Dr. Vicente Olmos Balaguer. Odontólogo. Ortodoncia exclusivamente / Dr. Vicente Olmos Izquierdo. Estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía
Ortodoncia exclusivamente / Dr. José Olmos Balaguer. Odontólogo / Javier Cobo Vegas. Ingeniero Técnico Industrial
Introducción
En el tratamiento de la maloclusión de clase III parece existir cierto consenso en que el tratamiento más común es la colocación del tornillo de disyunción y la máscara facial.
El tornillo de disyunción nos produce de forma más significativa:
1. Aumento de la base ósea maxilar.
2. Aumento de la distancia intermolar.
3. Aumento de la parte inferior de la cavidad nasal.
4. Desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo (Figura 1).
5. Rotación horaria del plano palatino respecto a SN.
La máscara facial libera una fuerza extraoral que produce unas fuerzas ortopédicas en el sentido postero-anterior y podemos apreciar:
1. Inclinación mesial de los molares superiores.
2. Tracción hacia abajo del maxilar.
3. Avance del maxilar superior.
4. Rotación horaria de la mandíbula (Figura 2).
La rotación horaria de la mandíbula (Figura 2), es favorable en pacientes con clase III y patrón braquifacial, tolerable en pacientes con clase III y patrón mesiofacial, y desfavorable en pacientes con clase III y patrón dolicofacial.
Así pues, al examinar las máscaras faciales para maloclusiones de clase III y patrón dolicofacial, encontramos que no satisfacían nuestras necesidades, e iniciamos el estudio, en colaboración con los doctores Sanjuán y Lasanta, para diseñar una máscara facial que fuera satisfactoria para nuestro tratamiento.
Descripción de la clase III dolicofacial
Análisis cefalométrico Olmos
A) La clase III esquelética (Figura 3), la valoraremos en la medición de la telerradiografía de perfil (valores a los 9 años) mediante:
 |
1) ángulo ANB 4º. Desviación clínica 2º. Variación con la edad –0,1º.
2) Longitud Maxilar Superior (MS), 50,5 mm. Desviación clínica, 2,6. Variación con la edad, +1,0 mm.
3) Longitud Maxilar Inferior (MI) 69,0 mm. Desviación clínica, 3,1. Variación con la edad, +1,8 mm.
Por lo tanto, valores del ángulo ANB menores de la norma nos indican Clase III esquelética y la completamos con la relación maxilo-mandibular, para determinar si es debida la Clase III al maxilar, a la mandíbula o a una combinación de ambos.
B) El patrón facial (Figura 4) lo determinamos en la medición de la telerradiografía de perfil (valores a los 9 años) mediante:
1. En pacientes con crecimiento. El eje de crecimiento Y (SN-S Gn) 68º. Desviación clínica, 3,2º. Variación con la edad, –0,1º.
2. Ángulo del plano mandibular (SN-MI), 35º. Desviación clínica, 4,7º. Variación con la edad, –0,2º.
3. Ángulo del plano palatal (SN-SpP), 7º. Desviación clínica, 2,5º. Variación con la edad, +0,1º.
4. Ángulo de las bases (SpP-MI) 28º. Desviación clínica, 4,5º. Variación con la edad, –0,4º.
5. Ángulo del Goníaco (ArGo-GoGn) 130º. Desviación clínica, 4,5º. Variación con la edad, –0,2º.
Valores mayores que la norma (Figuras 5, 6 y 7) nos indican patrón dolicofacial.
 |
Descripción de la máscara facial y su modo de acción (Figuras 8-15)
Para clase III mesofacial y braquifacial, la indicación de la máscara facial tiene como objeto producir rotación horaria mandibular y movimiento hacia delante y hacia abajo del maxilar.
Para la clase III dolicofacial, se indica la ausencia de mentonera para evitar la rotación horaria mandibular y producir avance maxilar. El avance del maxilar será favorable para la corrección de la clase III, pero la rotación horaria mandibular es claramente desfavorable para el patrón dolicofacial.
Descripción detallada de la máscara Olmos (Figuras 16 y 17)
La máscara podrá utilizarse en tratamientos a pacientes con maloclusiones de clase III y patrón dolicofacial. La fuerza F aplicada mediante los elásticos, paralela al plano de Frankfort, provoca el avance del maxilar superior. Al no existir el apoyo sobre el mentón, no se producirá la apertura del maxilar inferior, de esta forma se previene la rotación horaria del plano mandibular.
El momento de fuerza producido F’ (F x d), provoca rotación respecto al plano palatal de valor medio 2º. Esta rotación es favorable a la corrección deseada. En todo caso, puede ser compensada ajustando la posición en altura de la barra horizontal deslizable sobre la barra vertical.
Casos clínicos de dílicos y clase III
Caso clínico I
Paciente: J. P. D.
Sexo: Varón.
Edad: 6 años.
Motivo consulta: estético.
— Anamnesis
Parto: normal. Lactancia materna: 4 meses. Hábitos: no.
Actividad funcional: masticación irregular, apetito bueno, alimentación variada.
Respiración: bucal.
— Exploración clínica (Figura 18)
Análisis facial “de visu”:
De frente: cara simétrica, ligeramente estrecha, predominio del tercio inferior.
Tipo facial: dolicofacial.
De perfil: recto, incompetencia labial, nariz corta, mentón adelantado levemente para su edad, labios de color normal, agrietados y ligeramente hipotónicos.
— Examen de la cavidad oral (Figuras 19-21)
Paladar: ojival.
Frenillos: normales.
Encías: normales.
Pilares de las fosas y garganta: amígdalas hipertróficas leve.
Lengua: color normal, consistencia normal, tamaño normal. Interposición, sí; dislalías, no.
Arcadas: superior estrecha; inferior normal; posición: clase III y línea media desviada.
Dientes presentes: 51, 61, 52, 62, 53, 63, 55, 65, 81, 71, 82, 72, 73, 84, 74, 85, 75, 36.
Orden de erupción: normal.
Caries: no.
Peso: 26,5 kg.
Talla: 124 cm.
 |
Observaciones: se explica la posibilidad de cirugía y que iniciaríamos un plan de ortodoncia interceptiva.
— Análisis de los modelos (Figuras 22-26)
Clase de Angle Dental: Clase III leve.
Falta de espacio: 0 mm.
— Análisis cefalométrico (Figuras 27 y 28)
Tele reposo: lengua posición baja.
Tele oclusión: adenoides moderadas.
— Análisis de la ortopantomografía
Posición cóndilos: normal.
Nº de dientes: visibles todos excepto cordales (Figura 29).
— Síntesis diagnóstica
Clase III dental y esquelética acentuada.
Tipo facial: dolicofacial acentuado.
— Plan de tratamiento
1.ª Fase:
• Ortodoncia interceptiva.
• Mioterapia.
• Mentonera de tracción vertical.
• Aparatología removible.
• Placa con tornillo de expansión y resortes para protruir.
 |
2.ª Fase:
• Aparatología fija.
• Mioterapia.
• Tornillo disyunción.
• Máscara facial.
• Aparatología fija completa.
• Elásticos de clase III.
— Progreso del tratamiento
En la fase de aparatología removible, la colaboración no fue todo lo buena que hubiésemos deseado.
Se inició el 24-II-86.
Se terminó el 17-XI-94 (Figuras 30 a 33).
Aparatología fija
Se inició el 17-XI-94.
Se terminó el 24-IX-95 con 16 años (Figuras 34 a 42) .
 |
Retención: placa Clase III con resortes en F.S. y mioterapia
(Tabla 1).
— Conclusión final caso clínico I
Creemos haber obtenido un resultado bueno y estable, habiéndose evitado la necesidad de cirugía, que sin tratamiento temprano, quizá hubiese sido necesaria. Ahora bien, si examinamos los cambios cefalométricos del plano mandibular (Sn-GoGn), podemos observar una moderada rotación horaria del mismo (30-I-89 Sn-GoGn = 42.7º 7-V-91 Sn-GoGn = 44.2º) probablemente favorecida por la mentonera y la máscara facial. Este y otros casos fueron lo que nos llevó a diseñar la máscara facial para patrón dolicofacial, con la que esperamos mejorar nuestros resultados.
Caso clínico II
Paciente: A. M. S.
Sexo: Varón.
Edad: 14 años, 6 meses.
Motivo de la consulta: Muerde mal.
— Anamnesis
Respiración bucal. Se chupa dedos y se muerde las uñas. Actividad funcional normal.
Enfermedades generales: bronquitis capilar, amigdalitis de repetición.
Antecedentes: padre clase III, madre clase II,1ª.
Actitud ante el tratamiento: buena.
— Exploración clínica
Análisis facial de “visu”: línea media centrada. óvalo mediano. Predominio del tercio inferior.
Tonicidad de los músculos de la masticación y mímica: hipotonía moderada.
— Examen de la cavidad oral
Paladar ojival.
Interposición lingual.
Arcada superior estrecha.
Clase III dental.
Dientes presentes: los doce permanentes en maxilar superior y catorce en maxilar inferior.
Caries en los primeros molares.
Falta de espacio: MS = 4 mm; MI = 1 mm.
— Plan de tratamiento
Fotos de inicio (Figuras 43 a 46).
• Mioterapia.
• Tornillo de disyunción.
• Aparatología fija y máscara facial Delaire.
Obsérvese en la Figura 47 el tornillo de disyunción en boca. En las Figuras 48 a 50 se puede apreciar el efecto del tornillo de disyunción y máscara facial.
Obsérvese en la Figura 51 el predominio del tercio inferior y en las Figuras 52, 53 y 54 se puede apreciar la relación canina de clase I y la escasa supraoclusión conseguida.
 |
 |
— Progreso del tratamiento
• 01/II/88, cementamos tornillo de disyunción.
• 08/II/88, colocamos máscara facial, con dirección lo más vertical posible.
• 18/II/90, retiramos la aparatología fija.
• 23/II/90, colocamos placa de clase III de retención y mioterapia.
La colaboración durante el tratamiento fue escasa y la duración de 2 años.
 |
— Conclusión final caso clínico II
El resultado se consideró satisfactorio por parte del paciente y los padres. Para nosotros hubiese sido deseable conseguir mayor supraoclusión y mejor actividad muscular de los maseteros, respiración nasal y deglución normal. Actualmente creemos que con nuestra máscara facial para patrón dolicofacial, hubiéramos mejorado los resultados.
Correspondencia
vicenteolmos@coborthodontics.com
Bibliografía
1. Arman A, Ufuk TT, Abuhijleh E. Profil changes associated with different orthopedic treatment approaches in Class III maloclusions. Angle Orthod. 2004; vol. 74: 733-740.
2. Bacetti T, Mc Gill JS, Franchi L, Mc Namara JA, Tollaro I. Skeletal effects of early treatment of Class III maloclusion with maxillary expansion and facemask therapy. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 1998; 113: 333-343.
3. Chong YH, Ive JC, Artun J. Changes following the use of the protraccion head gear for early correction of Class III maloclusion. Angle Orthod. 1996; 66: 351-362.
4. Cozzani G. Extraoral tracción and Class III treatment. Am J Ortho 1981; 80: 638-650.
5. Delaire J. Le syndrome prognathique mandibulaire. Orthodontie française. 1976; 45: tome 1, 203-219,.
6. Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopedic treatment of Class III maloclusions. Eur J Orthod. 1997; 19: 289-311.
7. Delaire J, Verdon P, Lumineau J P, Gherha-Nerea a, Talmant J, Boisson M. Quelques résultats des tractions extra-orales à appui fronto-mentonnier dans le traitement des malformations maxillo-mandibulires de classe III et des séquelles osseuses des fentes labio-maxillaires. Rev. Stomato. 1972; 73: 633-642.
8. Fogle L, Lawss, Mosling M, Kinser D. Nonsurgical treatment of Class III maloclusion with maxillary skeletal retrusion using rapid maxilary expansion and reverse pull head gear. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: 60-65.
9. Gallager R W, Miranda F, Buschang PH. Maxillary protraction: treattament and posttreatment effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 113: 612-619.
10. Graber L .W. Chincap therapy for mandibular prognathism. Am J Ortho 1977; 72: 23-41.
11. Kilicoglu H, Kirlc Y. Profile changes in patients with class III maloclusion after Delaire mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 113: 453-462.
12. Mc Donald KE, Kapust AJ, Turley PK. Cephalometric changes after correction of class III maloclusion with maxillary expansion facemask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116: 13-24.
13. Mc Namara JA Jr, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor, Mich: Needman Press Inc. 1993: 117-118.
14. Salagnac J M. Conduite à tenir après les tractions postéro-antérieures sur masque orthopédique de Delaire dans les traitements des Classes III. Revue de Stomato. chir. maxillofac. 1987; 88: n.º5, 321-325.
15. Smith SW, English J D. Orthodontic correction of a Class III maloclusion in an adolescent patient with a bonded RPE and protraction face mask. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 116: 177-183.
16. Turley P K. Managing the developing Class III maloclusion with palatal expansion and facemask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122: 349-352.
17. Verdon P. Le masque orthopédique facial. Orthodontie Française. 1988; 59: tome 2, 802-811.
18. Verdon P. Utilisatión raisonne du masque orthopedique facial. France Orthodontie 1989.
19. Westwood P U, Mc Namara J A Jr, Bacetti T, Franchi L, Sarver DM. Long-term effects of class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appiances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003; 123: 306-320.
