Tradicionalmente se ha considerado el trabajo del protésico dental como fruto de la intuición y de la improvisación. La sistemática no se tenía en cuenta si no se tenían unas referencias determinadas y precisas a la hora de realizar ciertas fases del trabajo o de trabajos completos.
Técnico Director del Laboratorio “De Las Casas Prótesis Dental” D. José-Cruz Martín Pozo Técnico Director del Centro “De Las Casas Formación” Madrid
Resumen
Se expone el sistema de montaje de modelos en el articulador y el porqué se ha adoptado esta técnica.
Palabras clave
Articuladores, planos oclusales, triángulo de Bonwil, montaje de modelos.
Keywods
Articulators, oclusal plane, Bonwill triangle, montage of models.
Introducción
Muy lentamente ha ido introduciéndose en la conciencia de los protésicos de este país la necesidad de ir sistematizando y racionalizando diversos procesos: mezcla de componentes en proporciones correctas (escayolas, revestimientos, acrílicos, etc.), respeto a temperaturas y tiempos en procesos varios (precalentamientos, cocciones de cerámica, etc.).
Sin embargo, otras fases del trabajo se confían todavía al “buen saber – buen hacer” de los técnicos que las realizan. Son los “a ojo”, que surgen en cada momento de esta labor tan creativa y artística, pero que se aplican con demasiada prodigalidad en momentos en que no deberían emplearse.
Una de estas fases que normalmente menos cuentan a la hora de aplicar criterios sistemáticos de trabajo es precisamente el montaje de modelos en articulador, y no nos referimos a aquellos trabajos de prótesis que por su entidad vienen provistos de los suficientes registros para efectuar un montaje individualizado y correcto (arco facial, registros intraorales, o ceras de lateralidad-protusiva, etc.), sino a los trabajos del día a día de cualquier laboratorio dental, en los que sólo se reciben unos modelos y a veces unas ceras o siliconas de oclusión.
Si consideramos que los oclusores de “charnela” ya deberían estar proscritos en los laboratorios para la realización de las prótesis, podemos decir que la gran mayoría de las prótesis se realizan sobre articuladores de “valores medios”, también conocidos ampliamente como “tres puntas”. Estos articuladores, aunque totalmente desaconsejados para grandes rehabilitaciones o para la realización de prótesis a individuos con alteraciones o particularidades remarcadas en la A.T.M., pueden ser utilizados en la realización de trabajos cotidianos, pues sus parámetros están ajustados a una media estadística muy alta de la población. No queremos entrar aquí en un estudio de qué marcas o modelos se ajustan más o menos a esta media estadística pero sí a hacer hincapié en que estos valores se basan en una posición “correcta” de los modelos con respecto a los ejes y puntos definidos en los mismos.
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| Figura 1 |
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| Figura 2 |
Y es precisamente en el posicionamiento de estos modelos donde los técnicos empleamos “el ojo”, hasta el momento en que la rutina, las prisas o el delegar esta función en personal menos experimentado nos lleva a trabajar con unas referencias erróneas o alejadas de la realidad del paciente. Cierto que en la mayoría de los casos las diferencias o interferencias de oclusión son corregidas tras la realización de nuevos montajes o corrección-pruebas, o por el mismo clínico directamente sobre el paciente, sin embargo esto lleva a una considerable pérdida de tiempo, trabajo extra, molestias para el paciente y en definitiva a una pérdida de rentabilidad tanto para el laboratorio como para el clínico.
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El objetivo del presente artículo es presentar una sistemática de trabajo que permita “objetivar” el montaje de modelos en un articulador de valores medios, con la seguridad de mantener en todo momento una correcta relación funcional en nuestras prótesis, evitando, salvo casos excepcionales, correcciones innecesarias o repetitivos montajes.
Consideraciones
Cuando decidimos realizar nuestras prótesis en un articulador de valores medios, el primer punto que debemos considerar es qué requisitos debe reunir dicho articulador. Para ello debemos informarnos de cuáles son los que se acercan a las medidas medias de lo que queremos que nos reproduzca, en este caso las articulaciones temporo-mandibulares y el posicionamiento de los maxilares con respecto a ellas.
Una de las medidas aceptadas casi por unanimidad es la distancia interconilea que está fijada en 110 mm (Figuras 1 y 2). Esta medida nos define el triángulo de Bonwil: triángulo definido por la distancia entre los cóndilos y las distancias entre estos y el punto interincisal inferior.
Este triángulo está inclinado aproximadamente 25º con respecto al plano oclusal, proyectando un triángulo sobre el mismo en el que queda posicionada la arcada dentaria inferior (Figuras 3 y 4).
Si disponemos de un articulador que disponga de los elementos necesarios para determinar la proyección del triángulo de Bonwill sobre el plano oclusal, siempre podremos posicionar cualquier modelo inferior en una posición media con respecto a las ATM, mejorando así el control de la oclusión de las prótesis realizadas.
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| Figura 7 |
Sistemática
Colocación de modelos en articulador de montaje
Básicamente el sistema que hemos adoptado se basa en la utilización de unos articuladores de montaje (Figuras 5 y 6).
Dichos articuladores poseen exclusivamente un movimiento de apertura y cierre (charnela) lo que evita que al montar los modelos se introduzcan errores por malposiciones de los cóndilos o encontrarse estos liberados, que se traduce en una posición incorrecta del modelo o un desplazamiento indeseados de los mismos al liberar los modelos de los registros de interrelación maxilar.
Asimismo poseen una guía incisal con una altura fija que asegura posteriormente que siempre tengamos una referencia fija cuando trasladamos los modelos al articulador de trabajo, permitiéndonos que siempre podamos recuperar un punto de referencia fijo cuando por cualquier motivo cerramos o abrimos la dimensión vertical. Esta guía incisal de montaje fija evita que por descuido o accidente montemos con una altura “aleatoria” que luego podemos perder o no, pero nunca volver a recuperar.
Otra de las ventajas es que, como es sabido, la fase donde más sufren los articuladores es en la de montaje: escayola, humedad, restos de cera, pequeños roces del uso de espátulas o cuchillos en el montaje, y estos “desperfectos a la larga terminan deteriorando tanto el aspecto como el funcionamiento de estos instrumentos precisos de trabajo. Al efectuar el montaje en articuladores específicos para ello, conseguimos mayor durabilidad y fiabilidad de los articuladores de trabajo, asegurándonos un resultado final más fiable y con una calidad más controlable.
En estos articuladores posicionamos primero el modelo inferior, en la proyección del triángulo Bonwill sobre el plano horizontal, se pueden usar algunas placas o elementos de montaje, pero con muy poca práctica se puede utilizar una sencilla goma elástica que nos defina dicho triángulo y nos ayude a posicionar nuestros modelos (Figura 7).
Este sistema es totalmente compatible con el montaje de modelos posicionados por medio de arco facial (Artex Facebow) y/o el sistema de mesa de transferencia (Artex Transfer Stand) del sistema Artex de Girbach (Figuras 8-10).
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Con cualquiera de los métodos elegidos (individualizado o valores medios) el siguiente paso es el montaje del modelo antagonista (Figura 11).
Ya sea en máxima intercuspidación, empleando ceras o planchas de articulación u otros registros intraorales (Figura 12).
De esta forma se tienen los modelos correctamente montados en el articulador (Figuras 13 y 14).
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| Figura 12 |
Traspaso de modelos al articulador de trabajo
Gracias al sistema Splitex® de control y “clonación” entre los articuladores es posible obtener con total fiabilidad un ajuste exacto de posicionamiento y relación con los cóndilos entre el articulador de montaje y el de trabajo (Figuras 15 y 16).
Utilizando la “Llave de calibrado” del sistema se consigue que TODOS los articuladores centrados por la misma llave se puedan considerar totalmente “clonados” en las relaciones de las pletinas de montaje con el eje y la posición de los cóndilos. La imprecisión es inferior a 10 micras.
Para una total “clonación” entre los articuladores de montaje, de trabajo o de la clínica, las pletinas inferiores imantadas se fijan en los articuladores resina (Figuras 17 y 18).
Las pletinas imantadas permiten una total adaptación de las bases de escayola entre un tipo y otro de articulador y con la suficiente fuerza para retener con seguridad los modelos en su posición durante los procesos de trabajo (Figuras 19 y 20).
De esta forma sólo los modelos montados en los modelos imantados son los que se envían a las distintas secciones o puestos de trabajo, montándose en el articulador único que cada operario dispone para trabajar, eliminando el riesgo de transportar todo el articulador, aparte del ahorro de espacio en las mesas de trabajo y del control del articulador, ya que evitamos el “mal-trato” de estos INSTRUMENTOS tanto en el montaje como en el ir de un lugar a otro y pasar por diversas manos (Figuras 21 y 22).
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Conclusiones
Se pueden apreciar resultados tanto en el trabajo interno del laboratorio como en la relación de éste con la clínica, si ésta ha implantado un articulador “clonado” con el sistema Splitex® con el del laboratorio.
Resultados internos
Hemos implantado en nuestro laboratorio un sistema de montaje de modelos en articulador racional y que evita los errores de mal-posición de nuestros trabajos con respecto al eje intercondilar.
Bien con una sistemática de “valores medios” o con técnicas de registro más precisas conseguimos mantener una constante calidad de oclusión en los trabajos de prótesis.
La permutación entre articuladores permite que sólo los modelos montados en pletinas tengan que “moverse” por el laboratorio entre varias secciones, evitando accidentes y descentrados de los mismos.
Se eliminan gran cantidad de articuladores, a veces en no muy buen estado, tanto en número como de tipos, facilitando el conocimiento y manejo del mismo por los técnicos y por consiguiente más rapidez y precisión en la oclusión de las prótesis.
Posibilidad de adaptarlo a cualquier tipo de individualización: inclinación condilea, ángulo de Benett, inmediato de Bennett, etc.
Resultados externos con la clínica que adopta el mismo sistema
Permite el transporte de solo los modelos, los articuladores no sufren vibraciones o golpes en el trayecto del laboratorio a la clínica y viceversa, desajustes, pérdidas de tornillos, etc. Evitando además las “engorrosas” cajas para el traslado de los mismos.
El dentista puede, con un solo articulador, controlar la oclusión de todos los trabajos e incluso puede adoptar un sistema, coordinado con el laboratorio, para la toma de registros (arco facial, céntrica, etc.) y efectuar un control previo de las prótesis.
Se facilita la comunicación entre los profesionales pues los comentarios o modificaciones que se tengan que realizar se pueden apreciar exactamente igual en clínica o laboratorio.
Resultados externos para cualquier tipo de clínica
Recepción de trabajos con una calidad constante de oclusión.
Posibilidad de corregir algunas incorrecciones repetitivas de oclusión en diferentes prótesis, analizando cuál puede ser el factor de desajuste.
En definitiva, un paso más para acabar con la “improvisación” o “intuición” en el desarrollo del trabajo protésico como se exponía en la introducción de este artículo y la adopción de una racionalización en nuestra labor diaria que nos conduce a una mejor calidad de las prótesis que realizamos.
Bibliografía
1. Karl Haüpl y col. Tratado General de Odontoestomatología. Tomo IV, Ed. Alambra.
2. D. J. Nelly, R. I. Nairn Prótesis Completa. Manual Clínico y de Laboratorio. Ed. Mundi S.A.I.C. y F.
3. Morrow, Rudd, Rhoads Procedimientos en laboratorio dental. Tomo I, Ed. Salvat.
4. Oliver Ahlers Simulation of Occlusion in Restorative Dentistry, Ed. Dentaconcept.
5. Burmann, Lotzmann. Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos, Ed. Masson.
Correspondencia
Fernando de la Casas González
José Cruz Martín Pozo
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28028 MADRID
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