Marco Sorn’ Bršker. Odontólogo. Máster de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona / Celia Carrillo García. Odontóloga. Alumna del Máster de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia / Eva Mart’ Bowen.
Miguel Pe–arrocha Diago. Doctor en Odontología. Práctica privada en Valencia. Profesor Titular de Estomatología. Director del Máster de Cirugía e Implantología Oral. Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia, Valencia.
La zona posterior del maxilar superior es una de las regiones más problemáticas para la rehabilitación implantológica cuando la disponibilidad ósea es mínima.
Resumen
La zona posterior del maxilar superior es una de las regiones más problemáticas para la rehabilitación implantológica cuando la disponibilidad ósea es mínima. La reabsorción centrípeta del proceso alveolar, la neumatización del seno maxilar, la presencia de una calidad de hueso de tipo III o IV, así como la dificultad de acceso a dicha zona, son factores que dificultan la colocación de implantes de manera convencional. Por ello, en los últimos 20 años se han ido desarrollando diversas técnicas que incluyen la utilización de implantes cortos, la colocación de implantes en posición angulada o en arbotantes anatómicos, así como la elevación directa o indirecta del suelo del seno maxilar. El objetivo de este artículo ha sido revisar y presentar una actualización de todas estas técnicas.
Palabras clave
Maxilar atrófico, implantes angulados, elevación de seno, implantes transcigomáticos.
Abstract
The posterior region of the maxilla is one of the most challenging regions for conventional implant rehabilitation when bone availability is minimal.
The centripetal resorption of the alveolar process, the pneumatization of the maxillary sinuses, the presence of a bone quality type III or IV and the difficulty of access to these regions are factors that prevent the insertion of dental implants.
For that reason, in the last 20 years diverse techniques have been developed, which include the use of short implants, the insertion of tilted implants or implants in anatomical buttresses, and the direct or indirect sinus floor elevation. The objective of the present study is to review and present an update of all those techniques.
Key words
Atrophic maxilla, tilted implants, sinus lift, transzigomatic implants.
Introducción
La zona posterior del maxilar superior es una de las regiones más problemáticas para la rehabilitación implantológica (1). La reabsorción centrípeta del proceso alveolar, la neumatización del seno maxilar, la presencia de una calidad de hueso de tipo III o IV, así como la dificultad de acceso a dicha zona, son factores que dificultan la colocación de implantes de manera convencional. Por ello, en los últimos 20 años se han ido desarrollando diversas técnicas que incluyen la utilización de implantes cortos, la colocación de implantes en posición angulada o en arbotantes anatómicos, así como la elevación directa o indirecta del suelo del seno maxilar. El objetivo de este artículo ha sido revisar y presentar una actualización de todas estas técnicas.
Implantes cortos
Con los implantes cortos nos referimos a aquellos que tienen una longitud igual o inferior a 10 mm. La ventaja de éstos es que por un lado se elimina la necesidad de utilizar injertos (y con ello la morbilidad asociada), y por otro lado se reducen los costes para el paciente. Por otro lado, la desventaja principal es que la relación corona/raíz es desfavorable. Los primeros artículos publicados hace ya más de 10 años obtuvieron un mayor índice de fracasos con implantes cortos, sobre todo cuando se trataban de implantes de 7 mm de longitud situados en huesos tipo III o IV (2-7). Otras posibles causas de fracaso fueron los hábitos parafuncionales (8-12) y la ausencia de estabilidad primaria. Por aquel entonces, la mayoría de los implantes utilizados eran de superficie mecanizada. Una de las soluciones propuestas para aumentar la predictibilidad de estos implantes ha sido incrementar el contacto entre la superficie del implante y el hueso. Ello se puede conseguir aumentando el diámetro (13-15) o utilizando superficies tratadas (16-18). Los resultados obtenidos en los estudios retrospectivos más recientes son muy alentadores, debido a que presentan porcentajes de supervivencia/éxito similares a los implantes de más de 10 mm de longitud (16-20).
Das Neves y cols. (21) realizaron un metaanálisis de todos los artículos publicados sobre implantes cortos hasta el año 2003. De 1.894 implantes colocados de 7 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro, se perdieron 184 (9,7 por ciento). Los autores concluyeron que, aunque pueda suponer un riesgo utilizar implantes cortos (sobre todo de 7 mm) en combinación con calidades tipo III o IV, este riesgo se puede minimizar si para ello se utilizan implantes con superficie tratada, con un diámetro de 4 o 5 mm, y se consigue una buena estabilidad primaria.
Implantes en posición angulada
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Cuando el seno maxilar está muy neumatizado y hay una disponibilidad ósea insuficiente, existe la alternativa en muchos casos de colocar los implantes en angulación parasinusal, es decir, utilizando la pared anterior del seno o incluso la concavidad palatina. En caso de colocarlo en la pared anterior, se debe inclinar el implante hacia distal con una angulación máxima de 45º. El implante por palatino se introduce normalmente a nivel del primer molar en la bóveda palatina que está formada enteramente por hueso cortical (22).
Krekmanov y cols. (23) colocaron 138 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. Cuarenta de estos implantes fueron introducidos con angulación parasinusal. A los 6 meses se descubrieron los implantes y en todos los casos se conectaron prótesis fijas. Durante un periodo de 4 años se perdieron cinco implantes no angulados y un implante angulado, obteniendo un porcentaje de éxito acumulado del 92,5 y 95,7 por ciento respectivamente.
Este mismo autor (24) publicó un trabajo similar donde colocó 75 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. Cincuenta y cuatro implantes los introdujo en posición angulada, 19 de ellos en la concavidad palatina, 11 en la pared anterior del seno, 10 en la parte posterior y 14 en la apófisis pterigoidea. Tres implantes angulados no se osteointegraron y uno se perdió tras ser cargado, obteniendo una tasa de supervivencia del 94,7 por ciento tras un seguimiento medio de 18 meses.
Perales y Aparicio (25) realizaron un estudio retrospectivo de 25 pacientes a los que se les colocaron 101 implantes, 59 en posición axial y 42 en posición angulada. Tras un seguimiento medio de 33 meses se obtuvo una tasa de éxito acumulado de 95,2 por ciento para implantes angulados. Los autores concluyen diciendo que la colocación de implantes en posición angulada no es biocánicamente más crítica, siempre y cuando se hallen conectados entre sí por medio de la superstructura protésica que actúa a modo de ferulización rígida. Las ventajas principales son que se trata de un tratamiento más sencillo, menos costoso y que además se realiza en un espacio de tiempo menor que la elevación del suelo del seno maxilar.
Implantes en arbotantes anatómicos
Los arbotantes anatómicos son estructuras de hueso denso que forman un armazón protector alrededor de las cavidades craneofaciales y cuya función es la de distribuir las fuerzas a través del macizo facial. El maxilar superior presenta dos arbotantes anteriores (frontomaxilar y frontocigomático) y uno posterior (pterigomaxilar).
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A. Implante transcigomático
En este caso utilizamos el arbotante frontocigomático para anclar un implante especialmente diseñado para ello. Este arbotante se sitúa en la región del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar, que continúa lateralmente en una curva cóncava a la apófisis zigomática del hueso maxilar y, posteriormente, al hueso cigomático. Para ello introducimos un implante de entre 35 y 55 mm de largo a nivel palatino de la zona del segundo premolar y, tras un recorrido intrasinusal, lo fijamos al hueso cigomático. Se debe combinar con algún implante anterior o posterior y ferulizar mediante una superestructura protésica. Se han utilizado en pacientes con resecciones maxilares o que presentaban maxilares atróficos totalmente edéntulos (26, 27). Hoy día también están indicados en extremos libres unilaterales.
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Stella y Warner (28) describieron una variante de la técnica donde el implante es colocado por fuera del seno, siguiendo el contorno del hueso malar e introduciéndose en el proceso cigomático. Con ello se suprime la necesidad de fenestrar el seno maxilar y se consigue que el implante emerja sobre la cresta alveolar a nivel del primer molar con una angulación más verticalizada. Los autores consideran que mediante esta variante se consigue un mayor contacto entre hueso e implante, una óptima posición del mismo y un postoperatorio mejor. Esta misma técnica ha sido utilizada por Peñarrocha y cols. (29) en 5 pacientes en combinación con implantes anteriores y pterigoideos, obteniendo un porcentaje de supervivencia del 100 por cien tras un seguimiento de 12 a 18 meses. El autor comenta que cuando la atrofia del proceso alveolar es extrema, no es posible colocar el implante cigomático a nivel supracrestal.
Aunque este procedimiento tenga unos porcentajes muy elevados de supervivencia, también es cierto que como cualquier intervención quirúrgica, no está exenta de posibles complicaciones. Becktor y cols. (30) tuvieron que retirar 3 implantes transcigomáticos (9,6 por ciento) debido a sinusitis recurrentes. Por otra parte, la mucositis periimplantaria es también una complicación bastante frecuente, aunque ello no conlleve la pérdida del implante. Aún así, es una opción muy válida en casos de extrema atrofia donde no se puedan colocar implantes cortos o donde haya que realizar una elevación de seno en dos fases, lo que alargaría mucho el proceso.
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B. Implantes en apófisis pterigoidea
Otra posibilidad terapéutica en la zona posterior es la de colocar implantes en la apófisis pterigoides en combinación con implantes anteriores. Esta estructura anatómica, formada por la cara posterior del cuerpo del maxilar y la cara anterior de la lámina vertical del hueso palatino, está muy corticalizada y permite estabilizar el implante en la zona de la tuberosidad. Es importante realizar un buen diagnóstico radiológico previo mediante ortopantomografía y tomografía computarizada para valorar la disponibilidad ósea y la angulación correcta del implante. La técnica quirúrgica, descrita por Tulasne en 1989 (31), consiste en dirigir el implante en sentido posterior, superior y medial a través de la tuberosidad hasta anclarse en la apófisis pterigoides. Para ello se debe evitar tanto la cavidad del seno maxilar como el conducto palatino mayor. La tasa de supervivencia obtenida en diferentes estudios publicados ronda entre el 80 y el 98 por ciento. (32-36) Es interesante destacar un artículo de Balshi y cols. (36) publicado en el 2005 donde se comenta que con implantes de superficie tratada (óxido de titanio) se obtuvo una mayor tasa de supervivencia que con implantes de superficie mecanizada.
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Elevación del suelo del seno maxilar
a. Elevación directa
Es la técnica más utilizada hoy día y fue desarrollada por Tatum en 1977 (37) y publicada por Boyne y James en 1980 (38). Consiste en realizar una ventana en la pared lateral del seno y, tras despegar cuidadosamente la membrana, introducir material injertado en bloque o particulado. Está indicada cuando la distancia entre el reborde alveolar y el suelo sinusal es inferior a 6 mm, y suele combinarse con la colocación simultánea de implantes cuando la altura del hueso residual es de más de 4 mm (39-42). Por debajo de esta altura, la opinión mayoritaria es la de colocar los implantes en una segunda fase tras un periodo de espera que puede oscilar entre 4 y 18 meses (40, 41, 43). Este año se cumplen 10 años desde que en la Conferencia de Consenso (44) se confirmara que esta técnica de injerto es una de las más predecibles de la cavidad bucal.
En una revisión bibliográfica realizada desde el año 1999 se ha comprobado que las tasas de supervivencia oscilan entre el 61,2 y el 100 por cien (45). Los peores resultados se obtuvieron cuando se combinaban implantes simultáneos con crestas alveolares de menos de 3 mm de altura (46-49). Lo cierto es que no ha habido variaciones importantes en la técnica excepto en el uso de nuevos y diversos materiales de injerto. Y ello debido a que, aunque el hueso autólogo sea posiblemente el material más adecuado, su obtención no está exenta de complicaciones, aparte de que el volumen obtenido suele ser limitado. Por ello, los sustitutos óseos más utilizados recientemente han sido los materiales aloplásticos que incluyen los cerámicos y los sintéticos, aunque la mayoría de autores prefieren mezclarlo con hueso autólogo. Por otro lado, se han realizado diversos estudios histomorfométricos para medir el porcentaje de volumen de hueso neoformado tras diversos periodos de tiempo y así valorar el grado de reabsorción del material injertado (50-58). En ningún caso se observó una sustitución completa del material injertado, incluso cuando se utilizaba hueso autólogo.
En un estudio realizado por Tadjoedin y cols. (54) se compararon los resultados obtenidos con hueso autólogo sólo o mezclado con Biogran (vidrio bioactivo) en una proporción de uno a uno. Tras 16 meses se observó mayor porcentaje de hueso neoformado cuando se utilizaba hueso autólogo solamente, aunque no superaba el 45 por ciento.
Recientemente se ha publicado un estudio sobre la utilización de diferentes concentraciones de proteínas morfogenéticas (rhBMP-2) como material de injerto, utilizando una esponja de colágeno como vial (59). Se obtuvieron tasas similares de supervivencia de los implantes a las del grupo control, en el que se había utilizado hueso autólogo como material de injerto. Parece ser que una mayor concentración de proteínas morfogenéticas acelera la formación de hueso, pero no crea mayor cantidad.
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B. Elevación indirecta
La elevación indirecta es una técnica menos invasiva introducida por Summers en 1994 (60). Consiste en utilizar unos instrumentos con forma de punzón llamados osteotomos u osteodilatadores para labrar el lecho del implante (con o sin la ayuda de fresas quirúrgicas) y elevar la membrana de Schneider a través del mismo, sin tener que realizar una ventana lateral. Además se puede introducir material de injerto que facilita el despegamiento de la membrana y disminuye el riesgo de perforación. Este procedimiento está indicado cuando la altura del hueso residual es de 6 mm o más (61), aunque hay autores que la han realizado por debajo de este valor (62-65). En un metaanálisis realizado recientemente por Emmerich y cols. (66) se han obtenido tasas de éxito y supervivencia de 96 por ciento y 95,7 por ciento respectivamente, tras un seguimiento de aproximadamente 2 años.
Hay pocos estudios que analizan la ganancia ósea obtenida y todos ellos utilizan métodos radiográficos. La ganancia media ronda entre 2,9 y 3,5 mm (40, 67), aunque hay casos donde se han obtenido aumentos de más de 7-8 mm (68). Nkenke y cols. (69) realizaron una revisión de la literatura para determinar el porcentaje de perforaciones de la membrana sinusal obtenido mediante esta técnica, y concluyeron que en aumentos superiores a 3 mm es recomendable realizar un control endoscópico, debido a que hay mayor riesgo de perforación.
Correspondencia
Miguel Peñarrocha Diago
Unidad Médico-Quirúrgica
Clínica Odontológica
Gascó Oliag, 1
46010- Valencia
Tel: 96-3864144.
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