Resumen
Introducción: En la actualidad las prótesis sobre implantes son una exitosa y esperanzadora alternativa terapéutica avalada por numerosos estudios científicos, sin embargo, no todo son ventajas si no que también surgen complicaciones que afectan en mayor a menor grado a la osteointegración de los implantes, a las restauraciones protésicas y/o a los tejidos orales adyacentes.
Discusión: Ante el gran número de clasificaciones de complicaciones implantoprotésicas, se realiza una clasificación que las registra de forma ordenada según su momento de aparición y el componente de la restauración afectado. Se analizan individualmente los problemas más frecuentes que surgen en cada uno de los tipos de prótesis fija sobre implantes: así el aflojamiento de los tornillos protésicos es la complicación más habitual en las restauraciones unitarias; en cambio, las prótesis de soporte mixto es la intrusión del pilar dentario, que surge en el 2-5 por ciento de los casos. En las restauraciones parciales y completas implantosoportadas es la fractura del material de revestimiento que surge en un 5-13 por ciento respectivamente, la alteración más usual.
Conclusiones: Es fundamental un buen diagnóstico y planificación individualizada, así como una excelente comunicación implantólogo-prostodoncista. Son imprescindibles las visitas de seguimiento en este tipo de tratamientos para prevenir y tratar las posibles complicaciones.
Palabras Clave
Complicaciones implantoprótesis, prótesis fija sobre implantes, problemas y fracasos de prótesis sobre implantes.
Introducción
La implantoprótesis, implantodoncia o prostodoncia implantaria se considera por algunos autores como la “rama de la implantología que se dedica a la fase de restauración que sigue a la colocación de los implantes y al plan de tratamiento general previo a la aplicación de los implantes dentales”; sin embargo, otros autores la consideran como un concepto prostodoncista más que implantológico, “ya que se ocupa de la sustitución de un órgano por otro de forma artificial” concretamente de dientes ausentes en pacientes parcial o totalmente edéntulos, que precisan de una rehabilitación funcional y estética de su sistema estomatognático. Según esto se puede definir como: “prótesis estomatológica en la cual interviene en su diseño y realización como elemento de fijación los implantes”. La bibliografía refleja la importancia de las dos fases de esta innovadora y esperanzadora alternativa terapéutica: 1.ª fase quirúrgica, en la que se introducen los implantes en el hueso y una vez osteointegrados, en la mayoría de los casos, una 2.ª fase prostodoncista, donde se colocan las prótesis sobre dichas fijaciones, restaurando así la función y la estética del paciente.
Cada vez son más las indicaciones que presentan las prótesis soportadas por implantes permitiendo que pacientes total o parcialmente edéntulos sean rehabilitados con predictibilidad, éxito y satisfacción. Pero como todo tratamiento odontológico precisa de un complejo y preciso diagnóstico y una planificación meticulosa desde un punto de vista quirúrgico y protésico restaurador, sin restar importancia al seguimiento y mantenimiento del mismo (1, 2), para lograr que el tratamiento sea funcional, biocompatible y estético, y se comporte, en medida de lo posible, como un diente natural.
Desde el punto de vista del profesional, las ventajas del empleo de las prótesis implantosoportadas son grandes (2, 3): a) mejora en la estabilidad y retención de la prótesis que proporcionan los implantes frente a la mucosa oral, b) posibilidad de obtener soporte protético, estabilidad y retención sin comprometer los dientes y tejidos remanentes, c) mayor porcentaje de supervivencia y éxito protésico (4). Este hecho, unido al avance científico tecnológico, hace que cada vez sea más frecuente y rutinaria la elección de esta alternativa terapéutica, si las condiciones físico- psíquico-económicas del paciente lo permiten, frente a las restauraciones protésicas convencionales.
Sin embargo, no todos son éxitos, también se debe hablar, aunque no es agradable, de los fracasos y posibles complicaciones que se presentan a lo largo del tratamiento. Las complicaciones y/o fracasos pueden surgir a nivel quirúrgico durante y tras la intervención, a nivel del implante o fijación y los tejidos blandos y duros periimplantarios, como a nivel protésico. Otro aspecto muy importante es el grado de satisfacción y funcionalidad que muestra el paciente frente al tratamiento, factores fundamentales a la hora de valorar si el tratamiento ha cumplido sus objetivos y se puede considerar como un éxito.
Algunos autores consideran que el mayor riesgo de fracaso de los implantes dentales lo constituye un diseño inadecuado de la prótesis que conlleve a sobrecargas oclusales, lo que corrobora la importancia de la evaluación y planificación protésica previa a la colocación de los implantes.
Las complicaciones engloban un conjunto de situaciones que pueden afectar en mayor o menor grado a la osteointegración del implante (y que no implican necesariamente el fracaso del implante), a la restauración protésica y a los tejidos orales adyacentes. Las complicaciones y fracasos implantoprotésicos se pueden minimizar si se realiza: 1) una correcta planificación prequirúrgica (historia clínica y exploración detallada del paciente); 2) una adecuada técnica quirúrgica; 3) un seguimiento postquirúrgico; 4) respetar tiempo de osteointegración (en caso de carga inmediata implantológica que esté bien indicada y exista estabilidad primaria); 5v un diseño apropiado de la supraestructura protésica; 6) correcta distribución de las cargas; 7) meticulosa higiene y 8) constantes visitas de control y mantenimiento.
Existen distintos tipos de prótesis sobre implantes que podemos clasificar según distintos criterios de diseño, soporte, localización… Dentro de cada tipo de prótesis se pueden hacer distintas divisiones según el material de confección de su estructura metálica (titanio, cromo-cobalto, oro…) y estructura de recubrimiento (acrílicas, cerámicas…). Con el fin de ordenar y reflejar mejor las complicaciones y resultados encontrados en las distintas citas bibliográficas consultadas en el presente estudio se clasifican las prótesis fijas sobre implantes en:
— Prótesis fijas unitarias.
— Prótesis parciales implantosoportadas.
— Prótesis parciales implantodentosoportadas.
— Prótesis fijas completa
(Figura 1).
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En la literatura registran numerosas complicaciones clínicas a nivel de los implantes, los tejidos periimplantarios y los componentes protésicos de las distintas restauraciones implantoprotésicas fijas, de forma individual y generalizada; así como las posibles soluciones terapéuticas de cada una de ellas. A continuación, se presentan de forma detallada los problemas que pueden surgir en la terapéutica implantoprotésica fija de forma inmediata, mediata y tardía.
Objetivos
• Analizar las posibles complicaciones intraoperatorias e inmediats, postoperatorias y/o mediatas a corto y a largo plazo que se pueden presentar en las restauraciones implantoprotésicas fijas.
• Valorar y comparar los sistemas de prótesis fija sobre implantes más importantes, según sus porcentajes de éxito y fracaso y la frecuencia con que presentan complicaciones clínicas.
• Determinar las complicaciones implantoprotésicas más habituales que presenta cada tipo de prótesis fija, a nivel del implante, de los tejidos periimplantarios y los componentes protésicos.
Discusión
En la actualidad, las prótesis fijas sobre implantes se presentan como una alternativa terapéutica frecuente, predecible y exitosa para la rehabilitación de los distintos tipos de edentulismo. Presenta numerosas ventajas frente a las prótesis convencionales, pero no está exenta de complicaciones; por lo que es necesario desde un principio en la planificación terapéutica y presentación del caso al paciente, tener en cuenta la posibilidad de que ocurran de forma inmediata, a corto y/o a largo plazo.
En la literatura se describen distintas clasificaciones de las complicaciones implantoprotésicas referidas a los tejidos blandos, al hueso y a los componentes mecánicos de los implantes y prótesis, así:
La doctora Asián y Conde las clasifica desde un punto de vista didáctico en:
1. Complicaciones intraoperatorias (cirugía de inserción)
2. Complicaciones postoperatorias: vasculares, nerviosas, gingivales…
3. Complicaciones protésicas:
— prótesis transicional (heridas, compresiones),
— prótesis definitiva (fractura de aditamentos, aflojamiento, desajuste),
4. Complicaciones cirugía de conexión: gingivales, protésicas…
El equipo sueco de Branemark y cols y el equipo de U.C.L.A. con los doctores Beumer y Moy las clasifican en:
— Equipo sueco (Branemark y cols.).
• Pérdida de anclaje óseo completo.
• Problemas gingivales.
• Complicaciones mecánicas.
— Equipo de la U.C.L.A (Beumer, Moy):
•. Complicaciones de la 1ª fase quirúrgica.
• Complicaciones en la 2ª fase quirúrgica.
• Complicaciones protésicas.
En cambio el doctor Guarinos y cols. distinguen entre:
Complicaciones intraoperatorias:
— Técnicas:
• Planificación quirúrgica inadecuada.
• Sobreinstrumentación en el labrado del lecho implantario.
• Contaminación del implante por incorrecta manipulación.
— Óseas:
• Fibrosis.
• Degeneración osteolítica (alta actividad osteoclástica).
— Tejidos blandos:
• Dehiscencia y fenestraciones tisulares.
• Fractura cortical.
Complicaciones postoperatorias:
1. Inmediatas (diez primeros días): dolor, tumefacción, equimosis, inflamación.
2. Mediatas o tardías, se presentan en la etapa de osteointegración, fase de carga oclusal y funcional masticatoria o fase de mantenimiento: periimplantitis, mucositis.
Complicaciones prostodóncicas: movilidad del implante, fractura corona, pilar, aflojamiento de tornillos.
Otros autores con criterio similar al doctor Guarino clasifican las complicaciones según se producen: en la 1ª fase quirúrgica, en la 2.ª fase quirúrgica y colocación de los pilares, en la elaboración de la prótesis o en la etapa de seguimiento tras la coacción de la prótesis.
El doctor Charles J. y cols. en el 2003 (4) proponen una nueva división en la que distinguen varias categorías de complicaciones:
— Complicaciones quirúrgicas: hemorragia, alteraciones nuerosensitivas, fractura mandibular…
— Fractura o aflojamiento de tornillos.
— Pérdida de los implantes.
— Periimplantitis o complicaciones en la salud tisular.
— Complicaciones mecánicas.
— Complicaciones estéticas y fonéticas.
Otra clasificación propuesta por la profesora Nancy E. McDermott, (el mismo año), distingue entre:
1. Complicaciones inflamatorias: movilidad del implante, infección (fístulas, celulitis, sinusitis), periimplantitis…
2. Complicaciones protésicas: fractura o aflojamiento de los tornillos, ajuste oclusal o protésico más de dos semanas tras colocar la prótesis, recementar la prótesis…
3. Complicaciones en la operación: colocar el implante en seno o espacio submandibular.
Tras revisar las distintas clasificaciones propuestas por diversos autores, se intentan agrupar y recoger todas las complicaciones encontradas, de forma que queden unificadas siguiendo un mismo criterio, con el objetivo de facilitar su consulta cuando se opta por la restauración protésica fija implantosoportada como alternativa terapéutica de elección para nuestro paciente.
Complicaciones intraoperatorias inmediatas
1.ª cirugía o inserción del implante:
— Implantes:
• Roscas estropeadas o/y expuestas.
• Movilización 1.ª.
• Tornillo de cobertura suelto y/o expuesto (a las pocas semanas).
•Exceso de fresado, hemorragia durante el fresado.
— Técnica:
• Exceso de velocidad y falta de irrigación (necrosis, fibrosis, degeneración osteolítica) .
• Fracturas corticales, inserción seno maxilar o fosas nasales.
• Afectación dientes adyacentes.
• Dolor postoperatorios (Figura 2).
— Tejidos blandos:
• Absceso alrededor del tornillo de cierre.
• Lesiones nerviosas (anestesia labio inferior) y vasculares.
• Dehiscencia, fenestración.
• Tumefacción sublingual inmediata (profesor Ten Bruggenkate)
(Figura 3).
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2.ª cirugía o conexión del implante:
— Implantes:
• Exposición de roscas (Figura 4).
• Implante doloroso.
• Traumatismo quirúrgico.
• Ausencia de osteointegración: periimplantitis, movilización primera, infección, déficit de vascularización, carga prematura, recalentamiento o compresión ósea.
• Atornillado enérgico.
• Exceso de reabsorción ósea
• Mala elección longitud, colocación incorrecta, fractura del implante, daños en la conexión (Figura 5).
— Pilar:
• Tornillo del pilar fracturado.
• Suelto.
• Mala elección altura del pilar.
• Penetración a través de la mucosa alveolar.
• Imposibilidad de conexión (Figura 6).
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— Protésicas:
• Espacio insuficiente debajo de la prótesis de anclaje óseo completo.
• Carga prematura de la prótesis.
— Tejidos adyacentes:
• Gingivales: infección, necrosis colgajo, inflamación, tejido de granulación alrededor de la cabeza del implante.
• Vasculares: edema, hemorragia, hematoma, equimosis.
• Nerviosas: dolor, parestesia (mentoniano, dentario inf).
Complicaciones mediatas o a corto plazo
— Implantes:
• Exposición de las roscas.
• Fractura.
• Ausencia estabilidad 2ª
• Periimplantitis.
• Pérdida progresiva del hueso marginal (Figura 7).
— Protésicas:
• Prótesis provisional: heridas compresivas en tejidos blandos, fractura, dolor o sensibilidad en apretamiento, falta de ajuste pilar-prótesis.
• Prótesis definitiva: fractura de tornillos, del material de recubrimiento y/o estructura colada (Figuras 8 y 9), aflojamiento de tornillos, desajuste oclusal, sobrecarga oclusal, alteraciones estéticas (material recubrimiento, perfil emergencia), espacio interoclusal comprometido.
— Tejidos adyacentes:
• Gingivales: dehiscencia herida, fístula, absceso, gingivitis proliferativa, mucositis; translucidez del pilar a través de la mucosa
• Vasculares: equimosis, edema.
— Otras:
• Mordisqueo de la mucosa yugal y/o lengua.
• Alteraciones fonéticas (tras 2-3 meses).
Complicaciones a largo plazo
— Implantes:
• Periimplantitis
(Figura 10).
• Fractura
(Figuras 11 y 12).
• Disolución recubrimiento del implante.
• Excesiva pérdida de hueso marginal.
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— Protésicas:
• Desajuste oclusal.
• Fractura estructuras: tornillos, pilar, material recubrimiento, metal.
• Sobrecarga oclusal (Figura 13).
• Desajuste estructuras protésicas (principalmente por fatiga), fractura.
• Aflojamiento tornillo del pilar y/o de la prótesis.
— Otras:
• Retenciones alimenticias (Zarb y cols., 1990).
• Alteraciones fonéticas.
De todas las complicaciones clínicas posibles de las prótesis fijas sobre implantes, hay muchas que son comunes a los distintos tipos y otras que son más características o frecuentes en un tipo concreto. Existen pocas citas bibliográficas que evalúen simultáneamente la incidencia de todas las complicaciones a nivel global, además es difícil agrupar los distintos estudios al respecto, ya que cada autor tiene distinto criterio de éxito o/y fracaso terapéutico y refleja las complicaciones que encuentra con mayor o menor detalle respecto a la incidencia, tiempo y posible etiología y solución. A continuación, se revisan las alteraciones más frecuentes en cada tipo de prótesis fija sobre implantes:
