D.» Patricia Alexandra Rodríguez-Abella González

D.» Patricia Alexandra Rodríguez-Abella González / D.» Lucía Pilar Zárate Ruiz. Universidad Europea de Madrid. Madrid
La enfermedad periodontal es un proceso crónico que afecta cada vez a mayor número de pacientes. Hoy en día la tendencia a usar implantes osteointegrados como pilar de prótesis es el tratamiento de elección en pacientes periodontales, pero el tratamiento combinado perio- prótesis sigue siendo un buen método de estabilización de dientes con soporte periodontal reducido.

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A lo largo de este estudio, valoraremos las diferentes opciones protésicas para afianzar dientes periodontales mediante ferulizaciones.

Debemos tener en cuenta que los efectos estabilizantes de la férula son transitorios y se ha demostrado que inmovilizar un diente no produce mejoría en su nivel de inserción, ni en su movilidad real.

Valorando las limitaciones de este tratamiento, veremos cómo diversos estudios prueban que la ferulización de dientes periodontales es una opción económica que mejora la comodidad del paciente y con resultados estéticos y funcionales a largo plazo.

Palabras clave
Férula, Ferulización, estabilidad periodontal, movilidad dentaria, prótesis periodontal.

Introducción
La última edición de The Glosary of Prosthodontic Terms define férula como “un dispositivo rígido o flexible diseñado para estabilizar dientes móviles”; también se usa “para mantener en posición y proteger una parte lesionada”.

Los dos objetivos fundamentales de la estabilización en los pacientes con enfermedad periodontal avanzada son crear un entorno oral en el que la movilidad dental sea normal o, al menos, se estabilice y que el paciente sea capaz de lograr una función adecuada.

La estabilización de los dientes viene utilizándose desde el origen de la civilización para reducir la movilidad dental, para reemplazar dientes perdidos y para mejorar la forma, la función y la estética. Sin embargo, sólo hace 50 años de la incorporación de los principios científicos que utilizan los especialistas de periodoncia y prótesis para tratar en equipo los problemas de los pacientes con compromiso dental (1).

Los requisitos de una férula ideal son: buena estética, no aumentar la retención de placa, no lesionar el periodonto, no aumentar el riesgo de caries, no causar interferencias oclusales, ser de fácil realización en clínica, gran durabilidad y bajo coste (2).

Dependiendo del periodo que deben llevarse las férulas, pueden clasificarse en:

1. Provisional: durante menos de 6 meses, pueden no seguirse de una nueva férula.

2. Semipermanente: desde unos meses hasta varios años.

3. Permanente: restauración con prótesis parcial fija para la reposición de dientes perdidos y estabilización mecánica de dientes pilares periodontalmente debilitados (3).

Los efectos estabilizantes de la férula son transitorios. Se ha demostrado que ferulizar un diente no produce mejoría alguna en su nivel de inserción, ni en su movilidad real.

Diversos estudios han demostrado que la férula ejerce un efecto mínimo sobre la movilidad dental (Galler y cols.). Sin embargo, otros estudios demostraron la estabilidad a largo plazo y la conservación de dentaduras con férulas con más de un 50 por ciento de pérdida de fijación en ausencia de inflamación, durante periodos de hasta 20 años (Nyman y cols., y Amsterdam) (4, 5).

Según Mallat, los efectos de la ferulización sobre el periodonto se pueden resumir en: cambia la dirección de las fuerzas que convergen sobre los dientes (Figura 1), evita la migración y erupción dentaria (Figura 2), refuerza los pilares adyacentes a un extremo libre, estabilización en arco cruzado y aumento de la estabilidad mesiodistal de los pilares (6).

Contraindicaciones de las férulas periodontales
• Situación I: Movilidad incrementada de un diente sin anchura incrementada del ligamento periodontal, con altura normal de hueso alveolar. Un ajuste oclusal normalizará la relación con el antagonista.
• Situación II: Movilidad incrementada de un diente con anchura incrementada del ligamento periodontal y altura reducida del hueso alveolar. Esto es producido por fuerzas horizontales excesivas, reduciendo estas fuerzas o eliminándolas mediante ajuste oclusal, el diente se estabiliza.
• Situación III: Movilidad aumentada de un diente con altura reducida del hueso alveolar y anchura normal del ligamento periodontal. El ajuste oclusal no produce la normalización del ligamento periodontal. Sólo si la movilidad molesta al paciente, ferulizaremos.

Indicaciones de las férulas periodontales
• Situación IV: Movilidad progresiva de un diente como resultado de una anchura en aumento del ligamento periodontal en dientes con altura reducida del hueso alveolar. Ferulización unilateral.
• Situación V: Movilidad aumentada del puente a pesar de la ferulización. Ferulización en arco transverso o cruzado (7, 8) (Figura 3).

Opciones protésicas para el manejo del diente periodontal

Férulas de composite
Extracoronarias íntegramente de resina
• Ventajas: método reversible, tratamiento conservador, buena solución a corto o medio plazo. Alto grado de satisfacción de los pacientes (9).
• Inconvenientes: suelen presentar problemas de mantenimiento, carencia de resistencia ante fuerzas de cizallamiento que se manifiesta mediante fractura interna o despegamiento de algunos dientes. Solamente soportan fuerzas de masticación en una sola dirección, para lo cual deben formar una línea recta. Resultados impredecibles.
• Indicaciones: férulas cortas de 2-3 dientes, tramos rectos.
• Contraindicaciones: nunca funcionan en dientes posteriores, ni tampoco en tramos curvos dado que aumenta el riesgo de estrés y de fractura (10, 11) (Figura 4).

Férulas extracoronarias de alambre y composite
• Ventajas: método reversible que según Pollack RP puede retener los dientes de manera casi indefinida. Tratamiento conservador en el que el alambre trenzado y las férulas extracoronales de composite aportan flexibilidad al permitir cierto grado de desplazamiento de los dientes con férulas dentro de su alveolo (5).
• Inconvenientes: cambios en la guía anterior y problemas oclusales que causan fracaso por abrasión del composite. Peor estética que las solamente de resina (10).
• Indicaciones: puede ser empleado tanto en sector anterior como en posterior, lingual o vestibular, produciendo de esta última forma menos inmovilización de lo que comúnmente se cree (Figura 5).
• Contraindicaciones: la presencia de diastemas reduce su efecto. Las férulas unilaterales son menos eficaces que las bilaterales.

Férulas extracoronarias con composite y una red de polietileno entretejido reforzado
• Ventajas: técnica sencilla y conservadora. Presenta una unión más íntima con la resina que el metal.
• Inconvenientes: requiere procesado en laboratorio.
• Indicaciones: prótesis inmediata con los mismos dientes exodonciados.
• Contraindicaciones: tratamientos en una sola sesión.

Férulas extracoronarias de rejilla metálica y composite
• Ventajas: técnica sencilla y tratamiento conservador en una única sesión. Reversible, temporal y de estética aceptable. Rosenberg presenta 15 casos que resisten un año sin roturas y sin mantenimiento.
• Inconvenientes: presenta problemas para mantener libres las zonas interproximales.
• Indicaciones: prótesis inmediata con los mismos dientes exodonciados en sectores anteriores.
• Contraindicaciones: sectores posteriores (11) (Figura 6).

Férulas extracoronarias de fibra de vidrio y composite (CRF)
• Ventajas: buenas propiedades ópticas al no ser opaca que mejoran la estética. Permite la aplicación de capas relativamente finas (0,5 mm) de composite con partículas sobre la subestructura del CRF. Tiene 7 veces la fuerza y 3 la rigidez de los composites (con partículas) mostrando más fuerza de flexión y rigidez que cualquier otro CFR de fibras de polietileno. Es poco voluminoso y consigue una unión más íntima con la resina que el metal. Muy estable; si se fracturan lo hacen por el diente póntico. Sewon y cols. demostraron una respuesta biológica excelente, comodidad para el paciente y fácil manejo para el profesional (10, 12).
• Inconvenientes: la preparación intracoronal conserva menos estructura dental pues requiere surcos de 2-3 mm de anchura por 2 de profundidad. Puede no adaptarse bien a los contornos de la arcada y formas dentales.
• Indicaciones: método extracoronal o intracoronal en lingual de dientes anteriores y oclusal de posteriores. Al ferulizar modelando con composite podemos corregir dientes en malposición o rotados (13).
• Contraindicaciones: en maxilar. En este caso, mejoraremos la resistencia poniendo fibras tanto por vestibular como por palatino.

Retenedores metálicos segmentados, cementados con resina
• Ventajas: son semirrígidos y estéticos. Su baja descementación ofrece la consiguiente predictibilidad de éxito a largo plazo. La ausencia de sobrecontorneado minimiza las interferencias oclusales (Figura 7).
• Desventajas: coste.
• Indicaciones: ferulizaciones reversibles en dientes periodontales.
• Contraindicaciones: presencia de diastemas (14).

Férulas extracoronarias de kevlar y composite
• Ventajas: flexibilidad, fácil adaptación por lingual y resistencia (10).

Férulas de monofilamentos de nylon, pins y composite
• Ventajas: mayor estética en zonas con diastemas y resistencia al estrés gracias al nylon. Mínima reducción de las piezas en las que no es necesario fijar las restauraciones con coronas puesto que los pins proporcionan la retención adecuada.
• Inconvenientes: requiere ligero tallado de los dientes que implica una posible afección pulpar.
• Indicaciones: hoy es un método en desuso (15).

Férulas intracoronarias de alambre y composite
• Ventajas: férula fija rígida con reducción mínima de las piezas, poco voluminosas. Buena estabilidad y estética aceptable, puede reemplazar las piezas que falten. Fácil reparación, además de económico (figura 8).
• Inconvenientes: los contornos interproximales no quedan siempre lisos dificultando así la higiene. Necesaria pérdida de estructura dental que puede conllevar la aparición de caries proximal. Posibles complicaciones pulpares (15).
• Indicaciones: provisional, aunque permite la inmovilización durante periodos de tiempo bastante largos. Puede usarse tanto en anteriores como en posteriores. Se indica para la estabilización de un diente con grave compromiso periodontal cuando no es posible instituir un tratamiento más definitivo; o si existen pilares estables, puede extraerse la raíz del diente comprometido, sirviendo la férula de puente y la corona natural de póntico (Figura 9).
• Contraindicaciones: aunque no es contraindicación absoluta, es preferible la ausencia de diastemas. Personas con una alta susceptibilidad a la caries. No debe usarse como un procedimiento permanente de ferulización (11, 15) (Figura 10).

Férulas incisales de alambre y composite y con túnel intracoronario
• Ventajas: sistema rígido que inmoviliza los dientes unos respecto de otros.
• Inconvenientes: la diferencia entre la movilidad natural de los dientes y el sistema rígido produce paridad de cemento y el fracaso posterior.
• Indicaciones: se realiza cuando al mismo tiempo se elimina uno de los dientes. Tras tratar éste, se realiza un túnel mesio-distal para que pase el alambre y en el resto de los dientes se actúa como en la ferulización intracoronaria incisal.
• Contraindicaciones: en dientes jóvenes con pulpas grandes. Presentan el riesgo de caries secundarias (10) (Figura 11).

Férulas extracoronarias íntegramente de alambre
• Ventajas: técnica sencilla. Tratamiento conservador y reversible. El alambre puede fijarse en posición mediante la utilización de acrílico en los contactos.
• Inconvenientes: no puede ser empleado en ferulizaciones permanentes. Predisposición a la caries e irritación de tejido blando ante mala técnica.
• Indicaciones: ferulización provisional en sector anterior hasta premolares.
• Contraindicaciones: sectores posteriores y pacientes altamente susceptibles a la caries (15) (Figura 12).

Puente Maryland
• Ventajas: tratamiento conservador que exige mínima preparación ya que la conservación de estructura dentaria impide una exposición pulpar de los dientes anteriores pequeños. Férula fija en la que los márgenes supragingivales garantizan la salud periodontal. Estética favorable. Características del metal: coeficiente de expansión térmica similar al del diente, rígido y resistente a fractura y corrosión. Corrente y cols. demostraron una tasa de éxito del 80,7 por ciento a los 10 años (16).
• Inconvenientes: sensible a la técnica, puede presentar inconvenientes para adaptar el metal colado a los dientes debido a la movilidad dental en la toma de impresiones y cementado. El punto más vulnerable es la unión entre metal y resina-composite que produce la descementación de la férula aunque puede volver a cementarse.
• Indicaciones: ferulizaciones permanentes. Es el método más sensible a la técnica para la ferulización rígida de los dientes anteriores. Posibilita la sustitución dentaria de uno o más incisivos y la estabilización mecánica de los dientes anteriores con ligera movilidad (grados 1 y 2 de Miller).
• Contraindicaciones: movilidades grado 3 de Miller.(11, 16) (Figura 13).

Puente fijo convencional: Generalidades
• Ventajas: máxima eficacia y estabilidad a largo plazo. Sustituye dientes perdidos mejorando la estética y la función. Tallado poco agresivo si se usan ataches o cofias. Elevado número de éxitos en pacientes con avanzada pérdida de soporte (17).
• Desventajas: complejidad técnica. Requiere paralelización de pilares que implican severo tallado y endodoncias. Como consecuencia es poco conservador ya que exige extensa preparación durante la cual pueden producirse necrosis pulpares. Se dan problemas de fracturas de pilares ante mal diseño de la oclusión. Se dificulta la higiene complicándose entonces la obtención de resultados estéticos. Posibilidad de fallos del cemento por los movimientos de los pilares produciendo filtración por caries. Carencia de retención, por lo que se necesita aumentar la retención mediante postes y pernos intrarradiculares en dientes endodonciados. Coste elevado (4) (figura 14).

Clasificación según diseño biomecánico: totalmente rígido

Clasificación según material: totalmente cerámico
• Ventajas: morfología y estética óptimas. Estabilidad del color y propiedades ópticas semejantes a la dentición natural. Alta resistencia mecánica y mala conductividad de los cambios térmicos sirviendo de aislante. Fácil limpieza.
• Desventajas: tallado agresivo que en dientes jóvenes puede comprometer la vitalidad pulpar. Imposibilidad de enmascarar el color del sustrato subyacente. Si el patrón de cera pesa más de 1 gramo no se podrían construir en una sola inyección las cofias ferulizadas. Exigen conectores más amplios para evitar fracturas (16 mm2). No absorbe fuerzas oclusales. Carencia de estudios clínicos que confirmen el pronóstico de este tipo de ferulizaciones (18, 19).
• Indicaciones: movilidad grado 1 de Miller.
• Contraindicaciones: dientes teñidos. No se pueden ferulizar más de 4 dientes.

Clasificación según material: metal-cerámico
Las restauraciones galvanoformadas son aquellas estructuras de metales nobles que mediante electrólisis pueden recibir incrustaciones con recubrimiento cerámico (figura 15).
• Ventajas: ajustan mejor que las restauraciones ceramometálicas convencionales (70 micras) al evitarse los errores de las técnicas de colado (15-20 micras). El uso de metales nobles evita irritaciones o tinciones de la encía marginal. Mejor biocompatibilidad. El reducido espesor de la cofia metálica (0,2 mm) permite tallados menos agresivos. Permite la unión por láser de 2 tramos curvos. Supervivencia en un alto porcentaje a largo plazo. Los dientes ferulizados con acrílico no sufren una reducción de la movilidad significativa, mientras que los cementados con prótesis metalocerámicas sí (10, 19, 20).
• Desventajas: problemas de ajuste producidos por las contracciones durante el colado, tinciones gingivales y falta de estética.
• Indicaciones: ferulización fija permanente en sectores posteriores. Reposición de más de dos dientes anteriores contiguos ausentes.
• Contraindicaciones: pacientes con alta susceptibilidad a la caries (21).

Clasificación según material: enteramente metálico
• Ventajas: logran contactos tripódicos que dirigen las fuerzas más axialmente.
• Desventajas: ausencia de estética.
• Indicaciones: ferulizaciones periodontales fijas permanentes.
• Contraindicaciones: sectores anteriores.

Clasificación según diseño biomecánico: semirrígido con ataches
El uso de ataches o interlocks permite juntar entre sí segmentos divergentes que si no requerirían ser desvitalizados para dar un paralelismo suficiente (15) (Figura 16).

Coronas telescópicas
• Ventajas: alta precisión y buena tolerancia tisular. La pérdida de un pilar no supone un problema. Las cofias metálicas pueden ser soldadas o pueden permanecer como unidades individuales en las que la ferulización es proporcionada por la superestructura. Aporta mayor retención en coronas cortas aisladas o en preparaciones estrechas. El paralelismo de dientes inclinados se obtiene por el ajuste de las paredes axiales de las preparaciones para las cofias. La ferulización periodontal de arco completo se obtiene en segmentos pequeños. Las prótesis removibles sobre coronas telescópicas en pacientes periodontales no perjudican el periodonto de los dientes pilares (19, 22).
• Inconvenientes: la retención entre cofia y diente debe ser mayor que la retención entre la superestructura y cofia. Difícil ajuste entre los márgenes de la superestructura y las líneas de terminación de la cofia. Limitaciones estéticas en áreas anteriores debido al volumen de los modelos dobles. Elevado coste. Langer Y y Langer A desaconsejan la estabilización con prótesis fija, por el alto riesgo de fracaso de los pilares (23) (Figura 17).
• Indicaciones: mantenimiento de piezas hipermóviles y dientes con pronóstico reservado ya que pueden ser extraídos convirtiendo en póntico la corona de anclaje. Espacios desdentados posteriores amplios en pacientes reacios a llevar prótesis parcial removible. Pilares remanentes deficientes y de escasa altura que contraindican una estructura total cementada definitivamente. Pilares ya tratados endodónticamente posibilitando la reendodoncia futura.
• Contraindicaciones: dientes de anclaje cortos y espacios interdentales estrechos (5).

Combinación de restauraciones fijas y removibles (Figura 18)

Prótesis parcial removible convencional
• Ventajas: dientes de anclaje cortos. Eficacia ferulizadora transversal si la prótesis es bilateral. Asentará de forma pasiva (Figura 19).
• Inconvenientes: los problemas de ajuste de los retenedores hacen muy impredecible la dirección de las cargas. El momento de fuerza podría conducir, con el tiempo, a la extracción de algunos dientes (Nyman y Lindhe, 1979). Requiere un conector mayor muy rígido y amplio que respete los tejidos marginales para transmitir las fuerzas al mayor número de dientes pilares posible. Para no dañar los dientes pilares periodontales, requiere de ganchos no retentivos supraecuatoriales cuya finalidad será sólo estabilizadora. La desventaja es su proximidad al tejido gingival. Requiere el tallado de un mayor número de planos guía para estabilizar mesiodistalmente los dientes. Necesita ajuste perfecto proximal para evitar empaquetamiento de comida.

Prótesis mixta con ataches
• Ventajas: tal vez, la forma más usada es la de dispositivos de precisión con paredes paralelas en los que el macho se introduce dentro de la ranura hembra. Clases I y II Kennedy (Figura 20).

Sobredentaduras
• Ventajas: combinación fiable (restauración parcial con barra) que proporciona una estabilidad lateral insuperable y en la que la dentadura parcial con barra se mantiene en una posición perfecta.
• Indicaciones: casos de movilidad avanzada y escasos dientes. En casos de nivel óseo muy reducido o deglución infantil (6) (Figura 21).

Conclusiones
1. La ferulización está siempre indicada en casos de movilidad progresiva de un diente como resultado de una anchura en aumento del ligamento periodontal y altura reducida del hueso alveolar.

2. La ferulización no debe emplearse para conservar un diente condenado por razones periodontales, con la esperanza de conservarlo.

3. La ferulización no consigue la fijación biológica del diente aunque se utilice durante un largo periodo de tiempo.

4. El alambre trenzado y las férulas extracoronales de composite aportan flexibilidad al permitir cierto grado de desplazamiento de los dientes con férulas dentro de su alveolo.

5. En las ferulizaciones con fibra de vidrio y composite, al modelar la férula, podemos corregir dientes en malposición o rotados.

6. Las ferulizaciones totalmente cerámicas son altamente estéticas para el sector anterior, pero poco conservadoras con el diente periodontal.

7. Las ferulizaciones de dientes periodontales con prótesis ceramometálicas reducen en mayor medida la movilidad que los dientes ferulizados con prótesis de acrílico.

8. Las ferulizaciones totalmente metálicas logran contactos tripódicos que dirigen las fuerzas más axialmente. Están contraindicadas en sectores anteriores.

9. Las prótesis removibles sobre coronas telescópicas en pacientes periodontales, no perjudican el periodonto de los dientes pilares, además de poder separarse de las cofias con facilidad en caso de tener que ser reparadas.

10. Si se trata de un caso de movilidad avanzada y escasos dientes, la única opción será la de una sobredentadura.

11. Prácticamente no existen estudios que comparen los diferentes tipos de férulas, por lo que no se puede basar la elección de un tipo y otro en ninguna evidencia científica sólida.

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