Dra. M.ª Soledad Rodríguez Benítez**
*Profesor del Máster de Endodoncia, Universidad Europea de Madrid. Director del Postgrado en Endodoncia, Ateneo de Postgrado Odontológico Madrid Endodoncista exclusivo Córdoba **Profesora del Postgrado en Endodoncia,
Ateneo de Postgrado Odontológico Máster en Endodoncia, Madrid. Endodoncista exclusiva Córdoba
El Resilon® (Resilon Research LLC, Madison, CT) es un nuevo material para la obturación de conductos radiculares, basado en polímeros sintéticos del poliéster. Se maneja igual que la gutapercha, y es termoplástico y biocompatible. Es retratable, ya que se disuelve totalmente en cloroformo, y debido a que es un material basado en resinas compuestas, tiene la posibilidad de adherirse a las paredes del conducto, mediante la utilización de un primer autograbante y un adhesivo dentinario.
Palabras clave
Resilon, gutapercha, adhesión, filtración coronal, resinas compuestas.
Introducción
En los últimos años, una gran cantidad de estudios han demostrado que existe un alto porcentaje de éxito clínico en el tratamiento endodóntico (1-3). Sin embargo, estudios poblacionales han comunicado una tasa de éxito sólo del 50 por ciento aproximadamente (4-6).
Por lo tanto, es posible conjeturar que si el éxito de un tratamiento endodóntico está en estrecha relación con los procedimientos clínicos de limpieza, conformación y obturación, sería necesario mejorar significativamente estas fases del tratamiento, a la vez que sería deseable también una mejora en los materiales de obturación q ue se utilizan habitualmente.
Idealmente, la obturación del sistema de conductos debería sellar los túbulos dentinarios y con ello “lapidar” los microorganismos remanentes que pudieran quedar en las anfractuosidades del conducto, o en los túbulos dentinarios contaminados.
Además, un sellado hermético protegerá al sistema de conductos de la reinfección por contaminación proveniente de la cavidad oral, o bien a través del pasaje de fluidos periapicales al interior del conducto. Sin embargo, aunque la gutapercha combinada con los selladores tradicionales sean los materiales más utilizados en la obturación de conductos, estos materiales no pueden impedir la filtración coronal (7-9).
En efecto, en algunos estudios, la calidad del sellado coronal ha demostrado ser de gran importancia para mantener el estado de salud perirradicular en los dientes endodonciados (10, 11).
Últimamente se ha desarrollado un nuevo material a base de resinas sintéticas llamado Resilon®, conocido comercialmente como Real Seal®, SybronEndo, Orange, CA o Epiphany® (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT), que puede utilizarse para la obturación de conductos, en reemplazo de la gutapercha con sellador (12).
El propósito de este artículo es presentar al Resilon® un nuevo material adhesivo para la obturación de conductos radiculares, basado en resinas compuestas.
El sistema Resilon® está compuesto por:
1. Un “primer” autograbante (Figura 2), que contiene ácido sulfónico, hidroxietilmetacrilato, agua, y un iniciador de la polimerización.
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2. Un “sellador” (Resilon sealer) (Figuras 3 y 4) de curado dual, basado en resinas compuestas, auto y fotopolimerizable.
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La matriz de la resina está compuesta por BisGMA, dimetacrilato de uretano, y metacrilato hidrofílico. El sellador contiene también partículas que actúan como relleno de la matriz, y que son de hidróxido de Calcio, sulfato de Bario, cristales de Bario, oxicloruro de Bismuto, y sílice. En total, el relleno es del orden del 70 por ciento en peso, aproximadamente.
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3. Un “Diluyente” o “Thinning resin” (Figuras 5 y 6), para hacer más fluida la mezcla del sellador, de manera que penetre mejor en los túbulos dentinarios y en los conductos accesorios. (Figura 7).
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4. “Conos” o puntas (Figura 8), fabricadas también con Resilon®, un material sintético termoplástico basado en polímeros del poliéster. Este material constituye el núcleo de la obturación, y contiene además cristales bioactivos, oxycloruro de bismuto y sulfato de bario. El relleno constituye aproximadamente el 65 por ciento en peso.
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Las puntas de resilon, al igual que las de gutapercha, están disponibles en calibres ISO, y en conicidad convencional del 0,02 por ciento, y también en conicidades del 0,04 por ciento y 0,06 por ciento (Figura 9); así como en forma de puntas accesorias de tamaños que van del XF al L.
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Además existen también “pellets” de Resilon® (Epiphany, Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT) (Figura 10), para ser utilizados con la pistola de termoinyección Obtura II® (Obtura Spartan, Fenton, MO); y “cartuchos” de Resilon® para utilizarlos con la unidad de obturación de Sybron Endo® (SybronEndo, Orange, CA)(Figura 11).
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Protocolo de utilización clínica del resilon
El sistema Resilon® puede ser utilizado con todas las técnicas de obturación, ya sea por condensación lateral en frío, o por compactación vertical con la técnica de la ola continua de condensación descrita por S. Buchanan (13), utilizando el System B® (SybronEndo, Orange, CA), y la pistola Obtura II® (Obtura Spartan, Fenton, MO).
A continuación se sugiere una rutina básica para la utilización del Resilon® como material de obturación endodóntica:
1.º Remoción del barrillo dentinario
Se puede utilizar el protocolo habitual de irrigación con Hipoclorito sódico al 5 por ciento durante la instrumentación del conducto, pero con la salvedad de que el último lavaje no puede ser de Hipoclorito, por su consabida incompatibilidad con la polimerización de las resinas (14, 15).
Por lo tanto, el último lavado ha de hacerse con una solución de E.D.T.A líquido al 17 por ciento, y dejarlo actuar durante 1-2 minutos, y luego aclarar con agua o suero estéril. Este procedimiento eliminará el barrillo, y dejará abiertas las entradas de los túbulos dentinarios (16-18) (Figura 12).
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También puede utilizarse una solución de clorhexidina al 0,2 por ciento (Figura 13) (Consepsis®, Ultradent, Co) como último lavaje (19, 20), después de aclarar la solución de E.D.T.A.
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2.º Colocación del primer
Después de secar el conducto con puntas de papel absorbente, el primer autograbante se introduce dentro del sistema de conductos con una punta de papel embebida en el primer hasta la longitud de trabajo (Figuras 15 y 16). El exceso de primer se puede retirar del conducto con una punta de papel seca.
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3.º Colocación del sellador
El sellador se prepara sobre un bloc de mezcla, utilizando la jeringa dosificadora automezclante, y se lleva al conducto untando el cono maestro (Figuras 17 y 18).
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4.º Técnica de obturación
Los conductos se pueden obturar según la técnica preferida por el profesional, ya sea por condensación lateral (Figuras 19 y 20), o por compactación vertical utilizando la técnica de la ola continua de condensación.
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5.º Sellado coronal
Para garantizar el sellado coronal, el material de obturación Resilon® puede ser polimerizado, después de eliminar el sobrante de la cámara pulpar, mediante el uso de una lámpara de polimerización durante 40 segundos, creando así un sellado coronal inmediato (Figuras 21 y 22). Igualmente, si no fuera fotocurado, el sellador se endurecerá totalmente en 25 minutos.
6.º Restauración provisional y definitiva
El Resilon es totalmente compatible con el uso de composite o vídrio ionómero para la reconstrucción definitiva de los dientes endodonciados. Y además, una vez obturados los conductos, se puede hacer inmediatamente la preparación para poste intrarradicular, o la restauración definitiva del diente.
Discusión
La gutapercha, debido a sus múltiples propiedades, ha demostrado ser un material muy versátil en endodoncia, y representa el estándar actual en la obturación de los conductos radiculares. Probablemente, hasta la fecha, sea el material de obturación de conductos más utilizado en todo el mundo. Pero, a pesar de sus innegables ventajas, la gutapercha tiene una gran limitación: no previene la microfiltración coronal; y en los dientes que permanecen un largo periodo con restauraciones provisionales, o que poseen restauraciones definitivas con márgenes defectuosos, estas situaciones podrían condicionar el fracaso del tratamiento endodóntico (21).
Según algunos autores, la gutapercha utilizada en combinación con un sellador, constituye una barrera muy pobre para prevenir una posible migración bacteriana, desde coronal hacia apical, una vez que el conducto ha sido obturado, porque la gutapercha no se adhiere a las paredes del conducto, sólo se adapta a ellas (22-26).
Además, aunque la calidad del tratamiento endodóntico sea excelente, las posibilidades de éxito de la terapéutica endodóntica disminuyen significativamente, si a largo plazo las bacterias potencialmente pueden migrar en dirección corono-apical, y comprometer seriamente la salud periapical. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la gutapercha con la adición de un sellador, constituyen una muy buena combinación terapéutica, que continúa siendo ampliamente utilizada por los clínicos en la obturación de los conductos radiculares.
Estas significativas limitaciones de la gutapercha han sido aparentemente superadas con el uso del Resilon®.
Si se disuelve el barrillo dentinario producido durante la preparación del conducto, hoy es posible adherir el material de obturación a las paredes del conducto radicular, y a la vez hacer que éste penetre en los túbulos dentinarios, creando un “monoblock”, es decir, que el núcleo de la obturación y el sellador constituyen un solo bloque del mismo material, que rellena a la vez tanto el canal radicular como los tubulillos dentinarios, evitando la doble interfase dentina-sellador y sellador-gutapercha.
Este nuevo material ha demostrado ser biocompatible, termoplástico, retratable, no citotóxico y no mutagénico (12); y ha sido aprobado para su uso en endodoncia por la Federal Drug Administration en los Estados Unidos de Norteamérica, y por la CE para su uso en la Comunidad Europea.
El concepto de la adhesión dentinaria en los procedimientos endodónticos ya fue descripto anteriormente por algunos autores (27-30), y se halló que los materiales adhesivos basados en resinas metacrílicas, podrían tener el potencial de reducir el grado de filtración tanto apical como coronaria en los dientes tratados endodónticamente.
Para que el sellado con este nuevo material sea efectivo, es necesario tratar previamente las paredes del conducto con una solución de E.D.T.A. al 17 por ciento, para remover el barrillo dentinario (16-18). Se ha demostrado que removiendo el barrillo dentinario, se disminuye la filtración coronal (31), y a la vez se obtienen valores más altos de fuerza adhesiva (32).
Shipper et al (9) evaluaron in vitro la filtración bacteriana apical en dientes obturados con Resilon, empleando condensación lateral y compactación vertical termoplástica. Los resultados indicaron que en todos los grupos en los que se utilizó gutapercha, se producía significativamente mayor filtración (P < 0,005) y con mayor rapidez, que en los casos en los que se utilizó Resilon + Resilon sealer.
Al finalizar este estudio, algunas muestras elegidas al azar, fueron evaluadas con el Microscopio Electrónico de Barrido SEM, y no se observaron espacios o “gaps” en la raíz del diente obturado con Resilon + Resilon sealer.
La excelente habilidad de sellado del Resilon, puede ser atribuida a la creación de un “monoblock” (12), que se forma por la adhesión del cono de Resilon al Resilon sealer, y este a su vez penetra y se adhiere a las paredes dentinarias. En contraste con esto, el “gap” producido entre el cono de gutapercha y el sellador, puede representar una amplia avenida para la filtración bacteriana, como se pudo observar en este experimento.
Las primeras observaciones in vitro (9) fueron confirmadas posteriormente por un trabajo “in vivo” llevado a cabo nuevamente por Shipper et al (33). Se desarrolló un modelo experimental, en el que se utilizaron perros, para poder comparar “in vivo” la gutapercha con sellador, y las puntas de Resilon con el Resilon sealer, en cuanto a su eficacia para prevenir la periodontitis apical subsecuente a la inoculación coronal de microorganismos orales.
El grupo de dientes obturados con Resilon + Resilon sealer fue asociado con un significativo menor grado de inflamación periapical, lo que podría deberse a su mayor resistencia a la filtración coronal.
Últimamente se han publicado algunos estudios, en los que se cuestiona la capacidad de sellado del Resilon®, su degradación mediante hidrólisis alcalina, e inclusive se ha cuestionado su fuerza adhesiva a las paredes del conducto radicular (34-40).
En opinión de los autores, aunque siempre es deseable un cierto grado de escepticismo científico ante la aparición de un nuevo material, no es posible extrapolar directamente a la clínica los resultados de estos recientes trabajos de laboratorio; por lo que será necesario desarrollar estudios clínicos controlados para evaluar si estos hallazgos de laboratorio tienen o no relevancia clínica.
Una de las características más relevantes acerca del uso del Resilon®, está en su manipulación, porque con este material, la sensación de trabajo es virtualmente la misma que con la utilización de la gutapercha con sellador, Es decir, que el nuevo material puede ser utilizado con cualquiera de las técnicas actuales de obturación, ya sea por condensación lateral, o bien por compactación vertical, utilizando la técnica de la ola continua de condensación.
De modo que para emplear este material, no será necesaria una larga curva de aprendizaje; y este hecho permitirá al clínico utilizar esta nueva tecnología adhesiva en endodoncia, con el simple agregado de un paso en su rutina diaria de trabajo, que es la colocación del primer. El agregado de este último paso representa una demora insignificante en el cómputo del tiempo total empleado durante el tratamiento, comparada con las indiscutibles ventajas que representa obtener adhesión en la terapéutica endodóntica.
Conclusiones
A pesar de que la gutapercha con sellador han sido utilizadas con éxito durante muchos años, últimamente se han desarrollado nuevos materiales y técnicas que podrían incrementar la tasa de éxito en los tratamientos endodónticos, creando una interfase mejor entre las paredes del conducto radicular y el material de obturación, lo que redundará en un mejor sellado apical y coronal.
Serán necesarios estudios clínicos posteriores para confirmar las posibilidades de este nuevo material que está destinado a reemplazar a la gutapercha.
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