

En la mesa de debate de «Enfoques», iniciativa de GACETA DENTAL, se analizaron los Implantes cortos, la elevación de seno y los implantes cigomáticos.

«Alternativas de tratamiento en el maxilar posterior atrófico» fue el tema elegido para la celebración de «Enfoques», una nueva propuesta de GACETA DENTAL para los profesionales del sector odontológico, que contó con el patrocinio de las empresas Dentsply Implants, Klockner y Nobel Biocare. En esta cita, y bajo la moderación del cirujano maxilofacial y miembro del comité científico de GACETA DENTAL, Dr. Juan López-Quiles, reunimos a los doctores Carlos Aparicio, Giuliano Fragola y Alberto Salgado, profesionales de reconocido prestigio, que presentaron tres de las técnicas más empleadas en el tratamiento del maxilar posterior atrófico: implantes cigomáticos, elevación de seno sinusal e implantes cortos.

En qué casos está indicada cada una de estas opciones, qué grado de dificultad presenta cada técnica, cuál es la curva de aprendizaje para el profesional que las va a poner en práctica, cuál es la seguridad que ofrecen, cuáles son los costes y las indicaciones para el paciente o qué complicaciones pueden surgir a la hora de abordar cada una de ellas son algunas de las dudas que se intentaron aclarar en el primer «Enfoque» de Dentalnet para GACETA DENTAL y que recogemos en el presente artículo. Si quieres ver cómo transcurrió el encuentro,  accede a este vídeo resumen.

Presentación de cada alternativa

Implantes cigomáticos (Dr. Carlos Aparicio). «Para tratar el maxilar superior edéntulo y con una atrofia extrema, tenemos diferentes alternativas. Hay momentos en los que tengo hueso suficiente para poner implantes cortos; hay otros en los que necesito un implante más largo y tumbarlo hacia un lado y, de este modo, me evito un injerto de seno; hay otros casos en los que voy a hacer una elevación de seno, y va a haber otros, en los que no tengo hueso, y en los que lo más sencillo, lo más rápido y lo mejor para ese paciente es un implante cigomático. Estamos aquí reunidos no para decir qué técnica es la mejor sino para indicar qué técnica es la más indicada para cada caso. Además no se puede olvidar el papel del profesional. Cada una de las alternativas depende mucho de las manos que la practiquen».

Elevación de seno (Dr. Giuliano Fragola). «La elevación de seno maxilar es una técnica clásica que se ha hecho durante mucho tiempo. Se trata de una técnica más, no la única. De hecho, muchas veces me planteo la utilización de implantes cortos, no así cigomáticos, porque no gozo de experiencia. Debido a la cantidad de alternativas que tenemos a la hora de rellenar un seno maxilar –injerto autólogo, aloinjertos, senoinjertos o incluso materiales aloplásticos– y por la forma de abordaje es una técnica que puede plantear al clínico muchas dudas».

Implantes cortos (Dr. Alberto Salgado). «Los implantes cortos son una buena alternativa, siempre que se elija bien el caso. Para aquellos pacientes que tienen un hueso, podemos decir de 5 o 6 mm. residual a nivel maxilar, creo que es la forma quirúrgica más sencilla, más económica y con menos morbilidad para resolver este tipo de casos».

Dificultad de cada técnica / Curva de aprendizaje

Implantes cigomáticos (Dr. Carlos Aparicio). «Desaconsejo a un dentista general empezar con implantes cigomáticos porque, en primer lugar, tienes que tener mucha experiencia en implantes regulares y, en segundo término, porque un error con un implante cigomático puede ser demasiado traumático. Lo mismo que cuando tengo un molar que quiero salvar y tiene las raíces muy curvas, lo remito a mi mejor especialista en Endodoncia, esto igualmente hay que remitirlo. En implantes cigomáticos hemos tenido un gran recorrido, desde la técnica original –que hay que respetarla– hasta la técnica que utilizamos hoy en día.

En el caso de un profesional con mucha experiencia quirúrgica maxilofacial, la curva de aprendizaje puede ser muy corta. Hemos ido depurando muchísimas cosas que alguien con experiencia las puede aprovechar para acortar la curva de aprendizaje, haciendo uso de la información que estamos publicando y que está disponible para todos los profesionales».

Elevación de seno (Dr. Giuliano Fragola). «Creo que es una técnica bastante predecible y que también necesita de una curva de aprendizaje. Cuando yo me planteo una técnica, lo que en realidad me estoy planteando es si soy capaz de resolver cualquier complicación que pueda surgir en ese momento, y ahí está la responsabilidad del profesional. El desarrollo industrial nos ha aportado maquinaria y elementos que nos permiten hacer estas técnicas de una manera menos agresiva. Yo hace muchos años empecé con fresas que cortan a baja velocidad o incluso con cirugía piezoeléctrica, pero ¿por el hecho de tener un bisturí piezoeléctrico soy capaz de hacer elevaciones de seno? Pensamos siempre en el maxilar atrófico desde el punto de vista vertical, pero nos olvidamos del maxilar atrófico desde el punto de vista horizontal, que es una de las principales limitaciones que veo a este tipo de técnica. Lo bonito, desde mi punto de vista, es que al final seamos capaces de definir cuándo sugerimos una técnica u otra».

Implantes cortos (Dr. Alberto Salgado). «En el curso que impartimos en la Universidad Miguel Hernández de Elche, los implantes cortos los incluimos dentro de cirugía avanzada. ¿Por qué? La diferencia de tamaño entre un implante corto y uno convencional es muy grande. El implante corto es realmente pequeño, y tienes que conseguir estabilidad con él. Además, no es lo mismo conseguir estabilidad de un implante corto en la mandíbula que en el maxilar posterior atrófico. Necesitas tener una experiencia quirúrgica para poder colocar ese implante y que tenga éxito. No es una técnica válida para los odontólogos que empiezan a poner implantes.Es una técnica para gente con experiencia. Quizá la curva de aprendizaje es menor que la que se necesita para hacer una elevación de seno y, por supuesto, bastante menor de la que se necesita para colocar un implante cigomático. Yo empecé haciendo muchas elevaciones de seno y desde que he empezado a trabajar con implantes cortos hago muchísimas menos. ¿Eso significa que he desechado las elevaciones de seno? La elevación de seno es el procedimiento quirúrgico más estudiado en la literatura. Hay muchos estudios de más de 20 años y sabemos que funciona y que es muy buena técnica, pero asimismo tiene su dificultad y sus posibles complicaciones».

Seguridad de las técnicas

Implantes cigomáticos (Dr. Carlos Aparicio). «La técnica con implantes cigomáticos es muy novel. El primer caso de cigomáticos lo operamos en el año 90 aproximadamente, es un caso anecdótico, el primero que se publica en la literatura. Pero, el implante cigomático está regularmente a la venta desde el año 1998. El único estudio con 10 años de experiencia es el que publicamos nosotros el año pasado y estamos en una tasa de un 95% de éxito. Además, tenemos un trabajo recientemente publicado en Periodontology 2000 donde hacemos una revisión de 35 estudios, aproximadamente, con más de 2.000 implantes, y se habla de un 98% de éxito, pero es más a corto plazo. Hoy en día la técnica ha cambiado bastante, en el buen sentido, porque la hemos depurado, reduciéndose mucho las complicaciones.

La técnica quirúrgica original describe un camino del implante cigomático transinusal. La entrada se realiza por el paladar, pasa por el seno y amanece en el hueso cigomático. La técnica que utilizamos hoy en día está más depurada. Lo que hacemos es fijarnos en la anatomía de la pared anterior, buscando respetar zonas para que no se produzca una comunicación orosinusal porque normalmente en estos casos hay muy poco hueso. Además se ha mejorado muchísimo el diseño de la prótesis porque ahora la prótesis amanece en la cresta y no en la zona palatal, con lo cual antes se producían problemas de higiene para el paciente. A propósito de esto apuntar que, hoy en día, la técnica de colocación del implante cigomático al dentista le produce un cierto estrés porque la mitad del implante cigomático se ve, no lo dejamos dentro del hueso y, claro, nosotros hemos sido educados para que cuando vemos una esquina del implante taparlo…».

Elevación de seno (Dr. Giuliano Fragola). «Las tasas de supervivencia en técnicas bien ejecutadas por manos expertas o por profesionales con un cierto grado de experiencia son muy altas. Hacemos muchas elevaciones de seno con técnicas de osteotomos, que consiste en empujar a través del hueso el suelo del seno maxilar en la zona donde vamos a colocar el implante, y es una técnica muy predecible si se ejecuta bien. La literatura habla de unas tasas de entre el 85 y 100% de éxito, si la técnica está bien ejecutada».

Implantes cortos (Dr. Alberto Salgado). «En un estudio que presentamos en GACETA DENTAL en julio de 2013, momento en el que estábamos en unos 100 implantes –ahora estamos en unos 300–, la tasa de superviviencia era en torno al 98%, cifra comparable a la de un implante tradicional. Normalmente, los pacientes con implantes cortos tienen un grado de satisfacción alto. Con el implante corto, a día de hoy, a medio plazo, los resultados son muy buenos y el grado de satisfacción es muy alto».

Costes / Indicaciones al paciente

Implantes cigomáticos (Dr. Carlos Aparicio). «El coste de los implantes cigomáticos es dos o tres veces más alto que el convencional. Cuando planteo a un paciente un tratamiento de implantes cigomáticos es porque no tengo otra alternativa. Le hacemos ver que se reducen las intervenciones y que éstas son más seguras, lo que al final también redunda en un menor coste.

Como anécdota, tengo que apuntar que cuando empezamos a colocar implantes lo importante era colocarlos, tal y como nos habían enseñado, lo más rectos posibles. Pero, de repente, los empezamos a inclinar y, cada vez más, lo que complicaba aún más la técnica. Por eso, se cobra más cuando se pone un implante inclinado, porque es más difícil de poner y se evita al paciente una elevación de seno. El paciente es así capaz de entender que sube el precio, pero se evita un tratamiento más complejo».

Elevación de seno (Dr. Giuliano Fragola). «En la técnica de elevación de seno maxilar, bien sea transcrestal o por ventana, el problema está en que entran en juego diferentes factores. Yo explico a mis pacientes que se imaginen que el seno maxilar es una habitación. Se trata de levantar una pequeña baldosa hacia arriba para crear un espacio donde va a ir la parte final del implante. Si en este espacio metemos material hace que los costes cambien. No obstante, el factor determinante para elegir una técnica no va ser el coste sino las indicaciones».

Implantes cortos (Dr. Alberto Salgado). «El coste del implante corto es el mismo que el de un implante normal».