Se han vertido ríos de tinta en torno a los conceptos de «derecho a la información» y «consentimiento informado», que, a veces, han hecho difícil asimilar su alcance y, sobre todo, aplicarlos de forma sencilla a la práctica sanitaria. Trataré, pues, en la medida de lo posible, de simplificar y centrar dichas actuaciones en el ámbito de la Odontología.
Ha transcurrido ya una década desde que se aprobó la Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria, (LAP). Dicha Ley ha supuesto un gran cambio en las relaciones de los profesionales sanitarios con sus pacientes y ha venido a recoger la preocupación de nuestro entorno cultural por los derechos de éstos últimos.
La sociedad se ha transformado y existe una tendencia por parte de los pacientes de judicializar cualquier actuación médica que no obtenga su aprobación; lo cual, unido a que no es posible tener identificadas todas las soluciones legales a todos los supuestos sanitarios que se nos plantean día a día, provoca que, en muchos casos, estemos sumidos en una inseguridad permanente sobre cuándo, cuánto o cómo informar, así como sobre la obtención del consentimiento del paciente.
Llegados a este punto, quizás lo mejor sea conocer el alcance y objetivo que el legislador buscó para dictar esta norma y crearnos así un «escenario de lógica» que nos sirva de guía en nuestro trabajo diario. Para ello, lo mejor es tener presente los principios básicos que deben orientar la actividad del profesional sanitario cuando obtiene, utiliza o custodia información clínica y que son, por una parte, la dignidad de la persona y el respeto a su autonomía e intimidad y, de otra, que, por regla general, las actuaciones en el ámbito sanitario requieren el previo consentimiento del paciente, para elegir o aceptar las distintas opciones que el profesional sanitario le proponga. Así pues, debemos distinguir claramente entre dos de las acciones que incumben al profesional sanitario: de una parte, ofrecer «la información» y, de otra, obtener «el consentimiento informado».
Respecto a la información, es el proceso de relación verbal entre el profesional sanitario y el paciente y se encuentra entre las obligaciones de la lex artis de cualquier profesional sanitario, de modo que nuestros tribunales sancionan esa falta de información al paciente como una infracción de ese «buen hacer» que debe presidir la actuación de los profesionales sanitarios. Además dicho acto de informar, debe tener un contenido «adecuado», entendiendo como tal una información «suficiente» y «adaptada a la persona que la recibe». Esta información, señala la Ley, se proporcionará de forma verbal, y debemos dejar constancia, en la historia clínica del paciente, de que se ha dado esa información.
Estos procesos de información en la actividad de la clínica dental lo podríamos encontrar, por ejemplo, cuando el dentista, tras el examen previo de la salud bucal, informa al paciente del estado de la misma, antes de decidir alguna otra actuación o tratamiento. Distinta de esa obligación de informar, –en el inicio o a lo largo de un tratamiento–, es la más completa y especial obligación que supone el «consentimiento informado», que podríamos definir como: «la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, con el fin de solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos» (Manual de Ética del Colegio de Médicos Americanos).
Dicho consentimiento informado puede realizarse de forma verbal, a excepción de supuestos de:
– Intervención quirúrgica.
– Procedimientos de diagnóstico invasores.
– Cualquier procedimiento que suponga un riesgo o inconveniente de notoria y «previsible repercusión negativa» para la salud del paciente.
Como vemos, estos «supuestos excepcionales» prácticamente se convierten en «habituales» en la actividad diaria de las clínicas dentales, por lo que el consentimiento escrito es la forma habitual del consentimiento. Además, para hacer más compleja la labor del dentista en este proceso de información, analicemos la anterior expresión que he señalado en cursiva, (esto es, «previsible repercusión negativa»), por la importancia que la misma tiene en la Odontología.
Efectivamente, la Odontología se ha configurado mayoritariamente, por los Tribunales, como una medicina voluntaria o satisfactiva. ¿Y esto qué supone? Pues que los profesionales que intervienen en las clínicas dentales (dentistas, higienistas…) deben aumentar el nivel y calidad de la información al paciente, advirtiéndole de cualquier secuela, riesgo o complicación adversa permanente o temporal y ello con independencia de la frecuencia con que puedan surgir. Por lo tanto, debe advertirse de la posibilidad de dichos eventos, aunque sean remotos, poco probables o se produzcan excepcionalmente, siendo la información de riesgos previsibles independiente de su probabilidad, de modo que sólo quedan excluidos del deber de información los riesgos desconocidos por la ciencia médica en el momento de la intervención (Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid de 3 de julio de 2012).
Sigamos haciendo el ejercicio práctico de obtener, de forma correcta, un consentimiento informado, en las clínicas dentales. Respecto al cuándo y dónde, éste debe obtenerse con suficiente anterioridad a la intervención (hay que evitar obtenerlo momentos antes de la intervención) y en un lugar adecuado para ello (áreas de despacho o áreas de consulta).
No parece lógico pues, que en el caso sometido a la consideración de la Sala, la operación se efectuó el 9-9-03, y el consentimiento se firma por la actora ese mismo día, (incluso como dijo la actora, el mismo se firmó «en la mesa de operaciones») y tal proceder, quiebra, viola y conculca la finalidad última del citado consentimiento (Sentencia de la Audiencia Provincial de Granada, de 11 febrero de 2011).
Una pregunta habitual suele ser: ¿qué ocurre si el profesional no puede probar la existencia del consentimiento informado escrito?. En este caso, entienden los Tribunales que «para que la falta de consentimiento informado genere responsabilidad civil, es preciso que el paciente tenga algún perjuicio que resulte probado, ya que, de no ser así, la eventual omisión del consentimiento informado para una intervención médica, no pasa de ser una infracción de los deberes profesionales, con posibles repercusiones en otros órdenes, pero carente de consecuencias en la esfera de la responsabilidad civil» (SAP de Sevilla, 4 de marzo de 2011).
Continuando con el sentir de los Tribunales, sobre esta materia, he seleccionado algunas sentencias que nos ilustrarán sobre el mismo. Por ejemplo, la Audiencia Provincial de Barcelona, condena por «… no haberse informado a la paciente con la exhaustividad y detenimiento exigible y personalizado sobre los riesgos y posibles efectos secundarios de las operaciones, constando únicamente consentimientos informados estandarizados (SAP Barcelona, 10 junio de 2011)».
Algo menos exigente parece ser el contenido de la sentencia de la Audiencia de Badajoz cuando señala que «…tampoco se ha infringido el deber de información, toda vez que constan las dos hojas de consentimientos informados correspondientes a las dos artroscopias. Además, el actor tiene conocimiento de los riesgos de ese tipo de intervención quirúrgica, por haber sufrido otra con anterioridad» (SAP Badajoz, 17 de octubre 2005).
Por su parte, la Audiencia Provincial de Madrid, condena a la aseguradora demandada a abonar a la actora por los daños sufridos por ésta a raíz de una intervención quirúrgica, y señala que: «en las intervenciones quirúrgicas se pone de relieve la importancia de cumplir el deber de información del paciente, en cuanto integra una de las obligaciones asumidas por los médicos y su falta implica una mala praxis médica. Se acredita que la actora no firmó ningún documento relativo al consentimiento informado, siendo así que en una operación como la de autos no pueden desconocerse los aspectos satisfactorios que tiene la misma para la paciente» (SAP Madrid, 11 febrero de 2013).
Expuesto todo lo anterior, a modo de resumen, y siguiendo la sentencia de la Audiencia Provincial de Granada de 11 de febrero de 2011, podemos señalar que el consentimiento informado debe:
1. Ser solicitado al paciente con antelación suficiente, al objeto de que éste pueda, con sosiego, decidir la conveniencia o no de la intervención.
2. Con carácter general, y sin pretender ser exhaustivo, el médico o profesional sanitario debe:
a) Informar al paciente sobre las características de la intervención a practicar, sus riesgos, ventajas e inconvenientes, pronóstico y alternativas de tratamiento.
b) Transmitir la información al paciente en términos comprensibles y con la suficiente antelación.
c) Hacer constar por escrito, en la historia clínica, que se ha prestado el consentimiento informado, (pues en caso de ser demandado, debe ser el profesional quien deberá probar que ha informado debidamente al paciente).
d) Adjuntar al historial del paciente el documento de consentimiento informado.
e) Firma del consentimiento por el paciente.
f) En la medida de lo posible, personalizar el consentimiento.
g) Señalar quién es el facultativo que proporciona la información.
Hecho todo lo anterior, estaríamos cumpliendo con la Ley de Autonomía del Paciente y minimizando los riesgos derivados de una defectuosa información y obtención del consentimiento del paciente.
