Dra. Ana María Redondo Castillo. Licenciada en Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
Profa. Dra. Elena Barbería Leache. Catedrática. Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Madrid

Introducción
Las dimensiones dentarias han sido estudiadas tanto desde el punto de vista antropométrico como desde el odontológico. En antropología, la determinación de las dimensiones y las características anatómicas de los dientes permite observar la evolución de los individuos dentro de la misma población o comparar diferentes poblaciones.

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En el ámbito odontológico el conocimiento del tamaño dentario tiene un importante valor diagnóstico y terapéutico. Así, cuando la destrucción dentaria en los niños haga pensar en la utilización de una corona metálica preformada, para recuperar la morfología perdida, será importante que el tamaño del molar concuerde con el tamaño de la corona preformada. Si no es así, se producirán filtraciones que pueden llevar a la pérdida dentaria.

Los primeros molares son los primeros dientes permanentes, en el sector posterior, que emergen en la boca. Además, son los dientes de mayor tamaño dentro de la arcada y aquellos que presentan las mayores implicaciones biomecánicas (1). Por otro lado, frecuentemente presenta grandes caries a edades tempranas y esto plantea una situación comprometida ya que una obturación convencional tiene riesgo de fracasar.

Es numerosa la literatura que ha estudiado su tamaño mesiodistal (2-7), más escasa la que se refiere al diámetro vestíbulolingual (6, 8, 9) y prácticamente inexistente la relacionada con la altura molar. Además de estas dimensiones, algunos autores estudian proporciones, como son el índice coronario, el área coronaria y el módulo coronario o robustez (6, 8, 10).

Como norma general, las diferencias sexuales entre los diámetros de los dientes reflejan que los dientes de los varones son mayores que los de las mujeres (11, 12). Este dimorfismo sexual es más pronunciado en la dentición permanente que en la temporal (5, 13). La magnitud y patrón de dimorfismo sexual en el tamaño de los dientes permanentes también difiere de una a otra población (12).

Por otro lado, las características morfológicas varían según la raza, observándose variaciones en las dimensiones de los primeros molares y otras características. Así, en la población caucásica, los primeros molares permanentes superiores muestran el tubérculo de Carabelli con mucha mayor frecuencia que en otras razas. Según Hanihara (14, 15) este porcentaje oscila entre un 31-35% y según Ferrario (1) entre 30-40%.

El tamaño dentario no sólo varía entre sexos, poblaciones y razas, también lo hace entre generaciones. Ebeling et al. (16) sugieren que existe una tendencia al aumento del tamaño mesiodistal de los dientes. Incluso se producen aumento de tamaño entre generaciones sucesivas, tanto en el diámetro mesiodistal (17, 18) como en el vestíbulolingual (19). Esta tendencia positiva la atribuyen al incremento de la velocidad de crecimiento, a la vez que la salud y la nutrición mejoran (17, 19).

A diferencia de la variabilidad que presenta el tamaño dentario, las dimensiones de las coronas preformadas están estandarizadas y son invariables. Esto no es problema siempre y cuando la variación de tamaños sea proporcional en las tres dimensiones, cosa que no siempre ocurre.

Algunos autores como Koch y García-Godoy (20) afirman que, probablemente, debido a que las coronas preformadas se emplean rutinariamente en los dientes temporales, se asume que pueden emplearse satisfactoriamente en dientes permanentes.

Estas coronas se vienen utilizando desde que Humphrey (21) describiera en 1950 la utilidad del acero cromado en las técnicas restauradoras en odontología infantil. Las coronas metálicas para los molares permanentes están diseñadas de forma que reproduzcan la anatomía y obtienen su retención principalmente del área marginal cervical (22).

Para que el tratamiento sea correcto, la corona debe reestablecer los contactos proximales previos y restaurar la relación oclusal. Los contornos axiales deben ser lo más semejantes posible a la forma original para preservar la salud periodontal, además los márgenes deberán adaptarse para reproducir la forma anatómica natural (23).

Cabe pensar pues, que si el tamaño y el ajuste de estas coronas no están en concordancia con las necesidades de nuestra población estaremos realizando un tratamiento incorrecto en unos dientes que ya son permanentes y que tienen unas implicaciones importantes en el correcto desarrollo de la dentición y de las arcadas, así como en el mantenimiento de la estabilidad oclusal. Por tanto, las variaciones entre individuos, sexos y poblaciones, y este posible cambio secular en las dimensiones de las coronas de los primeros molares permanentes justificaría la determinación de los tamaños en nuestra población y su comparación con las coronas metálicas preformadas con el fin de evaluar si los tamaños disponibles se ajustan a las necesidades actuales de la población española infantil.

Por tanto, en este trabajo nos planteamos determinar el diámetro mesiodistal, diámetro vestíbulolingual y altura de los primeros molares permanentes, en una muestra de población infantil española, analizando el dimorfismo sexual, la simetría intraarcada y la correlación entre las tres dimensiones dentarias (tamaño mesiodistal, vestíbulolingual y altura coronaria). Asimismo, se pretendió determinar la concordancia entre los tamaños estandarizados de las coronas preformadas, usadas con mayor frecuencia, y los tamaños molares obtenidos en este estudio.

Material y método
Se diseñó un estudio descriptivo odontométrico, de los primeros molares permanentes, en hijos de españoles residentes en Madrid que acudieron voluntariamente al Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil, de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, para solicitar tratamiento odontopediátrico. Las mediciones se realizaron sobre modelos de escayola enjabonados tomados con otros fines diagnósticos (Figura 1 A, B).

Los molares permanentes se seleccionaron de manera consecutiva, siguiendo el orden alfabético por apellidos del registro de modelos, de acuerdo a unos criterios de inclusión y exclusión hasta completar un número de 400 molares. Los criterios de inclusión fueron: molar con erupción completa, entendiéndose como tal cuando ha establecido contacto oclusal con los dientes antagonistas (Figura 2); ausencia de restauraciones proximales, alteraciones estructurales o desgaste oclusal patológico y no haberse realizado tratamiento ortodóncico. El criterio de exclusión fue la presencia de imperfecciones técnicas que impidieran la correcta medición del diente.

Para la comparación se utilizaron las coronas preformadas para molares permanentes de 3M ESPE que han sido ampliamente utilizadas en odontopediatría (Figura 3 A, B).

Las mediciones fueron hechas por un único investigador empleando un calibre Vernier de puntas finas (Dentaurm, modelo 042-751 München) de una precisión de décima de milímetro. Se realizó en condiciones de luz artificial.

Los criterios de medición de cada variable fueron:
— Diámetro mesiodistal: máxima distancia entre los puntos de contacto (Figura 4). Según lo propuesto por Moorrees (24) en 1957 se coloca el calibre paralelo a la superficie oclusal (Figura 5).
— Diámetro vestíbulolingual: máxima distancia entre las superficies bucal y lingual, obtenida perpendicular al eje longitudinal del diente (Figura 4).
— Altura: distancia desde el borde marginal de la encía hasta el punto superior de la cúspide mesiovestibular (Figura 6).

Para determinar el tamaño de las coronas metálicas se realizaron las mismas mediciones que en los molares (Figura 7 A, B), sin embargo se restó 1 mm a la altura y otro milímetro al diámetro vestíbulolingual. Las dimensiones de cada número de las coronas se recogen en la Tabla 1. La corrección realizada para la comparación fue debida a que en la técnica clásica de colocación de coronas se indica que han de quedar 1 mm subgingival y en las caras vestibular y lingual sólo se bisela el tercio oclusal, dejando intactos los dos tercios restantes (25, 26).

La comparación entre las dimensiones de los molares y las coronas preformadas se llevó a cabo evaluando cada molar de forma individual. En primer lugar se comprobaba el tamaño de corona preformada correspondiente al diámetro mesiodistal del molar, posteriormente se evaluaba si ese mismo tamaño de corona era adecuado para el diámetro vestíbulolingual y por último si lo era también para la altura.

Método estadístico
Los datos estadísticos fueron procesados empleando el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 11.0; SPSS Inc., Chicago Ill, EEUU). El análisis se realizó mediante el test de bondad de ajuste a la normalidad de Kolmogorov-Smirnov y se obtuvo la media y desviación estándar de cada dimensión dentaria. Se utilizó el test de la t de Student para muestras independientes para analizar el dimorfismo sexual y comparar dientes homólogos. Para evaluar la relación entre las distintas mediciones el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados
Muestra
La distribución final de la muestra fue: 100 molares superiores del lado derecho, 100 molares superiores del lado izquierdo, 99 molares inferiores del lado derecho y 101 del lado izquierdo.

Dimensiones
La Tabla 2 muestra las dimensiones medias de cada uno de los primeros molares permanentes especificadas por sexo y la media global, así como las correspondientes desviaciones estándar.

Dimorfismo sexual
Al comparar las dimensiones de varones y mujeres con el test de la t de Student, se obtuvieron diferencias significativas entre las medias de las dimensiones MD y BL de los 4 molares, poniendo así de manifiesto la existencia de dimorfismo sexual; siendo mayor el tamaño de los varones que el de las mujeres. Sin embargo, en relación a la altura no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre uno y otro sexo, únicamente el molar superior derecho mostró una diferencia estadísticamente significativa en esta dimensión (p < 0,02). En la Tabla 3 se muestran el valor de la t y su significación estadística.

Comparación entre molares homólogos
Aunque a priori pudieran existir ligeras diferencias entre las dimensiones de los molares derecho e izquierdo de una misma arcada, el test de la t de Student mostró que no existen diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones MD y BL ni en el maxilar ni en la mandíbula. Sin embargo, la altura mostró asimetría en la arcada maxilar, tanto para varones como mujeres y en el total de la muestra; mientras que en la arcada mandibular sí se halló simetría en la altura de los molares (Tabla 4).

Relación entre las dimensiones mesiodistal, vestíbulolingual y altura.
Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre las 3 parejas de dimensiones en todos los molares a excepción del derecho inferior, cuya única correlación significativa es la perteneciente al diámetro mesiodistal con el vestíbulolingual (p < 0,01) (Tabla 5).

Correspondencia entre tamaños de los molares y las coronas preformadas
Tras catalogar los 400 dientes según su correspondencia con las dimensiones de los tamaños de las coronas preformadas disponibles los resultados obtenidos fueron los siguientes:
— En el caso de los primeros molares superiores derechos el 14% se ajusta conjuntamente en sus 3 dimensiones a un tamaño concreto de corona preformada.
— En el caso de sus homólogos del lado izquierdo, se ajustan conjuntamente en un 21%.
— Ninguno de los molares inferiores izquierdos se ajustan en sus 3 dimensiones a un tamaño determinado de corona preformada.
— En el lado derecho inferior, se ajustan el 2,02% de los molares estudiados.

Si solamente tomamos como referencia los diámetros MD y VL, dejando sin comprobar la altura, los porcentajes varían ligeramente, de modo que en el caso del 16 ajustarían el 23%; en el caso del 26, el 34%; en el caso del 36, el 11,88% y en el del 46, el 13,13%.

Discusión
Material y método
Basándonos en el hecho de que en casi la totalidad de los estudios las mediciones se han realizado sobre modelos de escayola realizados tanto anteriormente al estudio como en el transcurso del mismo (3, 5, 27-32) y que ha sido comprobado que la medición sobre modelos de escayola no presenta diferencias estadísticamente significativas con las mediciones realizadas en boca (33); se ha considerado oportuno la realización de este estudio biométrico en modelos de escayola enjabonados. De hecho, Hunter y Priest (34) señalan que la medición de los molares maxilares presentan cierta dificultad para su medición en boca por razones anatómicas y que en general las mediciones realizadas intraoralmente en los dientes maxilares, fundamentalmente en el sector posterior, son menores a las obtenidas en los modelos de escayola. Sin embargo, estos autores también apuntan que las mediciones realizadas sobre modelos de escayola enjabonados son mayores pero insignificantes en comparación con las realizadas sobre modelos sin enjabonar.

Se incluyeron en el estudio todos los primeros molares de los pacientes odontopediátricos que cumplieran consecutivamente por ordenación alfabética con los criterios de inclusión y exclusión hasta obtener un número representativo de molares. El principal motivo de exclusión fue la erupción incompleta de los mismos ya que la mayoría de los pacientes estaban en fase de dentición mixta.

El instrumento de medición ha sido el empleado en la mayoría de los estudios (2, 5, 6, 24,31-33, 35, 36) aunque algunos autores también han empleado calibres digitales (28, 39, 31, 37). Por último, el método de medición es el propuesto por Moorrees et al. (24) y el encontrado en la literatura clásica (38).

Dimensiones
Los resultados obtenidos muestran en comparación con los estudios realizados anteriormente sobre población española, un diámetro MD ligeramente mayor en los 4 primeros molares, con la excepción del estudio llevado a cabo por Austro y cols. (3) en 1998, que presenta un tamaño mesiodistal mayor de los molares maxilares. Si se observan los valores de los diámetros MD de otras poblaciones europeas, estos son levemente inferiores a los obtenidos en el presente estudio, a excepción de la población islandesa que tienen los mayores diámetros tanto MD como VL dentro de los países europeos (5, 6, 29, 39). Cuando se toma como referencia la población americana, por un lado Ballard (40) encuentra resultados superiores y por otro, Moyers y cols. (7), Moorrees (24), Bishara (41) y Garn (17, 42) obtienen valores inferiores en el diámetro MD de los 4 molares y en el VL de los superiores; sin embargo, al igual que ocurre con la población británica (29) presenta un diámetro BL de los molares inferiores que no difiere de los resultados de este estudio.

En relación a las poblaciones asiáticas, cabe decir que existe una amplia variabilidad con respecto al tamaño MD (8, 28, 31, 32, 36,43-45). En la arcada superior la mayoría de los autores muestran resultados inferiores al de este estudio; excepto Saglam y cols. (44), que encuentran unos resultados similares. Mientras que en la arcada inferior, los tamaños muestran una mayor concordancia. Sin embargo, en el tamaño VL, sí que se muestra uniformidad, por lo que se puede decir que las poblaciones asiáticas (8, 32) presentan una dimensión VL superior a la española. Sin embargo, son los aborígenes estudiados por Kondo y cols. (30), quienes presentan los molares inferiores con las mayores dimensiones VL y MD.

Por último, al no haber encontrado datos referentes a la altura de las coronas clínicas, si analizamos los datos presentes en la literatura sobre la corona anatómica (38, 46) que cifran la altura de los 4 molares permanentes entre 7,5 y 7,7 mm y le sustraemos la altura correspondiente al surco gingival, que en el ser humano puede variar entre los 0 y 6 mm, y que normalmente mide de 2 a 3 mm (47, 48), comprobamos que los datos obtenidos en este estudio (4, 54 mm – 4, 98 mm) pueden estar en concordancia con los valores clásicos.

En las Tablas 6 y 7 se exponen los valores de los diámetros MD y VL encontrados por distintos autores.

Dimorfismo sexual
Diversos estudios que han analizado el dimorfismo sexual de toda la dentición permanente coinciden en que las diferencias sexuales entre los diámetros MD (2, 5, 6, 13, 28, 32, 37, 41, 43, 45, 49) y entre los VL (6, 27, 32, 41), reflejan que generalmente los dientes de los varones son consistentemente mayores que los de las mujeres. En todas las poblaciones estudiadas los primeros molares de los varones presentan un tamaño tanto MD como VL superior al de las mujeres, hallazgo que coincide con los resultados del presente estudio.

En la población española, el dimorfismo sexual de la dimensión MD de los primeros molares ha sido puesto de manifiesto por Marín y cols. (2) y Austro y cols. (49). Asimismo, esta diferencia sexual está presente en otras poblaciones europeas (5, 6), americanas (37, 41) y asiáticas (28, 32, 41, 43, 45).

El dimorfismo sexual en sentido VL ha sido referido en la población islandesa (6), en la americana (11, 41), en la turca (27) y en la japonesa (32).

Al igual que en estos estudios previos nuestros resultados muestran este dimorfismo sexual en las dimensiones MD y VL; sin embargo, en 3 de los 4 molares la altura no muestra esa diferencia entre varones y mujeres. Al no existir estudios previos que analicen el dimorfismo para esta última dimensión no podemos realizar comparaciones. Sólo cabe decir que las dimensiones propuestas en la literatura sobre la corona anatómica (38, 46) da un valor arbitrario y no hace diferencias entre hombres y mujeres en ninguna de las 3 dimensiones.

Similitud entre homólogos
Nuestros resultados están en concordancia con los análisis realizados sobre otras poblaciones en relación a este aspecto, ya que muestran simetría tanto en el diámetro MD como en el VL. Los estudios realizados se centran principalmente en el análisis de las arcadas completas y muestran que algunos dientes sí presentan asimetrías intraarcada (6, 35, 41); sin embargo, existe consenso en relación al primer molar permanente, ya que la mayoría de los autores revisados encuentran simetría en la dimensión MD (2, 43, 44, 50) y VL (29, 41) de estos dientes en las distintas poblaciones estudiadas. De modo que la simetría del tamaño mesiodistal se encuentra en los estudios previos sobre población española (2, 50) y en otras poblaciones europeas como la británica (29). Esta última población ha sido estudiada junto a la nigeriana por Otuyemi y cols. (29), quienes han encontrado simetría no sólo en el diámetro MD sino también en el VL de ambas poblaciones. Estos mismos resultados han sido encontrados en la población americana, en la mexicana y en la egipcia estudiada por Bishara y cols. (41), quienes afirman que las diferencias son de muy pequeña magnitud y no son clínicamente significativas.

Sin embargo, en la población china estudiada por Yuen y cols. (28), el molar superior sí presenta simetría bilateral, mientras que el inferior presenta asimetría significativamente estadística al nivel del 5%, aunque la diferencia entre las mediciones del lado derecho e izquierdo fuera pequeña.

Ballard (40) afirma que en la población americana, los primeros molares maxilares sí presentan gran asimetría intraarcada y encontró que en el 90% de su muestra existía una discrepancia entre el diámetro MD de los dientes del lado derecho e izquierdo, con un valor de 0, 25 mm o más.

Por último y en relación a la altura molar, la literatura clásica (38, 46) no muestra valores diferentes para el lado derecho e izquierdo, pero nuestros resultados muestran diferencias en la arcada superior, siendo superior el lado derecho; aunque no ocurre así en la inferior.

Relación entre las dimensiones mesiodistal, vestíbulolingual y altura
Las correlaciones que hemos encontrado entre el diámetro MD y VL de todos los molares son significativas y están en concordancia con los resultados de Garn y cols. (51), quienes afirman que esta correlación tiene una considerable importancia teórica, ya que una alta correlación sugeriría un único factor genético que afecta a ambas dimensiones. Las correlaciones de la altura con el tamaño MD y el tamaño VL encontradas también son estadísticamente significativas en todos los molares excepto en el molar inferior derecho. Estas correlaciones también parecen tener una importancia clínica en el uso de las coronas preformadas, ya que las 3 dimensiones están correlacionadas y cada uno de los tamaños de las coronas deberá tener unas proporciones que permitan el correcto ajuste en las 3 dimensiones.

Correspondencia entre tamaños de los molares y las coronas preformadas
Tras el análisis realizado, podríamos decir que en menos de la cuarta parte de los casos de molares maxilares existe concordancia entre las 3 dimensiones, aunque no obstante, los porcentajes para la arcada inferior son muy bajos, de hecho en el caso del 36 el porcentaje es del 0%. Aunque estos porcentajes aumentan entre un 10 y un 12% si se deja sin incluir la altura. De todos modos en la arcada inferior el porcentaje sigue siendo marcadamente inferior y podría deberse a una ligera menor erupción de estos molares en comparación con sus antagonistas.

Por otra parte, la mayoría de los molares se sitúan en el tamaño 2 MD, que es el tamaño de referencia principal. Este hecho puede estar influido por la existencia de un número ligeramente superior de mujeres en el estudio, que como se ha comentado anteriormente presentan un tamaño dentario inferior al de los varones. No obstante, los tamaños de las coronas preformadas son universales y los molares de nuestra población se sitúan principalmente en los tamaños más pequeños.

La importancia clínica de estos resultados radica fundamentalmente en que existe un gran número de pacientes que necesita un tamaño inferior al mínimo disponible (nª 2). Si tomamos como referencia el tamaño MD, que es el empleado como referencia principal (24) para la elección del tamaño de la corona preformada, comprobamos que en el caso de los molares superiores la diferencia entre el mínimo valor encontrado en nuestro estudio (molar derecho: 9, 2 mm, izquierdo: 9, 4 mm) y el correspondiente al tamaño 2 (10,5 mm) existe una diferencia de 1, 1-1,3 mm. En la arcada mandibular, estas cifras estarían situadas entre 1, 3-1, 5 mm. Este hecho, en términos clínicos es significativo, ya que supondría emplear otra opción terapéutica o emplear por ejemplo una corona correspondiente a un molar temporal, que ya no tendría la misma anatomía que el molar permanente original.

Conclusiones
— Las dimensiones mesiodistales obtenidas son ligeramente superiores a las encontradas anteriormente en la población española y existe gran variabilidad con respecto a otras poblaciones estudiadas.
— Las dimensiones vestíbulolinguales se encuentran en una posición intermedia cuando son comparadas con las encontradas en otras poblaciones.
— En los cuatro molares estudiados es evidente la existencia de dimorfismo sexual, siendo superior el tamaño molar de los varones.
— Entre los dientes homólogos, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los diámetros mesiodistales y vestíbulolinguales, en ninguno de los dos sexos. En los molares maxilares sí se han encontrado diferencias entre la altura de uno y otro lado de la arcada.
— Los tamaños de las coronas preformadas se ajustan en un bajo porcentaje a los tamaños de los primeros molares de nuestra población infantil.

Agradecimientos
Las autoras desean manifestar su agradecimiento al Servicio de Apoyo a la Investigación de la Universidad Complutense de Madrid por la ayuda prestada en el tratamiento de los datos estadísticos.

Correspondencia
Elena Barbería Leache. Departamento de Estomatología IV. Plaza de Ramón y Cajal, s/n. 28040 Madrid. barberia@odon.ucm.es.

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