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Restauraciones anteriores complejas directas usando técnica estratificada con un nuevo sistema de composites

El objetivo principal de este trabajo es comprobar el comportamiento de un nuevo sistema de composites y, además, evaluar sus propiedades como la manipulación, el comportamiento óptico, el resultado biomimético (posibilidad de crear efectos de translucidez y opalescencia), y el pulido y acabado de las restauraciones. Haremos un procedimiento paso a paso desde la preparación, técnica de estratificación detallando la aplicación de cada capa y, por último, cómo realizar un pulido y acabado con el que conseguir un efecto absolutamente mimético donde sea imposible reconocer las transiciones entre diente y restauración.

El sistema de composites que vamos a someter a prueba se trata del nuevo Venus Pearl (Heraeus Kulzer), composite de relleno nano-híbrido, sobre matriz de uretano.

En cuanto a la gama cromática del sistema, sigue una tendencia que se va extendiendo cada vez más entre los fabricantes, que consiste en ofrecer dentina con un solo tono pero con distintos grados de saturación (1), incluyendo entre éstas, colores extra claros para dientes blanqueados. En el sistema que analizamos disponemos de cinco saturaciones distintas que van desde el OB al OXDC. Estas dentinas tienen un nivel de opacidad adecuadamente alto, entre el 60% y el 70% (2). De hecho, el fabricante denomina a estos composites que nosotros denominamos dentinas, como Opaque. A su vez, tenemos toda la gama de esmaltes cromáticos que nos darán el tono final de la restauración y que el fabricante denomina Universal. De éstos hay una amplia gama de colores basados en la guía Vita incluyendo todos los cromas A, tres del B, dos del C y uno del D. A los esmaltes translúcidos, en este sistema, se les denomina Incisal y, a su vez, se dividen en dos grupos: Translucent, de los que hay dos, Clear y Amber, y los Opalescent, de los que también hay dos colores, Clear Opal y Yellow Opal. Por último, completan su sistema con un composite pensado para reconstrucción de muñones, de color verde para reconocer fácilmente la línea diente-muñón al que han denominado Core. También dispone de un composite de color rosa para simular encía, de nombre Gum, que puede resultar muy útil en algunas situaciones clínicas (3).

En las instrucciones de manejo y consejos que nos adjunta el fabricante, podemos observar que sugiere distintas formas de aplicación. Desde el uso del Universal como única capa, hasta la estratificación compleja para conseguir buenos resultados estéticos. Sin embargo, cuando observamos atentamente las distintas capas de dentina y diversos esmaltes y los espesores correspondientes a cada capa, podemos ver que la capa de dentina aconsejada es tan solo entre un 10% y un 20% del espesor total de la restauración. Este hecho nos llamó la atención, ya que presupone una gran opacidad de dichas dentinas y sugiere unas pautas de estratificación, en cuanto a espesores de capas se refiere, que se apartan mucho de nuestra filosofía habitual (4). Para tener una aproximación real a los grados de opacidad de cada uno de los composites que forman el sistema, realizamos unos discos de 0,8 mm de espesor de cada uno de los colores suministrados a fin de observar in situ su comportamiento óptico y poder comparar los distintos grados de opacidad tanto de cada una de las dentinas como de los distintos esmaltes cromáticos y translúcidos (figuras 1-4).

Según lo dicho hasta ahora decidimos hacer unas pruebas preclínicas con lo que consideramos dos de las situaciones más comprometidas desde el punto de vista estético en estratificación con composites: una clase IV extensa en un central y la corrección de una discoloración severa de otro central. Para ello, usamos los mismos fantomas que usamos para las prácticas preclínicas en nuestros cursos de estratificación y que montan dientes de resina (Mondial Forma 515, Heraeus Kulzer) color A1 (11) y C4 (21). En ambas pruebas seguiremos las pautas de estratificación que hacemos habitualmente cuando usamos el sistema de composites antecesor, Venus Diamond (figuras 5 y 6).

Mock-Up y guía de silicona

En los tratamientos reales en boca realizaríamos, en primer lugar, un mock-up en boca, o bien tomaríamos una impresión para realizar un encerado previo sobre un modelo de escayola. Una vez tenemos la réplica del encerado o la réplica del mock-up en boca, fabricamos una guía de silicona (5). Una vez hecha la guía debemos recortarla con precisión para situar el borde inciso vestibular que, a su vez, nos dará la posición exacta del borde incisal. Para ello usamos siliconas duras y con un alto grado de rigidez, ya que han de servirnos de soporte para la colocación de los esmaltes palatinos de las restauraciones y que, a su vez, nos darán los contornos proximales e incisal de las mismas. En este caso, usamos la silicona Flexitime Easy Putty (Heraeus Kulzer) que resulta adecuada por su dureza y rigidez.

Preparación y tallado

Tradicionalmente, la preparación que realizamos para las clases VI, consiste en amplios biseles que lleguen desde la dentina hasta el esmalte abarcando un milímetro de dentina y dos milímetros de esmalte perdiéndose al infinito sin ningún tipo de escalón.

La preparación que hacemos en el caso del 21 es una reducción de la cara vestibular de 0,7 mm de forma uniforme terminando el extremo incisal con un bisel amplio, usando fresas de diamante (Universal Autrán Esthetic Prep Se – Dr. Fernando Autrán, Dentacare).

En los casos de discoloración severa debemos asegurarnos de obtener suficiente espesor de tallado para poder colocar todas las capas de composite. En este caso, vamos a renunciar a la colocación de opacadores, a fin de comprobar si la opacidad de las dentinas de este sistema son capaces, por sí mismas, de contrarrestar el color de base, en este caso un C4, y conseguir un valor adecuado en la restauración final.

Para tener una buena adhesión a los dientes de resina durante el trabajo, asperizamos la superficie donde éste va a tener contacto y colocamos una capa del mismo adhesivo que usamos en clínica, iBond Total Etch (Heraeus Kulzer) y, tras aspirar levemente el sobrante, polimerizamos.

Estratificación

El plan de tratamiento para esta estratificación es el que se muestra en el esquema (figura 7). En primer lugar, y valiéndonos de la guía de silicona que hemos confeccionado, prepararemos una capa de esmalte lingual. En segundo lugar, colocaremos las masas de dentina que cubrirán parte del esmalte biselado y toda la dentina del mismo (6). Estas masas de dentina no llegarán al borde incisal, sino que dejarán suficiente espacio para poner un esmalte opalescente que llegará al borde incisal. Por último, recubriremos con esmalte cromático toda la zona de la fractura, extendiendo más allá de la preparación del bisel del esmalte con el fin de ocultar la línea de preparación. Este esmalte cromático no ocupa el tercio incisal. El tercio incisal se cubrirá con una pequeña capa de esmalte acromático translúcido. En el caso del diente 21 seguiremos el mismo esquema con la diferencia de que la estratificación se extenderá a toda la cara vestibular del diente.

Si miramos las instrucciones del fabricante para la clase IV, veremos que nos aconseja una capa del 10% de espesor de dentina opaca OLC, una capa del 70% de espesor de Universal A1 y, por último, una capa de esmalte translúcido acromático color CL que ocupe el 20% de espesor. Para esta prueba hemos decidido seguir nuestras pautas habituales en cuanto a espesores se refiere.

Por ello, lo siguiente que vamos a hacer es escoger los diferentes composites que vamos a usar para cada capa. Basándonos en el cuadro de colores de Venus Pearl, elegimos la siguiente secuencia para conseguir un resultado final correspondiente a un color A1:

• Esmalte lingual = AM (10%)

• Dentina = OLC (60%)

• Esmalte Opalescente = CO

• Esmalte cromático vestibular = A1 (30%)

• Esmalte acromático incisal = CL (20% en el tercio incisal).

Para la colocación del esmalte lingual (figuras 8 y 9) escogemos un color translúcido lechoso para que nos ayude a crear el efecto de marco que encuadre la translucidez entre los mamelones (7). En este sistema pensamos que el color que mejor se adapta a nuestros objetivos es el color AM (Amber). La primera impresión al contacto con este material es de un buen manejo, fácil de modelar y esculpir. Para no poner exceso de material en la matriz de silicona, podemos ayudarnos haciendo una pequeña marca con una sonda en el borde palatino de la fractura. Esta capa de esmalte se prepara sobre la guía de silicona y se adelgaza hasta conseguir el espesor deseado (unos 0,2-0,3 mm). En ese momento se transporta hasta el diente donde con ayuda de espátulas finas (IPCL Cosmedent) y pinceles (pincel nº 1 y nº 3 de Cosmedent), aseguramos un correcto contacto con la superficie del diente remanente y un contorno correcto. Modelamos el composite retirando el sobrante por el borde incisal. Durante todo este proceso la matriz de silicona debe estar firmemente asegurada sobre la cara palatina de los dientes y sin apretar en exceso por el borde incisal, de lo contrario podríamos deformar la longitud final del diente. Cuando hemos obtenido la capa de esmalte lingual con la forma y el espesor convenientes, polimerizamos sin retirar la guía, desde la cara vestibular, y una vez polimerizado el composite, procedemos a retirar con precaución la guía desplazándola hacia palatino, y polimerizamos de nuevo por palatino (figura 10).

Dentina artificial (figuras 11–15)

El siguiente paso es la colocación de las masas de dentina. En el caso del 11 es importante remarcar que las dentinas deben cubrir la línea dentina/esmalte totalmente y extenderse 1 mm más sobre el bisel del esmalte para asegurar el enmascaramiento de dicha línea y de la línea de fractura (8). En el caso de dientes de resina, no podemos ver la diferencia entre dentina y esmalte por lo que nos guiamos por la extensión del bisel de 3 mm de los que debemos cubrir 2 mm. Desde ahí, la dentina debe descender hasta el tercio incisal creando espacios entre los mamelones en forma de digitaciones, suficientes para colocar los esmaltes translúcidos que ayudarán a crear el efecto halo.

Podemos crear distintos patrones de efecto halo en función de cómo manejemos estas interdigitaciones, y con efectos de mayor o menor translucidez en función de la extensión y profundidad de las mismas. Salvo en estos espacios, debemos asegurarnos de que no hay depresiones, concavidades o convexidades, especialmente en la zona de la línea de la fractura. Todo aquello que no quede oculto con esta capa de dentina, aparecerá al final de la obturación, alterando la biomimética de la restauración. La dentina escogida en este caso fue la OLC (Opaque Ligth Chromatic). La sensación en cuanto a manipulación de esta dentina es muy agradable y de fácil manejo. Los instrumentos usados para el modelado y esculpido de dicha capa fueron los instrumentos 8A y 8AL (Cosmedent) y para crear los surcos entre los mamelones nos ayudamos del instrumento Posterior Occclusal Contouring SM (Cosmedent). Antes de polimerizar esta capa es importante comprobar que hemos dejado suficiente espacio para colocar las masas de esmalte cromático y en el tercio incisal, el esmalte translúcido. En el diente 21, evidentemente, extenderemos la dentina desde el extremo cervical de la cara vestibular hasta el tercio incisal, donde crearemos los efectos ya mencionados.

Esmalte de efecto (figuras 16 y 17)

Para conseguir un efecto halo opalescente natural, nos valdremos de esmaltes con estas características ópticas, que colocamos en los espacios entre mamelones que hemos dejado preparados al colocar las masas de dentina. En este caso, escogimos el color Clear Opal (CO) para dar mayor translucidez al diente y dotarlo de un aspecto más juvenil. Es importante asegurarnos de no dejar lagunas sin recubrir, ni burbujas. En la colocación de esta capa la ayuda del pincel es importante antes de polimerizar.

El efecto halo es mucho más natural si lo creamos de forma tridimensional usando distintos composites con grados de translucidez distintos y utilizando la interposición de composites opalescentes, en lugar de efectos bidimensionales usando tintes sobre composites opacos.

Esmalte de cuerpo cromático (figuras 18 y 19)

En este momento procedemos a cubrir con esmalte color A1 toda la cara vestibular excepto el tercio incisal en el diente 21, y toda el área de fractura del 11 extendiéndonos más allá del bisel, de forma que la transición entre composite y diente sea inapreciable.

Aunque el manejo del material sigue siendo bueno, la manipulación de los esmaltes nos pareció algo más pegajosa que los composites usados hasta el momento, aunque su manejo sigue siendo bueno. Un pincel del nº 3 nos ayudará a conseguir el acabado suave en toda la superficie del diente, que después nos facilitará la tarea del pulido. También es muy importante remarcar que la zona de la unión esmalte/composite debe ser suave, sin apreciarse escalones, rebabas ni depresiones (9). Por último, recordar y comprobar que tenemos suficiente espacio en el tercio incisal para colocar la última capa de esmalte translúcido antes de polimerizar.

Esmalte incisal (figura 20)

Terminamos la estratificación con una pequeña capa de esmalte translúcido acromático que colocaremos exclusivamente en el tercio incisal para permitir el paso de luz, y hacer que sean visibles los efectos halo que hemos creado de forma tridimensional. En este caso, usamos el esmalte Clear (CL). Esta capa debe terminar suavemente perdiéndose sobre el esmalte cromático sin solución de continuidad. Tras la polimerización de esta capa, aplicamos una generosa capa de oxalato cálcico para proceder a la polimerización.

Pulido y acabado

Una vez terminada la polimerización, pasamos al pulido de las restauraciones de composite siguiendo un protocolo concreto (10). Empezamos con fresas de tungsteno para terminar de dar las formas y contornos de los dientes (figuras 21 y 22). Con estas fresas terminamos la anatomía primaria y definimos las líneas de transición de los dientes de forma que sean simétricas y tengan la misma anchura en ambos centrales. Estas líneas además marcan la transición del plano vestibular a los planos proximales que tienen que quedar bien definidos. También con estas fresas dejaremos marcados ya los tercios cervical, medio e incisal del plano vestibular. Acto seguido pasamos al pulido con discos de grano medio (Flexidisc Mini, Cosmedent) (figura 23). Con estos discos «suavizamos» los ángulos que hemos creado con la fresa de tungsteno y las transiciones entre tercios vestibulares, así como las líneas de transición se hacen más suaves y redondeadas. Con los discos de grano fino (Flexidisc Mini, Cosmedent) empezamos a obtener un pulido y brillo inicial (figura 24).

El siguiente paso consiste en reproducir la anatomía secundaria. Para este paso podemos usar fresas de diamante de grano fino (Universal Autrán Esthetic Prep Set – Dr. Fernando Autrán, Dentacare), o balas de goma (FlexiPoints, Cosmedent) con partícula de diamante (figuras 25 y 26). Para ello creamos unos surcos entre los lóbulos de los mamelones, así como pequeñas depresiones. La microanatomía de los dientes también la hacemos con la fresa de diamante de grano fino y para ello dibujamos unas líneas horizontales a lo largo de toda la cara vestibular, así como pequeñas líneas oblicuas en las caras interproximales. Para terminar esta microtextura podemos ayudarnos de un disco de pelo de cabra (Shiny S Enamel Plus Shiny, Micerium) (figura 27).

Por último, y para el acabado final, usamos ruedas de algodón (Felt Wheel Shiny F Enamel Plus Shiny, Micerium) o discos de felpa (Flexibluff, Cosmedent) con pasta de óxido de aluminio (Enamelize, Cosmedent), con lo que conseguiremos un brillo final que va a perdurar en el tiempo (figuras 28 y 29).

Como podremos observar, el resultado para la clase IV es excelente (figuras 30 y 31), ocultando sin problema la línea de fractura y no pudiéndose distinguir el fragmento añadido de composite del resto del diente natural. En cuanto al diente 21, se ha conseguido un grado de mimetismo muy bueno llegando a ocultar al 100% el color del diente oscurecido, al ser el valor de la restauración similar al resto de los dientes. En cualquier caso, y tratándose de una restauración realizada sin usar un opacador previo a las masas de dentina, podemos concluir que el poder opacador de dichas dentinas es muy elevado (figura 32).

Conclusión

Tras un primer contacto con el nuevo sistema de composites Venus Pearl, y a falta de realizar casos reales sobre paciente, podemos concluir que se trata de una evolución muy positiva de un material que ya ha demostrado sus virtudes como sistema universal estético.

Sus propiedades de manipulación y su fácil manejo lo hacen un composite muy cómodo de usar y, sin duda, ha mejorado con respecto a su antecesor.

Por otro lado, la opacidad de sus dentinas lo hace muy adecuado para las técnicas clásicas de estratificación, consiguiendo con este material excelentes resultados estéticos. Además, gracias a la gama de colores de sus esmaltes cromáticos, y a su alto efecto «camaleónico», el sistema permite tratar la gran mayoría de situaciones clínicas que nos podamos encontrar y donde el resultado estético es determinante para el éxito final.

Tal vez y como única crítica, no entendemos, y por ello no compartimos, la técnica de estratificación sugerida por el fabricante en su carta de elección de color.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fahl N Jr. Mastering composite artistry to create anterior masterpieces- part 1. J Cosmetic Dent. 2010; 26 (3): 56-58.

2. Milko V, Fahl N, De Sousa DF. Direct esthetics restorations based on translucency and opacity of resin composites. Journal Esthetics Restorative Dent. 2011 April 23 (2).

3. Anton-Radigales M. Imitación de la encía con composite: Cirugía mucogingival no quirúrgica. RCOE [online]. 2005, vol. 10, n. 3, pp. 309-321.

4. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent. 2001; 3 (1): 71-80.

5. Vanini L, Toffenetti F. Nuovi concetti estetici nell’uso dei materiali compositi. Quaderni di progresso stomatologico a cura degli Amici di Brugg. Rimini (Italy); 1995.

6. Fahl N Jr, Denehy GE, Jackson RD. Protocol for predictable restoration of anterior teeth with composite resins. Oral Health. 1998; 88 (8): 15-22.

7. Fahl N Jr. Mastering composite artistry to create anterior masterpiece – part 2. J Cosmetic Dent. 2011; 26 (4): 42-55.

8. Magne P, So WS. Optical integration of Incisoproximal restorations using the natural layering concept. Quintessence Int. 2008 Sept 39(8): 633-643.

9. Margeas RC. Keys to success in creating esthetics class IV restorations. J Esthetics Rest. Dental Feb 2010 22 (1): 66-71.

10. Peyton JH. Finishing and polishing techniques: direct composite resin restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2002; 14 (3): 203-210.

ARTÍCULO ELABORADO POR:

Dr. Fernando Autrán Mateu, Médico Estomatólogo. Estética y Cosmética Dental. Director de Autrán Dental Studio en Barcelona. Director del Postgrado Académico de Estética y Cosmética Dental (SCOE).

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