La Prestación Dental Infantil que se está aplicando en varias comunidades autónomas y su pago por capitación ha suscitado, desde su inicio, una gran controversia en el ámbito profesional ante la duda de la rentabilidad económica en su aplicación. En contraposición, desde los partidarios de este tipo de prestaciones se señalaban que existirían otro tipo de ingresos que compensarían la realización de la prestación por parte de las clínicas concertadas.
Con este trabajo realizado entre los años 2007 y 2010 hemos intentado analizar todas las variables y aportar los datos necesarios para aclarar esta controversia, aportamos las cifras obtenidas en nuestra clínica del coste que nos supone la asistencia de estos pacientes (de 15,14€ a 18,58€/paciente según el año) y de los ingresos asociados obtenidos de forma indirecta (de 14.38€ a 30,86€/paciente según el año).
Como la filosofía es que la Prestación Dental Infantil es un plan de salud y no es meramente un programa terapéutico hacemos incapié en la inclusión de la figura del higienista dental dentro del grupo de trabajo profesional de la clínica valorando su repercusión económica: la diferencia de coste entre que las actividades preventivas sean realizadas por un higienista o por un odontólogo es de 4,77€/paciente.
Palabras clave
Rentabilidad, prestación dental, coste, ingresos asociados, beneficio.
Summary
The Children’s Dental Benefit is being implemented in several autonomous communities and capitation payment has raised since its inception, a great controversy in the professional when in doubt of the economic profitability in its application, as opposed from the supporters of this type performance is stated that there would be other income offset the completion of the transaction by concerted clinics.
With this work done between 2007 and 2010 we attempted to analyze all the variables and provide data necessary to clarify this controversy, we provide the figures obtained in our clinic is cost us the care of these patients (€ 15.14 / to € 18.58 / patient depending on the year) and associated revenues obtained indirectly (from € 14.38 to € 30.86 / patient depending on the year). As philosophy is that the Children’s Dental Benefit is a health plan and is not merely a therapeutic program we stress upon the inclusion of the figure of the dental hygienist within the group of professional clinical work assessing their economic impact: the cost difference between that preventive activities are carried out by a hygienist or dentist is of 4.77 € / patient).
Key words
Profitability, dental provision, cost, revenue associated, Benefit
Introducción
Desde que se implantó la Prestación Dental Infantil (PADI) en Andalucía (PADA) (1) y en el resto de las comunidades autónomas con este tipo de prestación (2–8) se originó en el colectivo profesional la duda de su rentabilidad para las clínicas que concertaran su aplicación.
La forma de pago prevista para esta prestación, por capitación, se ponía en «tela de juicio» por el volumen de asistencia que se presuponía se tendría que atender, considerándose un pago muy escaso que pondría en peligro la supervivencia de las clínicas que concertaran estos servicios.
Todo esto inició una gran controversia, que aún perdura en la actualidad, y provocó un claro rechazo de la prestación, en sus inicios, por parte de algunos colectivos profesionales dentro de nuestra comunidad (9).
Por parte de las Administraciones y de los profesionales partidarios de este tipo de programas siempre se ha defendido la idea de que, si bien el pago por capitación es muy ajustado, se le asociarían otro tipo de ingresos que rentabilizarían la realización de la Prestación Dental en las consultas privadas concertadas.
Este tipo de ingresos asociados se deberían a los tratamientos que se les realizarían a los pacientes pertenecientes al PADI, no contemplados dentro de la Prestación Dental, y a los tratamientos que se les realizarían a las familias y conocidos de estos pacientes que serían atraídos hacia la clínica que les presta servicios a estos niños incluidos en el PADI.
Nuestro objetivo con este artículo es aportar los datos necesarios para aclarar la polémica suscitada.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en la clínica dental DENFORT situada en Jaén y concertada con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para la Prestación Dental Infantil (PADA) desde el inicio de la Prestación en el año 2002, centrando el estudio en el periodo comprendido entre los años 2007/10, que son los años significativos de la bonanza económica y de la crisis que estamos padeciendo en la actualidad.
– El personal del que se dispone en la clínica para atender es los pacientes es: Un médico estomatólogo y un odontólogo, una recepcionista, dos auxiliares de clínica odontológica y un higienista dental. Además contamos con acuerdos con entidades que nos proporcionan personal en prácticas de formación y personal en promoción de empleo.
– La población muestral utilizada son los pacientes atendidos en nuestra consulta durante los años 2007, 2008, 2009 y 2010:
1. Los pacientes pertenecientes al PADA, a los que se les han tomado los datos de filiación, asistencia a consulta, educación bucodental realizada y tratamientos realizados durante estos años, y que están recogidos en el programa de gestión dental Gestodont ST (ISO 5632-2004 AQ-BAS-RvA), han sido, por años:
a) Año 2007: 2.158
b) Año 2008: 2.562
c) Año 2009: 2.876
d) Año 2010: 3.187
2. Los pacientes vinculados con nuestros pacientes pertenecientes al PADA (padres, hermanos, tíos, abuelos y vecinos) han sido un total de 2.002 en el periodo de estudio de los años 2007/10 y se les han tomado los datos de filiación, asistencia a consulta, educación bucodental realizada y tratamientos realizados, siendo su distribución por años:
a) Año 2007: 573
b) Año 2008: 491
c) Año 2009: 548
d) Año 2010: 390
– También se han obtenido los datos referentes al análisis económico del funcionamiento de la clínica, por un lado, los gastos generales de funcionamiento de la clínica (gastos generales propiamente dichos, gastos del personal no específico y las amortizaciones) y, por otro, el gasto correspondiente al personal que ejecuta los tratamientos. Hacemos esta diferenciación pues su participación en el costo de cada tratamiento es diferente. Estos datos están recogidos en el programa de contabilidad GEICE y tratados además con Microsoft Excel.
– Hemos realizado el estudio de la rentabilidad del material de uso odontológico empleado realizándose pruebas con 20 unidades de cada tipo de material por parte de 2 profesionales diferentes (10 unidades cada uno), anotando las aplicaciones realizadas con cada unidad de material y sacando la media de aplicación.
– Hemos realizado el análisis económico de cada tipo de tratamiento donde diferenciamos las tres variables que influyen al calcular el coste de cada tipo de tratamiento:
a) La cuantía económica correspondiente a los materiales empleados en la realización del tratamiento, la obtenemos identificando todo tipo de material que se emplea en la realización de cada tratamiento y dividiendo el precio de compra de cada envase de cada tipo de material por el número de aplicaciones que se consiguen con cada envase.
b) El tiempo empleado en la realización de cada tipo de tratamiento. Esta «ocupación del sillón dental» se obtiene haciendo la media del tiempo empleado por los dos operadores, tomada la referencia en 50 tratamientos por cada operador, añadiendo también el tiempo perdido entre pacientes.
Su coste se obtiene dividiendo la cuantía anual de los gastos de funcionamiento de la clínica entre las horas anuales de apertura y el número de sillones que están funcionando simultáneamente, y se repercute este coste en cada tratamiento según el tiempo utilizado en realizarlo.
c) El tiempo empleado por el operador que realiza el tratamiento está obtenido de igual forma que en el apartado anterior. Su coste lo obtenemos dividiendo el salario y los costes sociales anuales que perciben estos profesionales entre sus horas de trabajo anual y repercutiéndolo proporcionalmente en cada tratamiento según el tiempo empleado en realizarlo.
Para obtener el coste de cada tipo de tratamiento se suman los costes referidos de las tres variables.
Resultados
Coste económico de la asistencia dental básica de cada paciente PADA
Se realiza multiplicando el coste de cada tratamiento por su índice de utilización específico por parte de los pacientes PADA cada año, sumando todos los tratamientos incluidos dentro de la asistencia dental básica, dando el resultado de coste/paciente PADA.
Año 2007: El coste de cada paciente PADA en el año 2007 ha sido de 18,5784 €, recibiéndose un pago por capitación de 34,7€. Siendo la ganancia neta después de la retención del 15% de IRPF sobre 34,7€ (5,205€) del pago por capitación de 10,9166€ por paciente PADA atendido y si la referimos al número de pacientes atendidos, este año la atención de la asistencia dental básica del PADA ha supuesto una ganancia neta para la clínica de 23.558,0228€.
Año 2008: El coste de cada paciente PADA en el año 2008 ha sido de 17,2076€, recibiéndose un pago por capitación de 36€/ paciente. Siendo la ganancia neta después de la retención del 15% de IRPF sobre 36€ (5,4€) del pago por capitación de 13,3924€ por paciente PADA atendido y si la referimos al número de pacientes atendidos, este año la atención de la asistencia dental básica del PADA ha supuesto una ganancia neta para la clínica de 34.311,3288€.
Año 2009: El coste de cada paciente PADA en el año 2009 ha sido de 18,7989 €, recibiéndose un pago por capitación de 36 €/ paciente. Siendo la ganancia neta después de la retención del 15% de IRPF sobre 36€ (5,4€) del pago por capitación de 11,8011€ por paciente PADA atendido y si la referimos al número de pacientes atendidos, este año la atención de la asistencia dental básica del PADA ha supuesto una ganancia neta para la clínica de 33.939,9636€.
Año 2010: El coste de cada paciente PADA en el año 2010 ha sido de 15,144 € recibiéndose un pago por capitación de 36 €/ paciente. Siendo la ganancia neta después de la retención del 15% de IRPF sobre 36€ (5,4€) del pago por capitación de 15,456€ por paciente PADA atendido y si la referimos al número de pacientes atendidos, este año la atención de la asistencia dental básica del PADA ha supuesto una ganancia neta para la clínica de 49.258,272€.
Resultados económicos de los tratamientos especiales realizados a los pacientes PADA:
Los tratamientos especiales realizados a los pacientes pertenecientes al PADA en el periodo 2007/10 han sido de 476, teniendo cada uno su pago por acto médico:
Año 2007: Este año han sido un total de 188 tratamientos especiales, suponiendo un ingreso bruto de 6.744€, representando por paciente de 3,125€. La ganancia neta, para la clínica, después de la deducción del 15% de IRPF sobre 6.744€ (1.011,6€) ha sido de 3.383,328€ (1,5678€/paciente PADA).
Año 2008: Este año se han realizado un total de 112 tratamientos, suponiendo un ingreso bruto de 5.304€, representando por paciente de 2,0703€. La ganancia neta, para la clínica, después de la deducción del 15% de IRPF sobre 5.304€ (795,6€) ha sido de 2.354,728€ (0,9191€/paciente PADA).
Año 2009: Este año se han realizado un total de 106 tratamientos, suponiendo un ingreso bruto de 6.128 €, representando por paciente de 2,1307 €. La ganancia neta, para la clínica, después de la deducción del 15% de IRPF sobre 6.128€ (919,2€) ha sido de 2.103,497€ (0,7314€/paciente PADA).
Año 2010: Este año se han realizado un total de 70 tratamientos, suponiendo un ingreso bruto de 5.771€, representando por paciente de 1,8108€. La ganancia neta, para la clínica, después de la deducción del 15% de IRPF sobre 5.771€ (865,65€) ha sido de 2.652,78€ (0,8324€/paciente PADA).
Resultados económicos de los tratamientos realizados a los pacientes asociados
Han supuesto un ingreso bruto de 356.665 € en el periodo 2007/10, suponiendo 178,154 € brutos por paciente.
Diferenciando los diferentes tratamientos realizados, suponen:
a) Tratamientos ortodóncicos 204.370€ (57,3%).
b) Odontología conservadora 66.535€ (18,66%).
c) Odontología preventiva 16.795€ (4,7%).
d) Odontología estética 2.430€ (0,68%).
e) Cirugía odontológica 13.085€ (3,67%).
f) Prótesis 53.450€ (14,99%).
Anualmente vemos que:
Año 2007: se han realizado 1.966 intervenciones, suponiendo un ingreso bruto de 104.825 €, con una ganancia neta después de impuestos de 66.600,254€, siendo su repercusión por paciente PADA de 30,86€ netos.
Año 2008: se han realizado 1.789 intervenciones, suponiendo un ingreso bruto de 98.910€, con una ganancia de 64.287,2085€ netos después de impuestos, siendo su repercusión por paciente PADA de 25,09€ netos.
Año 2009: se han realizado 1.680 intervenciones, suponiendo un ingreso bruto de 81.020 €, con una ganancia de 48.320,368€ netos después de impuestos, siendo su repercusión por paciente PADA de 16,8€ netos.
Año 2010: se han realizado 1.529 intervenciones con un ingreso bruto de 71.910€, con una ganancia de 45.817,733€ netos después de impuestos, siendo su repercusión por paciente PADA de 14,38€ netos.
Rentabilidad económica de cada paciente PADA
Cada paciente PADA que atendemos en la clínica nos deja un beneficio directo a través de la ganancia neta que obtenemos de su pago por capitación por paciente que se recibe de la Administración y de la ganancia neta que obtenemos del pago por acto médico que se recibe por los tratamientos especiales que le son realizados cada año, y que no se ha visto influenciado por la crisis económica que atravesamos, si no al contrario, pues los pacientes siguen cada vez en mayor medida demandando su derecho a recibir la Prestación Dental (Figura 1) (Tabla 1)
a) Año 2007: 12,48€
b) Año 2008: 14,31€
c) Año 2009: 12,53€
d) Año 2010: 16,29€
También obtenemos un beneficio indirecto, referido a cada paciente PADA, que se obtiene referente a los tratamientos que se realizan los pacientes que han sido atraídos a nuestra clínica captados a través de los pacientes PADA y que está claramente influido por la crisis económica en la que estamos inmersos:
a) Año 2007: 30,86€
b) Año 2008: 25,09€
c) Año 2009: 16,8€
d) Año 2010: 14,38€
La suma de ambos conceptos nos da la ganancia neta, por paciente PADA atendido, que supone para nuestra clínica el realizar la prestación dental infantil:
a) En 2007: nos ha supuesto una ganancia neta total de 43,34€ por paciente PADA (ganancia neta anual total de 93.527,72€).
b) En 2008: nos ha supuesto una ganancia neta total de 39,4€ por paciente PADA (ganancia neta anual total de 100.942,8€).
c) En 2009: nos ha supuesto una ganancia neta total de 29,33€ por paciente PADA (ganancia neta anual total de 84.353,08€).
d) En 2010: nos ha supuesto una ganancia neta total de 30,67€ por paciente PADA (ganancia neta anual total de 97.745,29€).
Discusión
¿Cómo ha sido posible conseguir estos resultados cuando siempre se ha sostenido lo contrario?
La clave está en la educación sanitaria bucodental y en establecer desde el inicio, en nuestra consulta, un programa de educación sanitaria en el que nos impliquemos los profesionales, los pacientes y sus familias, quedando todas las partes satisfechas con las atenciones que se realizan y del trato individualizado de los pacientes.
Es imposible rentabilizar el pago por capitación establecido en una prestación dental infantil si no se ha diseñado y apostado por un buen programa de educación sanitaria bucodental que debe de ser desarrollado, seguido y continuado durante toda la vigencia de la prestación.
Cada céntimo invertido en educación sanitaria es un euro de ahorro en los tratamientos que se necesitará en el futuro.
En nuestra consulta hemos conseguido aumentar año tras año el número de pacientes, al mismo tiempo que hemos conseguido reducir el índice de utilización de la Asistencia Dental Básica, consiguiendo aumentar el volumen de negocio con una disminución del coste.
Hemos actuado en todas las variables que influyen en el coste de los tratamientos:
a) Gastos generales: se ha analizado cada partida de gasto intentando racionalizarlas y optimizarlas con la eliminación de los gastos superfluos, así hemos conseguido reducir los gastos generales, sin la inclusión de gastos de personal, en un 11,01% desde 2007 a 2010.
b) Material: durante este periodo hemos prácticamente mantenido el precio de compra de los materiales dentales, basándonos en 4 puntos básicos: saber comprar, saber pagar, optimizar el uso del material y utilización de la tecnología.
c) Personal: hemos optimizado al personal realizando un protocolo de trabajo para cada puesto. Pero la verdadera optimización del personal la hemos conseguido mediante realización de acuerdos con centros de formación de grado medio (personal auxiliar), acuerdos con centros formativos de módulo superior, lo que nos provee de personal en prácticas a coste 0, y un convenio de colaboración con el Servicio Andaluz de Empleo que nos provee de personal auxiliar y/o higienistas dentales becadas por el Servicio Andaluz de Empleo, sin coste alguno para la clínica. Sin la realización de estos acuerdos aumentarían en un 47% los gastos generales por duplicarse la partida correspondiente al personal no cualificado al necesitar contratar más personal.
El no tener acuerdos de formación representaría, según los índices de utilización de cada actividad preventiva, un sobrecoste medio de 3,015€ por paciente PADI, de los cuales 2,37€ representarían el sobrecoste en las actividades preventivas y 0,645€ representarían el sobrecoste en las actividades terapéuticas.
Llegados a este punto creemos que en todo programa de educación sanitaria bucodental es imprescindible la figura del higienista dental pues las actuaciones que se llevan a cabo dentro del programa de salud están totalmente incluidas en sus competencias profesionales (10, 11), diferenciándose claramente sus competencias de las competencias de los auxiliares dentales (12).
La participación de los higienistas dentales dentro de una clínica que presta servicios al PADA es imprescindible para conseguir una buena rentabilidad con la forma de pago por capitación, la diferencia de que las actividades preventivas y de educación sanitaria sean realizadas por un higienista a que sean realizadas por un odontólogo supone un sobrecoste de 4,774€ por paciente PADA.
La diferencia media del coste entre el planteamiento de nuestra consulta con respecto a que no dispusiéramos de acuerdos de formación y de que no dispusiéramos de la figura del higienista dental, es de 7,785€ por paciente PADA. Demostrándose la importancia de la figura del higienista dental tanto para mejorar la asistencia que se proporciona a los pacientes como para mejorar la rentabilidad de las consultas (Figura 2) (Tabla 2).
En esta discusión debemos de evaluar el peso que representa cada partida dentro de los ingresos totales de la clínica y su evolución durante este periodo de crisis que estamos atravesando (Tabla 3). Si evaluamos el peso económico de cada segmento de pacientes en el total de ingresos observamos como el peso, tanto del ingreso referido a la prestación como el debido a los pacientes asociados ha ido aumentando conforme ha avanzado la crisis económica disminuyendo el peso de los pacientes que acuden de forma independiente atendidos de forma particular (Figura 3).
En este periodo los ingresos brutos relativos al PADA en su conjunto se han incrementado en un 36,8% y su porcentaje de peso en los ingresos brutos de la clínica en un 112%. Esta diferencia de porcentajes es debida a la disminución de los ingresos relativos al resto de pacientes particulares que se atienden en la clínica, incrementándose, sin embargo, el número de pacientes PADA atendidos, lo que es indicativo del alto grado de aceptación que tiene nuestro desarrollo de la prestación dental.
El comportamiento de los tratamientos asociados durante este periodo de crisis sorprende demostrando su fidelización, su peso relativo en los ingresos ha aumentado en un 43,6%, debido al desplome de los ingresos del resto de pacientes.
El grueso de la crisis se ha soportado por el resto de pacientes que acuden a la consulta, con un desplome en el peso relativo del conjunto de ingresos que se ha reducido en un 31,96%.
Los ingresos brutos totales se han reducido en este periodo en un 35,66%, dato que reafirma la creencia entre los profesionales del sector de que la crisis había reducido 1/3 los ingresos de las clínicas.
Pero este descenso no ha sido mayor porque se ha amortiguado al tener concertada la prestación dental, pudiendo afirmar que el PADA ha supuesto, para las clínicas concertadas, un buen refugio económico frente a la crisis que estamos soportando, ofreciéndonos una base sólida para soportar los gastos de funcionamiento de las clínicas (Figura 4).
Conclusiones
– El PADA es rentable en sí mismo para una clínica privada concertada, en su pago por capitación, aplicado dentro de un programa de educación sanitaria bucodental.
– Los tratamientos especiales que se realizan dentro de la prestación dental y que son pagados por acto médico suponen un aumento en la rentabilidad de la prestación, siendo también rentables por sí mismos.
– Los tratamientos «asociados» al PADA, que realizamos en nuestra consulta, nos suponen un ingreso extra que aumenta la rentabilidad de la prestación dental.
– La figura del higienista dental rentabiliza la realización de un programa de salud bucodental.
– Podemos afirmar que el PADA ha supuesto, para las clínicas concertadas, un buen refugio económico frente a la crisis que estamos soportando, nos ofrece una base sólida para soportar los gastos de funcionamiento de las clínicas.
– Podemos reafirmar la creencia que existe entre los profesionales del sector de que la crisis había reducido 1/3 los ingresos de las clínicas.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Decreto 281/2001 de 26 de diciembre, publicado en el BOJA Nº150 de 31 de diciembre de 2001 pág.20885-20886, por el que se regula la prestación asistencial dental a la población de 6 a 15 años de la comunidad autónoma de Andalucía (PADA).
2. Decreto 118/1990 de 24 de abril, publicado en el BOPV Nº89 de 7 de mayo de 1990 pág.4117-4120 del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, sobre la asistencia dental a la población infantil de la comunidad autónoma del País Vasco.
3. Decreto foral 58/1991 de 7 de febrero, por el que se aprueba el Programa de Asistencia Dental de la población infantil de la Comunidad Foral de Navarra, publicado en el BON Nº21.
4. Orden de 27 de diciembre de 2002, de la Consejería de Sanidad y Consumo de la comunidad autónoma de Murcia, por la que se determinan los criterios de gestión de la prestación sanitaria bucodental destinada a la población infantil de la región de Murcia, publicada en el BORM Nº13 de 17 de enero de 2003.
5. Decreto 195/2004 de 29 de diciembre, sobre la asistencia dental a la población infantil de la comunidad autónoma de Extremadura, publicado en el DOE Nº2 de 8 de enero de 2005 pág.183-185.
6. 10-Orden de 28 de marzo de 2005 del Departamento de Salud y Consumo, por la que se regula la prestación de la atención sanitaria bucodental a la población infantil y juvenil de la comunidad autónoma de Aragón, publicado en el BOA Nº43, pág. 4435 – 4438.
7. 11-Decreto 87/2005 de 29 de julio, sobre la gestión de la prestación sanitaria en materia de salud bucodental para la población entre los 6 y 15 años de las Islas Baleares, publicado en el BOIB Nº117 pág. 14220 de fecha 6 de agosto de 2005.
8. 12-Resolución de 18 de febrero de 2008, de la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la Salud, por la que se establece el programa de atención sanitaria bucodental a la población infantil de la comunidad autónoma de Canarias.
9. El plan de asistencia dental infantil (PADI) en la comunidad autónoma de Andalucía Med Fam And 2004; 5: 156-158.
10. Ley 10/1986 de 17 de marzo reguladora de la profesión odontológica y de los demás profesionales relacionados con la salud dental.
11. Real Decreto 1594/1994 de 15 de julio donde se desarrolla la Ley 10/1986.
12. Fuentes S. Confusión entre auxiliar e higienista. Gaceta Dental 1994; 52:70-71.
ARTÍCULO ELABORADO POR:
Dr. Carlos María Fernández Ortega, Médico Estomatólogo. Experto en Salud Bucal Comunitaria, Máster en Salud Pública Oral por la Universidad de Sevilla.
Dra. Laura San Martín Galindo, Doctor en Odontología. Personal Docente, Investigador de la Universidad de Sevilla.
Dra. Esther Pérez RuIz, Odontólogo.
Dr. David Ribas Pérez, Profesor Asociado de Odontopediatría de la Universidad de Sevilla.
Dr. Antonio Castaño Seíquer, Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Universidad de Sevilla.
