Dr. Daniel Vilar. Cirujano Oncológico. Miembro de la European Society of Surgical Oncology. Miembro de la Societé Internationale de Chirurgie. Hospital Virgen del Consuelo / Luis María Ilzarbe, hijo. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia. Valencia
“Huyamos del pesimismo como del virus mortal: quien espera morir, acaba por morir; y al contrario, quien aspira a la vida, crea la vida.”
(Santiago Ramón y Cajal, Recuerdos de mi vida.)
Resumen
La saliva es un fluido orgánico necesario para la higiene oral. Su falta supone un riesgo evidente de patología.
Distintas medicaciones así como terapia por radiaciones o patologías sistémicas pueden mermar la función salivar, incrementando el riesgo de caries e infecciones orales y dando lugar a alteraciones locales en forma de molestias y disfunción para deglución, masticación, degustación de alimentos y articulación de palabras.
El envejecimiento de la población y el consiguiente incremento de las personas de edad polimedicadas hacen que los dentistas deban esperar una mayor presencia en sus consultas en los próximos años de pacientes con xerostomía debiendo por tanto familiarizarse con la enfermedad.
En las horas de sueño, momento en el que a la sequedad patológica se añade con frecuencia la respiración bucal, se agrava la sintomatología haciendo que algunos pacientes despierten alarmados, con seria sintomatología, sensación de quemazón orofaríngea y disnea.
El tratamiento de la xerostomía es variado y poco efectivo, incluyendo uso de sustitutos salivares (Biotene), estimulantes salivares como la pilocarpina, refuerzo de los cuidados dentales en clínica y ambulatorios, revisión en lo posible del régimen de medicamentos…
Una amplia proporción de pacientes no se encuentra satisfecha con la terapéutica habida hasta hoy y métodos alternativos deben ser propuestos especialmente para tratamiento de xerostomías graves.
Es por esto que hemos diseñado un nuevo procedimiento de irrigación gota a gota para aporte de líquidos a cavidad oral en cantidad suficiente con tres tipos de dispositivos terminales: microirrigador CIQ para prótesis, piercing labial canalizado e implante oral hueco transfixivo.
Desde distancia mediante infusor de Baxter y a través de conducciones de silicona aportaremos un fluido medido a 10 ml/hora (5 gotas minuto) a cavidad oral sin complicaciones para el paciente.
Hacemos en este trabajo un recordatorio breve de la enfermedad y presentamos los dispositivos ideados por nuestro equipo.
Palabras clave
Xerostomía; boca seca; sequedad oral; hipofunción salivar; síndrome de Sjögren; cáncer maxilo-facial; cáncer oral; halitosis; tratamiento del cáncer; radioterapia; infecciones orales; disnea nocturna; nuevos procedimientos; irrigación gota a gota; microrrigador CIQ; asialia; glándulas salivares; piercing labial canalizado; infusor LV Baxter; implante hueco transfixivo.
Introducción a la patología
La saliva es un fluido orgánico necesario para la higiene oral.
La saliva es el primer fluido secretado en el tubo digestivo. Producto incoloro, inodoro e insípido, algo espumoso y con cierta viscosidad, cuya principal función es la de proteger los tejidos duros y blandos de la boca, lubrificar y humedecer labios y mucosa oral, higiene bucal, eliminando restos alimenticios, siendo necesaria su existencia para que puedan ser llevadas a cabo funciones básicas orgánicas como masticación, insalivación del bolo alimenticio o fonación.
La saliva tiene una función digestiva al secretar enzimas, así como antimicrobiana y amortiguadora del pH por su alto contenido en fosfatos y bicarbonatos.
La xerostomía o boca seca es una patología encontrada frecuentemente en la práctica clínica odontológica diaria.
La prevalencia de la xerostomía es de hasta el 50 por ciento en personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90 por ciento en pacientes hospitalizados. Esta relación con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas y la toma de fármacos.
La xerostomía es la manifestación clínica de una producción inadecuadamente baja de saliva por parte de las glándulas salivares, en la que pueden variar cantidad y viscosidad. Para estar hablando de xerostomía debemos apreciar la pérdida o reducción del flujo salivar al menos a la mitad de su valor normal. La tasa de flujo en reposo de saliva total debe ser superior a 0,2 ml/min. Y, cuando estimulamos dicha secreción, alrededor de 0,5-0,7 ml/minuto. La ausencia total de saliva en boca se conoce como asialia.
La sequedad bucal es una patología típica de la edad adulta, tiempo en el que la progresiva degeneración glandular reduce, en algunos casos considerablemente, el flujo salivar de la boca obtenido del conjunto de glándulas exocrinas sean mayores (parótida, submaxilar) o menores (caliciformes, fungiformes, filiformes).
La causa más común de xerostomía es el uso de ciertas medicaciones sistémicas que afecta particularmente a las personas de edad pues son pacientes multimedicados.
La xerostomía es un problema particularmente presente de modo grave en el síndrome de Sjögren y tras radiación de la región de cabeza y cuello por diversas afecciones tumorales.
La xerostomía puede ser también secundaria a transtornos emocionales o tabaquismo.
Así pues, vemos que las causas de la xerostomía son múltiples y en ocasiones complejas, pudiéndose dar en el mismo individuo varias de ellas, lo que dificultará el diagnóstico etiológico.
La xerostomía es coadyuvante a la malnutrición y disminución de las relaciones sociales de los afectados. Incrementa así mismo el desarrollo de caries y enfermedades infecciosas orales.
Causa molestias especialmente para los usuarios de dentaduras postizas.
La xerostomía o boca seca es una patología encontrada cada vez con mayor frecuencia en la práctica clínica diaria que amenaza seriamente la salud oral y nuestros tratamientos odontológicos. Particularmente temible en prótesis fija clásica o sobre implantes (Figura 1).
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Resumiendo, las causas más frecuentes de la xerostomía son:
1. Fármacos: Responsables del más elevado número de casos. Los fármacos que disminuyen el flujo salivar superan la cifra de 400. Los más xerostomizantes son los antidepresivos tricíclicos, los antiparkinsonianos, las fenotiacinas y las benzodiacepinas. También anticolinérgicos, antihipertensivos, antihistamínicos, antipsicóticos y diuréticos.
2. Enfermedades sistémicas: Como las enfermedades reumáticas del colágeno o autoinmunes como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, enfermedad de injerto contra huésped. La diabetes mellitus produce xerostomía por un proceso de deshidratación y alteración de las glándulas salivales. La deshidratación que aparece en los estados febriles, poliuria, diarrea, hemorragias, gastritis, insuficiencia pancreática, fibrosis quística, hipertensión arterial, polineuropatías, intervenciones quirúrgicas y en los déficit de vitaminas como la riboflavina y el ácido nicotínico producen xerostomía.
3. Radioterapia de cabeza y cuello: Es irreversible y bilateralmente cuando la dosis de radiación sobrepasa los 40 G en las glándulas salivales principales. Es un síntoma tardío universal en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello que incluyan las glándulas parótidas.
4. Trastornos psíquicos: Sobre todo en la ansiedad y en la depresión. Cuando se toman antidepresivos o benzodiacepinas la xerostomía se agrava.
5. Envejecimiento: Se debe más a enfermedades intercurrentes y a la toma de fármacos que al propio envejecimiento, puesto que el flujo de saliva tras estimulación es similar al de pacientes jóvenes.
Síntomas que acompañan a la xerostomía
• Ardor y dolor bucal. Úlceras y aftas.
• Trastorno alimentario: Debido a la dificultad en la formación del bolo alimenticio, la masticación y la deglución.
• Disgeusia: Es la alteración del sentido del gusto, caracterizada por la apreciación de sabores distintos y sobre todo desagradables, como sabor metálico de la carne.
• Dificultad en el uso de la prótesis dental.
• Halitosis: Por ausencia de arrastre de los detritus y alimentos con la saliva, que se descomponen en la boca.
En la exploración física, la mucosa bucal presenta pérdida de brillo y aumento de palidez. En el dorso de la lengua aparecen fisuras. Es frecuente la candidiasis oral, erosiones bucales, caries sobre todo en el cuello de los dientes. La falta de saliva produce faringitis, laringitis, dificultad para expectorar y alteraciones gastrointestinales como dispepsia y estreñimiento.
Tratamiento de la xerostomía
Se basa inicialmente en atajar la enfermedad de base que provoca la xerostomía. El manejo local o general de la xerostomía es poco efectivo, no siendo por tanto curativo sino paliativo.
Determinados agentes sistémicos como inmunosupresores, pilocarpina o cebimelina estimulan el flujo salivar pero a menudo adolecen de efectos colaterales indeseables. Todos ellos, además, son de éxito limitado.
En caso de ser una xerostomía irreversible se recurre a diversos procedimientos:
• Estímulos locales: Estímulos mecánicos como aumento de la función masticatoria comiendo alimentos que requieran una masticación más enérgica como las zanahorias, ingerir sorbos de agua durante las comidas, mascar chicles sin azúcar. Los estímulos gustativos son alimentos ácidos-amargos que aumentan la salivación, aunque el beneficio obtenido es escaso, y trozos de hielo. También enjuagues y sorbos de jugos ácidos, especialmente limón sin azúcar, y chicles ácidos.
• Fármacos: Destacan la pilocarpina, y otros fármacos parasimpáticomiméticos como la anetoletritiona, betanecol, carbacolina, neostigmina y distigmina.
• Sustitutos salivares: Son soluciones acuosoiónicas y de carboximetilcelulosa, con mucina, glucoproteínas y preparaciones con contenido enzimático, que imitan a la saliva.
• Prevención de caries: Como el cepillado de dientes, la limitación en el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida, uso de geles fluorados y antisépticos bucales como la clorhexidina.
Análisis bibliográfico
Hargitai y cols., de la Escuela Naval de Odontología de Bethesda, Estados Unidos. estudian el efecto de la electroestimulación sobre el flujo salivar parotídeo en pacientes sanos con el fin de aplicar sus conclusiones a enfermos de boca seca.
Estos autores han valorado la efectividad de la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) como medio de provocar la función salivar concluyendo su estudio como favorable en dos tercios de los sujetos examinados.
Los doctores Porter, Scully y Hegarty, del Departamento de Medicina Oral de la Universidad de Londres, en una puesta al día publicada recientemente sobre etiología y manejo de la xerostomía indican que todos estos procedimientos son de limitada capacidad clínica.
Los doctores Cassolato y Turnbull, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto, Canadá, analizan en un artículo de revisión los distintos aspectos clínicos y tratamientos de la enfermedad.
El tratamiento puede incluir el uso de sustitutos salivares (Biotene), estimulantes salivares como la pilocarpina, refuerzo de los cuidados dentales en clínica y ambulatorios, revisión del régimen de medicamentos, evitando los más agresivos con la secreción salivar tales como los que tienen efectos anticolinérgicos
Resaltan estos autores un aspecto epidemiológico de relieve: el envejecimiento de la población y el consiguiente incremento de las medicaciones múltiples en personas de edad hace que los dentistas deban esperar una mayor presencia en sus consultas en los próximos años de pacientes con xerostomía, debiendo por tanto familiarizarse con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Especialmente, en pacientes de edad avanzada y portadores de implantes hay que usar los remedios más completos para lograr mantener la humedad bucal y evitar la aparición de las temibles periimplantitis (Figura 2).
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Para ayudar a solucionar el problema de la sequedad han sido propuestos distintos ingenios mecánicos. Uno de estos métodos es descrito por su diseñador, el doctor Mendoza, en 2003 en un trabajo publicado en el Australian Dental Journal. El ingenio incorpora a las dentaduras acrílicas microdepósitos de sustitutos salivares, habiendo tenido en general variado grado de éxito.
El doctor Amerongen y cols., de la Facultad de Odontología de la Universidad de Ámsterdam, en Holanda, estudia el problema especial de pacientes que reciben radioterapia por tumoraciones malignas en macizo craneofacial y cuello. Estos tratamientos son extraordinariamente agresivos con los tejidos tratados abocando irremediablemente a hipofunción de las glándulas salivares.
Los autores recomiendan sprays en las superficies orales o aplicación de dentríficos sobre las superficies dentarias para luchar contra la sequedad oral nocturna.
En fase de experimentación se encuentran sustitutos salivares bioactivos y colutorios a base de peptidasas antimicrobianas que protegerían los tejidos orales contra la colonización inflamatoria infecciosa.
A menudo la combinación idónea de los tratamientos enumerados es requerida.
De todos modos, una amplia proporción de pacientes no se encuentra satisfecha y deben ser contemplados nuevos tratamientos.
Además, cualquiera de los métodos existentes, pese a su eficacia en casos puntuales, no puede ser puesto en práctica en las horas de sueño momento en el que a la sequedad patológica se añade con frecuencia la respiración bucal que agrava la sintomatología haciendo que los pacientes despierten alarmados, con seria sensación de peligro vital por sensación de quemazón orofaríngea y disnea.
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Los enfermos de insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo o tumoral son tratados mediante dispositivos de oxigenación asistida las 24 horas del día como muestra la Figura 2 bis. Nuestro tratamiento es nuevo en boca y deseamos establecer un paralelismo terapéutico con este tipo de pacientes para la mejor comprensión de la iniciativa que planteamos en este artículo sea por parte de profesionales como de los mismos pacientes de boca seca.
Otra comparación posible es con los pacientes laringuectomizados que portan obligatoriamente una prótesis en tráquea para poder respirar.
Del mismo modo, la persona con una xerostomía grave lindante con la asialia necesitará para sobrellevar la enfermedad usar los dispositivos de nuestra investigación que proponemos en este artículo.
Materiales y métodos
El fin de nuestra técnica es aportar a cavidad oral de pacientes con xerostomía grave rayando con la asialia una cantidad de líquido equivalente al fluido fisiológico salivar para suplir la deficiencia patológica y normalizar función y anatomía.
Siempre el líquido estará impulsado por un Infusor LV, referencia C1063K, de la casa Baxter (con la que colaboramos científicamente para este desarrollo. Ver apartado de agradecimientos al final del artículo). En estos momentos estudiamos cuál será la característica más idónea de composición y organoléptica del fluido aportado por el infusor. Esta investigación por su importancia será objeto de un artículo posterior.
El infusor Baxter, de patente japonesa, contiene en su interior una cantidad de líquido suficiente para suministrar un flujo de 10 ml/hora con autonomía para 24 horas. El líquido dentro del infusor se encuentra en un contenedor de látex elástico. La cabeza del recipiente aloja el limitador de flujo que regula el suministro. También en la cabeza del recipiente se halla la hembra por donde se inyectará el líquido para cargar el contenedor de látex mediante una jeringa normalizada.
Cambiaremos el sistema terminal de ingreso de líquido en cavidad oral dependiendo de las características propias del paciente a tratar.
Según el tipo de paciente hemos diseñado tres soluciones para las terminales que abocan a cavidad oral:
• Piercing labial canalizado.
• Microirrigador CIQ
• Implante hueco transfixivo mandibular alimentado por reservorio Baxter.
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El piercing labial canalizado (ver figuras caso 1) se colocará en pacientes dentados, o desdentados que lo deseen. Insertaremos mediante sencilla cirugía un piercing canalizado de nuestro diseño en labio inferior. Externamente será conectado al mismo el infusor Baxter que suministrará líquido a través del canal del piercing al interior de la cavidad oral. La conducción fina de silicona del infusor irá adherida a cuello y barbilla mediante tiras Steritrips, esparadrapo o similares. El paciente portará la botella del infusor Baxter acoplada a su cintura o en un bolsillo interior. Por debajo de la ropa pasará el conducto de suero hasta la barbilla. Si el paciente únicamente usa el dispositivo durante las noches (mayor sequedad) la parte exterior del piercing se desconecta de la silicona que aporta el fluido y puede camuflarse mediante aditamento protésico en las horas diurnas.
Utilizaremos microirrigadores CIQ (ver figuras caso 2) en pacientes portadores de prótesis de grupos anteriores o premolares que no tengan objeción personal por llevar un conducto de silicona visible en la barbilla y cuello. Insertaremos en la prótesis en zona interpapilar del grupo dentario anterior un microirrigador de nuestro sistema CIQ que actuará de terminal del dispositivo.
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Este terminal es el menos invasivo de nuestros diseños aunque tiene como inconveniente la presencia de la silicona en el hueco de la apertura labial, lo que dificulta en cierto modo tanto la alimentación como la fonación.
Implante hueco transfixivo mandibular alimentado por reservorio Baxter (ver figuras caso 3): Para pacientes con alto requerimiento estético (que no deseen portar piercing o microirrigador externamente). Este diseño es completamente camuflado, no aparece dispositivo alguno externo visible. El implante hueco transfixivo se colocará en zona mandibular anterior. Dispondremos de un reservorio de Baxter que un cirujano insertará subcutáneamente en zona subclavicular. Estos reservorios se utilizan de modo normalizado para suministro de medicamentos en pacientes crónicos. (El conducto de silicona que sale del disco reservorio se aboca a la subclavia y por él llegará a sangre la medicación desde un infusor de Baxter externo que se pincha a través de la piel en el tambor del reservorio. El tambor tiene una vida media de 2.000 usos).
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La intervención requiere por parte del implantólogo perforar en grueso mandibular hasta la base para colocar el implante. Mientras, el cirujano general (doctor Vilar) coloca el reservorio subclavicular y subcutáneamente hace llegar la silicona hasta la base mandibular donde se encuentra con la perforación del implantólogo. En ese punto la silicona entra en el canal yendo a buscar el implante canalizado y asiéndose fuertemente al mismo mediante un dispositivo mecánico macho/ hembra que abraza la silicona.
La cabeza del implante dispondrá de una conexión roscada intercambiable, similar a los machos de attache convencional, con perforaciones laterales alrededor de todo su radio ecuador, por donde fluirá a cavidad oral el líquido. La cabeza-attache-fuente del implante también podrá ser usada protésicamente si se desea.
De este modo aseguramos la ocultación total del dispositivo para pacientes con alto requerimiento estético. Quienes se relacionen socialmente con enfermos portadores de este dispositivo no podrán saber nunca que lo utilizan.
Desde distancia y a través del infusor Baxter aportaremos un riego controlado y medido que mantendrá humedecida la cavidad oral sin complicaciones para el paciente permitiendo un estar confortable.
Deseamos mostrar en este trabajo los prototipos ideados para el suministro de fluidos y la mejora lograda con los mismos.
Seguiremos las figuras y pies de texto de cada caso para explicar con claridad los procedimientos:
CASO 1: PIERCING CANALIZADO LABIAL
CASO 2: MICROIRRIGADOR CIQ
CASO 3: IMPLANTE HUECO TRANSFIXIVO MANDIBULAR CONECTADO CAUDALMENTE A RESERVORIO BAXTER
Conclusiones
• Nuestro desarrollo es el primer ingenio para tratamiento de la xerostomía grave mediante aporte de fluidos de modo continuado hasta 24 horas.
• Viene a cubrir terapéuticamente todo el día si se desea y en especial los periodos de sueño en los que el paciente no puede poner en práctica aquellos métodos de terapia local que precisan su participación activa: saliva artificial, trocitos de hielo, estimulantes ácidos en forma de caramelos sin azúcar, etc.
• Planteamos este método terapéutico como única solución efectiva de tratamiento a la xerostomía grave limítrofe con la asialia. Es la razón por la que hemos establecido la comparación con los casos graves de insuficiencia respiratoria o laringuectomizados donde el uso de un artificio permanente como suplemento de oxígeno es necesario.
• Cubrimos con los distintos tipos de terminales diseñados los distintos tipos de pacientes.
• Es un tratamiento nuevo al que hay que acostumbrarse como a cualquier prótesis, bucal o no. Y así debemos explicarlo con insistencia a los pacientes. Este proceder forma parte de la motivación psicológica.
• Es importante destacar que normalmente nos encontramos ante pacientes de edad avanzada con limitaciones psico-físicas variadas, cuya capacidad de comprensión puede ser lenta. Con esta predisposición hemos de afrontar a los pacientes. La colaboración de la higienista resultará de extraordinaria importancia en este punto.
• El método es válido sea para xerostomías graves irreversibles como también como remedio para tratar obligadamente a algunos pacientes psiquiátricos medicados con fármacos totalmente necesarios que no pueden ser sustituidos pese a sus efectos xerostomizantes.
• Se trata en este artículo de mostrar los procedimientos diseñados y unos casos piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de perfeccionar el sistema y establecer un protocolo genérico.
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Discusión
Nos encontramos ante una patología grave, extremadamente invalidante, que cuenta con una terapéutica muy corta y poco satisfactoria en la farmacopea internacional: ácidos, colutorios, etc.
Entendemos pues que la investigación en este campo debe profundizar para conseguir métodos, como el que presentamos, que aporten el fluido perdido por las glándulas salivares.
Insistimos en que vamos a tratar normalmente personas de edad avanzada y esto puede constituir un serio problema si no contamos con higienistas y personal auxiliar muy profesional que sepa comprender las dificultades de aprendizaje de la edad y tenga paciencia en su trabajo.
Este tipo de tratamiento lo practicaremos en enfermos con xerostomía grave lindante con la asialia, que han rechazado o mostrado escasa receptividad a los tratamientos convencionales para la xerostomía. Precisamente con esta razón debemos motivar concienzudamente a los pacientes: nuestros terminales son el desarrollo último y único para intentar solucionar su grave problema, que con los medios terapéuticos de uso habitual no ha sido posible. Hay que inventar, tener iniciativa, cuando las condiciones de la terapéutica general son insuficientes para nuestros pacientes.
La fuente del líquido será el infusor de Baxter de 10 ml/hora y los terminales distintos según el tipo de paciente a tratar: microirrigadores CIQ, piercings canalizados o implantes huecos transfixivos mandibulares.
Planteamos este método terapéutico como única solución de tratamiento a los casos de xerostomía grave, limítrofe con la asialia. Es la razón por la que hemos establecido la comparación con los casos graves de insuficiencia respiratoria donde el uso de un artificio permanente como suplemento de oxígeno es necesario.
Es importante destacar que normalmente nos encontramos ante pacientes de edad avanzada con limitaciones psico-físicas variadas desde sensoriales, como sordera o falta de visión, a psíquicas. Todas estas limitaciones causarán que la capacidad de comprensión sea lenta. Con esta predisposición hemos de encarar nuestra relación con los pacientes. La colaboración de higienistas y personal auxiliar resultará de extraordinaria importancia en este punto. En muchas ocasiones necesitaremos la colaboración obligada de un familiar más joven.
Agradecimiento
Todos los elementos de la marca Baxter que aparecen en el artículo nos han sido facilitados sin cargo por el delegado de Baxter en la Comunidad Valenciana, señor Tajahuerce, a quien queremos agradecer desde aquí su colaboración.
Correspondencia
Luis María ILZARBE
Clínica ILZARBE
www.clinicailzarbe.com
Avenida del Cid, 40, bajo
46018 Valencia
móvil 609 60 93 17
ilz@icqmed.com
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