Introducción (por el doctor Luis Cuadrado)
Dentro de esta serie de artículos sobre la práctica en nuestro centro nos parece fundamental compartir uno de nuestros pilares terapéuticos, la sedación consciente. Bien indicada y realizada por un anestesista experto que de verdad sepa lo que nosotros, odontólogos y estomatólogos, necesitamos es un arma asistencial de primera fila.
Pretendemos ofrecer al paciente lo mejor que la medicina y la odontología pueden ofrecerle hoy en día. No queremos que el anestesista enmascare nuestro tratamiento, queremos que sea nuestro pilar básico, a partir del cual elaboramos nuestro tratamiento. La indicación de sedación consciente en nuestra práctica viene del análisis del paciente, tanto personal como de actitud, como de sus posibles patologías añadidas y del tratamiento odontológico a realizar.
Comenzamos a utilizar técnicas de sedación consciente en nuestro centro en 1990, desde entonces esta técnica ha pasado a ser una rutina en nuestra clínica para todos aquellos pacientes que se pueden beneficiar de ella, tanto en implantología como en cirugía oral y plástica. Actualmente la aparición de técnicas de carga inmediata en edéntulos, el uso de injertos óseos extensos, parciales o de reconstrucción, la cirugía de rescate (pacientes remitidos para su tratamiento por fracasos implantológicos previos) así como colocaciones múltiples de implantes con o sin exodoncias son las indicaciones más frecuentes. No obstante existe un número muy importante de pacientes para tratamientos más sencillos en los cuales también la usamos con excelentes resultados. Y como medio de reeducación en determinados pacientes con fobias odontológicas injustificadas.
Os dejo con el artículo del doctor Martín Celemín. Deseamos que os sea de la mayor utilidad.
Introducción
El destino final de cualquier acto sanitario es lograr el mejor resultado posible, con los más avanzados medios y la máxima calidad, e indudablemente,con el mínimo disconfort y mayor satisfacción hacia y por parte del paciente.
Ello incluye poder ofrecer las técnicas más adecuadas y seguras para disminuir el temor, la ansiedad y por supuesto el dolor en la práctica odontológica diaria. Es en este terreno donde la sedación consciente realizada por un anestesiólogo experto en sedación en el ámbito oral,tiene su justificación y sentido actual.
La sedación consciente en la práctica diaria odontológica proporciona el escenario necesario para que el trabajo del odontólogo alcance su máxima agilidad, eficacia y entidad técnica y teórica, dotando al tratamiento de la seriedad asistencial que el paciente reclama.
El paciente, informado de manera adecuada sobre esta técnica, pierde o controla su temor, ansiedad e incluso fobia a cualquier tratamiento bucal, en cuanto experimenta el efecto y los resultados de la sedación, puesto que le ha permitido llevar a cabo un tratamiento que de otro modo no hubiera iniciado, continuado o concluido del modo planificado de antemano; en otros muchos casos el no sufrir o sobrellevar ninguno de los sentimientos, sensaciones o ideas que le disgustaban profundamente.
El dolor físico y psíquico debe ser combatido con todos los medios disponibles. Es prestigio, profesionalidad y grandeza de miras.
Este enfoque, tan positivo para el paciente, no lo es menos para el profesional, pues además le proporciona un “ambiente operatorio” tranquilo, dócil y relajado, siendo posible el prolongar cada intervención puntual de una manera significativa y a un mismo tiempo, acortar la estancia del paciente en el sillón.
Esto no significa que la sedación no tiene límite de duración. No se puede ni debe mantener un periodo por encima de lo razonable para todos: dentista, paciente, anestesista y personal auxiliar. Personal auxiliar tan importante y que tanto valora una buena técnica en sedación, pues no cabe duda que facilita su trabajo enormemente en todo el perioperatorio; permitiendo una mejor planificación y distribución de la carga de trabajo y responsabilidad.
Es decisiva una explicación clara y adecuada a cada uno de los pacientes susceptibles de sedación de su contenido, que debe conocer tanto el paciente como sus acompañantes. El paciente debe acudir al tratamiento con acompañamiento responsable. Y todo ello debe culminar con la presentación, lectura y rúbrica del consentimiento informado para la sedación consciente en el tratamiento prescrito.
Todo el personal de la clínica debe comprender y conocer la rutina de la sedación para engranar correctamente en su buen funcionamiento y culminación.
Definición y conceptos básicos
La sedación consciente o superficial puede definirse como aquella técnica anestésica que consiste en proporcionar, mediante la administración de fármacos específicos por vía endovenosa, un estado de ansiolisis y relajación psíquica y, por tanto, de tranquilidad y colaboración por parte del paciente ante la aplicación de los múltiples tratamientos odonto-estomatológicos disponibles en el arsenal terapéutico y de manera especial en cirugía oral e implantología.
Las peculiares necesidades del tratamiento odontológico hacen de la sedación consciente en odontología una técnica especial para el anestesista y éste debe comprender y lograr un estado de sedación con plena colaboración del paciente ante el procedimiento. No se trata de anular al paciente sino de conseguir su máxima colaboración y confort.
Debe permitir en todo momento el contacto verbal con el paciente y la respuesta a órdenes verbales, proporcionar la necesaria inmovilidad con una adecuada función respiratoria y mantenimiento efectivo de la vía aérea, estabilidad hemodinámica con mínima o nula morbilidad y control mediante monitorización continua de la frecuencia del pulso y saturación de oxígeno en sangre periférica.
Requiere material y medios sencillos, obtener el efecto adecuado y rápida reversión del estado de hipnosis superficial,con deambulación y alta de la consulta de manera casi inmediata.
Facilita la realización de los procedimientos y tratamientos clínicos odontológicos debiendo de acompañarse de una adecuada y eficaz administración de anestesia local.
Farmacología.
Breve recuerdo histórico
Históricamente la anestesiología y la odontología empezaron a caminar juntas de manera bien conocida. Una historia llena, como toda la historia de las ciencias médicas, de curiosidad, casualidad,perseverancia e ingenio.
Joseph Priestley obtuvo el óxido nitroso a finales del siglo XVIII, que sería el primer gas anestésico como tal. Humphry Davy, médico americano, lo uso en él mismo por primera vez en la historia para calmar un horrible dolor de cordales y Horace Wells, un dentista americano nacido a principios del 1800, atravesó la frontera de los clásicos sacamuelas a facultativos ilustrados, siendo el auténtico iniciador de la anestesia gaseosa en la medicina moderna. Su colega John Rigg extrajo la primera muela del juicio bajo sedación con óxido nitroso preparado por Colton, un precursor del moderno investigador farmacéutico, de la boca de Wells y en su consulta. Continuaron con otras exodoncias realizadas por el mismo Wells y su colega, amigo y pariente Morton (que se hizo pionero como DDS (Doctor Dental Surgery) en el Colegio Dental de Baltimore fundado por C.A. Harris). Extendió el arsenal analgésico al éter; iniciando así, ambos, el recorrido conjunto que cada vez es más coordinado entre ambas materias. Fueron dentistas-anestesistas, si así benévolamente los llamamos, los que iniciaron la historia de la anestesia moderna y por tanto debemos todos los anestesistas recordarles y honrarles con admiración y reconocimiento. Wells se suicidó, tras amargas vicisitudes personales y profesionales, a los 33 años, en la cárcel con cloroformo como anestésico, seccionándose la femoral, pasando a leyenda de la medicina y odontología
Posteriormente vinieron muchos más personajes ilustres y decisivos en muy corto espacio de tiempo; procedentes de la medicina y cirugía, dando forma a la anestesiología tal y como la concebimos actualmente (Jackson, Simpson, Robinson, Snow, etc.).
El desarrollo de la farmacología anestésica intravenosa, primero con la morfina y posteriormente en los años cuarenta con el descubrimiento y utilización del pentotal, ha desembocado en un campo que todavía no ha tocado techo y que permite cada vez más calidad, seguridad y eficacia terapéutica. La sedación consciente ocupa un papel innovador y apasionante.
Farmacología
Los fármacos que se disponen en la actualidad, tanto para proporcionar ansiolisis (fundamentalmente benzodiazepinas, mayoritariamente midazolam), como coadyuvantes (analgésicos y antiinflamatorios), son de eficacia, seguridad y margen terapéutico sobradamente contrastados.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas (BDZ) son los fármacos más usados en la hipno-sedación y ansiolisis (en clínica humana desde 1961), y entre todas ellas, es el midazolam la base de la sedación consciente.
Actúa a nivel del SNC (sistema nervioso central), en receptores específicos, determinando una potenciación de las vías inhibitorias nerviosas mediadas por el GABA (ácido gammaaminobutírico); siendo aquellas las relacionadas con los ciclos temporales cortos y rápidos de vigilia-sueño; zonas corticales frontales de fijación de recuerdos, estímulos neurovegetativos de predominio catecolaminérgico, modificación de los potenciales de estabilización de las neuromembranas (tanto iónicos como mediados por el ácido láctico y pirúvico).
El midazolam puede administrarse tanto por vía oral, nasal, rectal, IM o por vía endovenosa. Esta última,es la más utilizada en la sedación superficial, ya que es de acción rápida o inmediata; sobre todo en personas mayores donde se debe ajustar estrechamente la dosis y la velocidad de inyección, efecto predecible y no acumulativo a la repetición de dosis, vida media plasmática y efectiva ultra-corta, dosis dependiente, metabolitos inactivos, antagonización competitiva con desplazamiento de neurorreceptores y reversión de efectos por parte del flumazenilo (derivado imidazólico de las BDZ, con margen alto de seguridad terapéutica).
Las dosis se individulizarán en cada caso y situación en un margen entre 0,05 mg/kg-0.01 mg/kg.
Efectos principales:
Efecto hipnótico leve- moderado, dependiendo de dosis, edad y susceptibilidad personal.
Efecto ansiolítico y sedante.
Amnesia anterógrada y retrógrada.
Efecto anticonvulsivante.
Es importante señalar que la premedicación preanestésica con midazolam VO, VR o VN sólo debe utilizarse en medio hospitalario o con los medios de reanimación adecuados, dado que las vías referidas de absorción son más erráticas y menos predecibles que la vía endovenosa y podrían determinar un efecto imprevisto, no deseado; por tanto no se consideran estas vías dentro del uso de la sedación consciente.
En cuanto a las demás BDZ, son muchísimas y efectivas en multitud de indicaciones y pacientes, pero no tienen cabida en el ámbito de la sedación consciente y de la clínica odontológica por diversas causas: retraso en inicio de acción, prolongación de la somnolencia, metabolitos activos, efectividad impredecible por vía parenteral.(diazepam, lorazepam, flunitrazepam, bromazepam).
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Otros fármacos para la sedación consciente Propofol
Es el fármaco anestésico por excelencia en la actualidad en los países desarrollados, habiendo desplazado casi completamente al Pentotal, etomidato y otros en la inducción y mantenimiento anestésico por vía intravenosa; siendo casi exclusivo como agente sedante en unidades de reanimación y cuidados intensivos.
Todas sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas lo convierten en el agente casi ideal para anestesia: inicio casi inmediato tras inyección IV, no acumulativo por actuar en tres compartimentos, rapidez en la reversión (aunque no se dispone de antagonista competitivo) y despertar (90% muy agradable), facilidad de ajuste de dosis para realizar todo grado de nivel de sedación y anestesia, así como de administración en bolo y perfusión continua, tanto estándar como en sistemas PCS.
Es frecuente que produzca dolor o “quemazón”en el inicio de la inyección en un 40-50%, aunque se reduce a un 20% mezclándolo con 20-30 mg de lidocaína; disminución de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial sobre todo en mayores y directamente dependiente de la velocidad de inyección; pero el mayor inconveniente para su uso en la sedación consciente o superficial en la consulta dental es que produce una depresión respiratoria inmediata tras inyección e incluso breve periodo de apnea, menos frecuente en inyección lenta y adultos, que hace que necesite de asistencia ventilatoria o como mínimo de suplemento adecuado de oxígeno, y además induce una pérdida o deterioro de la relación verbal con el paciente que hace muy difícil la graduación durante el proceso odontológico para mantener el campo en adecuadas condiciones operatorias. Todo ello implica unos obstáculos técnicos y de seguridad que no lo hacen aconsejable.
Ketamina
Anestésico de uso clásico por sus características hipnóticas, analgésicas, mantenimiento de la función respiratoria, estimulación cardiovascular, reflejos de protección, bajo costo y vías diversas de administración.
El estado psíquico de desconexión del medio que produce, la hipersecreción salivar, movimientos musculares anómalos y despertar con frecuentes alucinaciones visuales hace que no tenga cabida aquí.
Mórficos
Grupo farmacológica esencial para la medicina y por tanto para la anestesia por su carácter de analgésicos por excelencia; no tienen en líneas generales demasiada cabida en la práctica diaria de la sedación consciente en odontología, ya que no son sedantes estrictos; se añadirían a los anteriormente descritos .Aunque eso no los contraindica obviamente; si en tanto a sus potenciales efectos secundarios: prurito, náuseas y vómitos, aumento tensión ocular,.etc…pero sobre todo la depresión respiratoria directa que inducen a pesar de disponer de un antagonista competitivo a sus efectos (naloxona).
El arsenal terapéutico disponible en el plano de ansiolíticos, anestésicos locales, antiinflamatorios no esteroides y corticoides determina que su uso en sedación consciente sea muy restringido y seleccionado.
Beneficios para el paciente
Es indudable que el primero y más evidente es el de permitir la realización del plan de tratamiento completo previsto por el profesional cuando se suman en el paciente el temor, ansiedad, desconocimiento e incluso fobia al tratamiento odontológico, que aunque pudiera parecer obvio es sabido que ha sido causa de la no iniciación o finalización de muchos tratamientos tanto preventivos como curativos e incluso paliativos con el consecuente resultado negativo para el paciente.
La sedación consciente determina en el paciente odontológico de manera principal ansiolisis y relajación, la colaboración es máxima y voluntaria para el tratamiento en curso, así como para los venideros, dado que la relativa amnesia y la suave hipnosis que conlleva hace que ese temor disminuya ostensiblemente o desaparezca.
Potencia de manera significativa el efecto del anestésico local inyectado.
Determina una disminución radical en el estímulo neurovegetativo que libera catecolaminas con la consecuente repercusión sobre el sistema cardiovascular, que puede producir un cuadro vaso-vagal e incluso un síncope; dos situaciones distintas pero que preocupan o llegan a angustiar enormemente a muchos pacientes en su manifestación (“palpitaciones,mareos, náuseas, etc.).
Permite en este aspecto aminorar o anular el posible efecto cardiovascular nocivo por la absorción y paso al torrente circulatorio del vasoconstrictor así como aumentar el umbral de excitabilidad y potencial toxicidad del anestésico local, tanto sobre el corazón como sobre el sistema neuronal central. Esto permite ampliar las dosis necesarias de anestésico local, así como de poder repetir dosis si fuera preciso en caso de prolongarse el procedimiento iniciado por cualquier razón.
Posibilita sesiones más prolongadas de tratamiento, ya que el paciente está confortable y el cansancio se puede demorar por más tiempo lo que acorta el número de visitas y por tanto aumenta la satisfacción del mismo.
La canalización de una pequeña vía venosa periférica, aparte de cumplir su objetivo básico, permite combinar la administración del agente seleccionado con fármacos analgésicos, antiinflamatorios y corticoides; además de antibioticos, que cubren las necesidades de tratamiento inmediato del paciente y un postoperatorio inmediato bastante favorable en cuanto al dolor, inflamación y profilaxis. Es redondear una asistencia dental completa.
Es sabido el aumento de la edad y calidad de vida en la sociedad actual, así como la posibilidad de llevar tratamientos médicos combinados y extensos que requieren muchos fármacos, con sus consecuentes interacciones y efectos secundarios. La suma de uno y otro factor puede atemorizar al paciente sobre el inicio o continuación de un tratamiento odontológico, sobre todo cuanto más “agresivo” le parece. Aquí la sedación y la vigilancia monitorizada por parte del anestesiólogo juega un papel fundamental en la seguridad del paciente y en el resultado del tratamiento a corto y largo plazo.
En este punto cabe resaltar que los beneficios que para el paciente proporciona esta técnica anestésica también lo son para el odontólogo que concibe el plan terapéutico planificado de antemano con una seguridad y confianza de éxito encomiable.
Por último y no por ello menos importante, es el hecho de que el fin de la sedación consciente y por tanto el alta del paciente de la clínica odontológica sea lo más precoz y próximo a la finalización del tratamiento efectuado, que depende de un lado de la aplicación de la técnica y de unos pocos factores (indicación, edad, patología asociada) que un anestesiólogo experto en esta técnica conoce y practica; por otro, de la confianza y adecuada información dada al paciente por su odontólogo y a su vez, recíprocamente por el anestesiólogo.
Indicaciones y contraindicaciones.
Complicaciones
La sedación consciente puede ser una técnica indicada y adecuada para cada una de las especialidades odontológicas si es requerida por el paciente,admitida y comprendida por él; así como por parte del odontólogo que la conoce y quiere aplicar lo dicho anteriormente, trabajando en condiciones óptimas.
En la consulta dental pueden ser sedados todo tipo de pacientes y de procedimientos en general, cumpliéndose las premisas descritas.
Hay dos circunstancias que complican de alguna manera, tanto los criterios de selección como de exclusión; a saber: edad del paciente y patología asociada.
En cuanto a la edad, es evidente que se refiere a la edad pediátrica, que podría llevarse a un límite teórico y lógicamente personalizado en los 14 años (13-15). Probablemente por debajo de los 12-13 años, el riesgo de la sedación consciente en clínica dental, su ineficacia en algunos casos o su potencial peligrosidad por otro,en cuanto a poder mantener los parámetros descritos hace que no sea prudente el indicarla, ni administrarla en la consulta dental.
La dificultad de comprensión y entendimiento de lo que va a experimentar por parte del niño, así como de la imprevisibilidad de la respuesta a los ansiolíticos son las dos razones fundamentales para desaconsejarla.
En el apartado de las patologías asociadas, tampoco se puede dar una receta concreta, concisa y precisa, pero lo que está claro es que en este apartado la consulta con el anestesiólogo y su criterio especializado será determinante en la indicación de la sedación y la vigilancia monitorizada. Aquí se podría decir lo mismo en el caso de los pacientes con anomalías psíquicas tanto hereditarias como adquiridas; la anamnesis con el paciente y el conocimiento exacto de su estado determinará la indicación de la sedación. Realizar una historia clínica meticulosa y los posibles informes e interconsultas a los médicos que se ocupan de las patologías de los pacientes es básico. El posterior análisis de la influencia de dichas patologías en el tratamiento odontológico corresponde al odontólogo o estomatólogo. La indicación de sedación consciente parte en muchas ocasiones de este análisis previo de patología. En cualquier caso el paciente debe tener todas sus patologías controladas antes de iniciar el procedimiento odontológico.
En todos los casos, desde el punto de vista anestesiológico hay que clasificar a los pacientes en alguno de los grupos de la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (Clasificación ASA):
ASA 1: paciente sano normal.
ASA 2: paciente con enfermedad sistémica leve (Hipertensión controlada, obesidad moderada según IMC…).
ASA 3: paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad (angina inestable, infarto de miocardio de menos de 6 meses, EPOC…).
ASA 4: paciente con enfermedad incapacitante, que suponga una amenaza constante para la vida (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal…).
ASA 5: paciente moribundo, que probablemente no sobrevivirá 24 horas.
ASA 6: paciente con muerte encefálica, cuyos órganos se están extrayendo.
Obviamente los pacientes ASA 1 y 2 son los indicados para sedación consciente en la consulta. Los pacientes ASA 3 deben ser analizados cuidadosamente por el anestesiólogo mediante interconsulta pudiendo realizarse en algunos de ellos, y el resto de los ASA 3, lógicamente serán tratados en ambiente hospitalario.
Por lo tanto, se puede afirmar sin temor a equivocación que contraindicaciones absolutas, salvedad aparte lo dicho arriba, no pueden concretarse en el terreno de la práctica clínica diaria dental en cuanto al uso de la sedación consciente.
Por último hay que señalar en cuanto a las complicaciones y efectos secundarios, que son muy poco frecuentes las primeras y excepcionalmente graves los segundos.
En el apartado de las complicaciones están como más importantes: la reacción alérgica a alguno de los fármacos utilizados, poco frecuente por suerte y donde la anamnesis es esencial para evitar cualquier hecho inesperado.
La depresión respiratoria es muy poco probable,pero no descartable a priori, si se indican y manejan con seguridad los ansiolíticos, con la gran ventaja añadida que se dispone de antagonización específica y efectiva al máximo.
Los efectos secundarios son mínimos habitualmente y pueden concretarse en un retraso en la reversión del efecto sedante que sólo demoraría el alta de la clínica y los concernientes a la veno-punción e irritación venosa, poco frecuentes, limitados y fácilmente reversibles.
Conclusión
La sedación consciente en la práctica odontológica diaria es una técnica segura, contrastada y fiable.
Exige de un despliegue de medios materiales bastante limitado y cómodos en su manejo.
La presencia del anestesiólogo experto en el ámbito terapéutico oral supone un avance en la calidad y seguridad asistencial tanto para el paciente como para el odontólogo, permitiendo y proporcionando un terreno operatorio muy favorable, permitiéndole centrarse en el procedimiento odontológico mientras que el estado general del paciente y su confort queda en manos del anestesista.
Proporciona comodidad y tranquilidad al paciente y prestigio a la consulta, en busca de la excelencia terapeútica.
