Dr. Ricardo D. Colombo. Rehabilitación oral-implantología. Práctica privada La Eliana. Valencia
Dra. Verónica Delgado Villordo. Práctica en Madrid. Madrid
Introducción
El manejo clínico de la Dimensión Vertical (DV) es de suma importancia en las rehabilitaciones orales que realizamos. Debemos concebir una metodología clara que nos permita dominar de forma precisa la DV, sin crear modificaciones que resulten perjudiciales al final del tratamiento.
Nos encontramos mu-chas veces en situaciones en las que no debemos alterar la DV del paciente, y en otros casos donde sí es factible o necesario realizar cambios en la misma, el motivo de este artículo es indicar unas series de pautas que nos permita trabajar de manera fiable y predecible con la DV.
Concepto de dimensión vertical
Según Dawson, la Dimensión Vertical es la posición de relación estable entre el maxilar superior e inferior cuando hay máxima intercuspidación, donde el determinante de la DV son los músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción, indica que el patrón de cierre es extremadamente constante (1).
Arne Lauritzen, en su libro Atlas de Análisis Oclusal define a la Dimensión Vertical Oclusal (DVO) como una medida de la dimensión facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusión céntrica (2).
Según José Dos Santos, la Dimensión Vertical es una posición (en el caso de pacientes dentados) en la que se alcanza el máximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel los músculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contracción (3).
Martin D. Gross define a la Dimensión Vertical de Oclusión como la longitud vertical de la cara, cuando los dientes están en oclusión céntrica.
Para Niswonger, es una posición en el que la mandíbula está suspendida por reciprocidad de los músculos masticatorios y los depresores. Es una posición de tono muscular. Respecto a los cóndilos, al ser una posición de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relación a su posición centrada.
Este tono muscular se debe al reflejo miotático o de estiramiento. La contracción tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo músculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera alterna. Todo ello da lugar a que la Posición de Reposo ( PR) sea una posición que se vaya manteniendo sin tensión durante un tiempo largo y de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada.
La Dimensión Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la dimensión de las facies en sentido vertical, con la mandíbula en PR. Para medirla se utilizan los puntos craneales nasión y gnatión.
Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:
— Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Francfort paralelo al suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningún lugar.
— El paciente se encontrará relajado, sentado o de pie.
— Los dientes no deberán estar en contacto.
— Los labios estarán pero sin tensión en un equilibrio muscular facial.
La PR puede variar de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente durante las distintas etapas de su vida.
La Dimensión Vertical Oclusiva (DVO) es la distancia entre ambos maxilares en máxima intercuspidación. El espacio comprendido entre ambas posiciones, la DVO y DVR, es el espacio libre interoclusal o espacio libre; imprescindible para el éxito protético mientras no lo invadamos, y de hacerlo sería de forma mínima.
Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que los músculos estriados del sistema gnático pudieran trabajar con periodos de actividad y descanso —Alonso, Albertini, Bechelli—. Es una posición de referencia para cada individuo; es donde comienzan y terminan los movimientos mandibulares. Cuando los músculos se relajan después de la función, vuelve a adquirirse la posición postural. En esta situación, los dientes no están en contacto, aunque los labios sí, desprovistos de contracción muscular. La distancia que separa las caras oclusales se denomina «espacio libre de inoclusión» (5).
Actualmente se indica que hay un intervalo de DV, pequeñas modificaciones de la DV, dentro de eje de rotación pura no ocasionarían patología (7).
Orthlieb establece una serie de parámetros a tener en cuenta cuando queremos modificar la DV:
— Podemos aumentar:
• Hipodivergente.
• Entrecruzamiento.
•Clase III.
• Escaso espacio protético.
— Podemos disminuir:
• Hiperdivergente.
• Clase II 1.ª división.
• Mordida abierta.
• Gran espacio protético.
Cuando en una rehabilitación oral decidimos mantener la DV del paciente porque la misma nos permita lograr una correcta armonía entre la estética y la función, debemos tener claro el hecho de no perder la información de esa relación intermaxilar, dado que si realizamos un tallado de todas las piezas dentarias remanentes de una arcada, hemos perdido la valiosa información de la DV del paciente (6).
Cuando en nuestra valoración debemos establecer una nueva DV, nos valemos de diferentes métodos para evaluar los resultados, tele-rradiografía (análisis de Ricketts, tercio facial inferior), examen clínico (proporciones faciales), pruebas fonéticas (fonemas s-m).
Testigo de dimensión vertical
En varias ocasiones nos encontramos ante la disyuntiva de estar trabajando a la DV correcta. Según Aníbal Alonso, hay tres variables que, una vez perdidas, no podemos recuperar: la guía anterior, la oclusión habitual y la dimensión vertical (5).
Es por ello que al realizar una rehabilitación completa, o que como mínimo abarca toda una arcada, creemos importante el tener una referencia valedera como mantenedor de la DV de nuestro paciente, en caso de no querer modificar a la misma, mientras realizamos nuestras maniobras en boca, ya sea en la preparación de los pilares, montaje en articulador, pruebas de metal, etc.
Denominamos a este mantenedor clínico “Testigo de la DV”, siempre trataremos de situarlo en el grupo anterior, dado que nos simplifica el trabajo, al permitirnos verificar correctamente el contacto, es de fácil visibilidad, pequeños errores, se traducen en valores ínfimos en sectores posteriores, mientras que si dejamos el testigo en sectores posteriores, además de dificultar su control , pequeños errores se traducen en mayor modificación en sector anterior, dado que estamos más cerca del centro de la rotación (Figura 1).
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Si realizamos la prueba en unos modelos montados en articulador, vemos que al interponer una cera entre los incisivos, produce una modificación en el valor del vástago incisal menor que si colocamos la misma cera a nivel de los molares (Figura 2 y 3).
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Es por ello que en aquellos casos donde debemos tallar toda una arcada, y queremos mantener la DV del paciente, no tocaremos un grupo anterior, el que actúa como testigo de la DV, integrando el resto de los provisionales a esa altura previamente establecida, luego ya podemos tallar el grupo testigo, e integrarlos con los provisionales.
Como ejemplo vemos el caso clínico de una rehabilitación inferior implanto-dentosoportada, donde se mantienen sin tallar las piezas 34-35, y luego de confeccionados los provisionales restantes, se talla ese grupo testigo (Figuras 4-7).
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Cuando nos encontramos en la fase de cambio de prótesis transitoria (provisionales de resina) a prótesis de larga duración (porcelana), es importante no perder la información de la DV del paciente en el montaje del modelo de trabajo en el articulador.
Con ese motivo confeccionamos una llave de resina a nivel anterior, entre los pilares y el antagonista, manteniendo los provisionales del resto de la arcada (Figura 8).
Luego desmontamos todos los provisionales y realizamos el registro de cera con el testigo de resina en boca, dicho registro esta escotado a nivel del testigo (Figura 9), de esta manera tenemos la certeza de que realizaremos el montaje del modelo en el articulador a la DV que el paciente ya ha aceptado clínicamente con la prótesis transitoria (Figura 10).
De la misma manera trabajamos cuando realizamos pruebas de metal y verificación del montaje, manteniendo este testigo de resina, o un grupo de provisionales anterior, sin desmontar.
Nos podemos encontrar a veces con casos clínicos donde determinamos la necesidad de realizar un aumento de DV (Figura 11).
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Confeccionamos el testigo de DV en resina en el articulador a nivel anterior, previamente a la realización del encerado diagnóstico y la confección de los provisionales (Figura 12).
Este dispositivo de resina es el que llevaremos a la boca de nuestro paciente, para confeccionar los provisionales de los sectores laterales a esa referencia de altura (Figura 13).
Una vez integrados dichos sectores laterales, se trabaja sobre el sector anterior (Figura 14).
Los parámetros de estética y función confortables logrados con la prótesis transitoria de resina, son una referencia muy valedera al pasar a la prótesis de larga duración de porcelana (Figura 15).
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Consideramos que lograr una rutina práctica y fácil en el control y valoración de la DV nos da grandes beneficios en las rehabilitaciones orales, contribuyendo a lograr el éxito de nuestros tratamientos.
Sobre los autores
Los doctores Ricardo D. Colombo y Verónica Delgado Villordo son profesores de la escuela ESORIB de Valencia.
Correspondencia
Dr. Ricardo D. Colombo
ricardodaniel@colombo.e.telefonica.net
Bibliografía
1. Peter E. Dawson. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Editorial Salvat. Barclona, 1991; pp.: 61-73
2. Arne G. Lauritzen. Atlas de analisis oclusal. Edit. Martínez de Murguia. Madrid, 1977; pp.: 54-57
3. JosŽ Dos Santos. Principios y conceptos de oclusión. Edit. Mundi, 1995. P.: 38
4. Abjean Korbendau. Oclusión, aspectos clínicos, indicaciones terapéuticas. Edit Panamericana 1980; pp.: 65-67.
5. Jeffrey Okeson. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Ed. Mosby/Doyma, 4.ª edición. Madrid, 1995; pp.: 532-535.
6. Alonso-Albertini-Bechelli. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1999; pp.: 369-380.
7. çlvarez Cantoni, HŽctor; Fassina, Norberto. Prótesis total removible. Editorial Hacheace. Buenos Aires, 2004; pp.: 305-308.
8. Ballester, Hidalgo, S‡nchez, Obrech. Concepto de intervalo de dimensión vertical. Artículo publicado en revista “CNO”. París, marzo 1997. Pp.: 57-61.
