Rehabilitación bimaxilar implantosoportada y carga inmediata provisional

Introducción
El concepto de Carga Inmediata en Implantología fue demostrado durante la década de los ochenta. Se observó que los implantes dentales expuestos al medio oral y sometidos a cargas funcionales reproducen un modelo biológico similar a la dentición natural.

En estudios histológicos se ha comprobado la mejor condición de la interfase ósea de los implantes sometidos a carga funcional, ya que este estímulo desencadena unas reacciones biológicas que van a acelerar el proceso de cicatrización inicial, provocando modificaciones estructurales importantes en el hueso receptor que rodea a los implantes. Estos estudios han demostrado la existencia de hueso vivo y ordenado alrededor de la superficie del implante (1-3).

Con la carga inmediata obtenemos unas ventajas de tipo histológico y funcional ya que se consigue lograr una cicatrización y remodelación del tejido óseo en una sola fase (4-7).

De esta manera, se consiguen ventajas estéticas, funcionales y psicológicas, disminuyendo el tiempo de trabajo y facilitando el diseño protésico a un costo favorable (8, 9).

Existen una serie de premisas para poder someter a nuestros implantes a una carga inmediata, entendiendo por carga inmediata aquella que se realiza sobre los implantes en un plazo inferior a 48 horas (10, 11).

Todos los autores coinciden en la necesidad de insertar nuestros implantes en el hueso del paciente con un torque de entre 35 a 45 Ncm, de manera que se consiga una buena estabilidad primaria (12, 13). El material para la elaboración de la prótesis provisional debe ser acrílico debiendo ser ferulizados todos los implantes de manera que se mejore la estabilidad biomecánica de los mismos. Sólo se excluirán aquel o aquellos que no hayan conseguido la suficiente estabilidad primaria durante su inserción (14, 15).

La prótesis fija provisional, según Randow (6), debe tener una distribución adecuada pero limitada de los contactos en relación céntrica o máxima intercuspidación, eliminando los contactos excursivos de la restauración y los contactos en la región molar cuando sea posible, sobre todo si existen extensiones distales.

Según Schnitman (16), es necesario conseguir una disminución de los micromovimientos en el período de remodelación ósea, lo cual se consigue mediante una prótesis provisional atornillada con un perfecto ajuste pasivo que ferulice todos los implantes.

Es importante también tener en cuenta la dentición antagonista del paciente y las recomendaciones dietéticas postoperatorias.

Con todo ello, podemos decir que la carga inmediata en rehabilitaciones completas implantosoportadas es la consecuencia de la evolución de la técnica implantológica, determinada por la exigencia de los pacientes por una incorporación inmediata a sus hábitos, por una mala tolerancia a las prótesis removibles o simplemente por no querer esperar entre 3 y 6 meses a la colocación de una prótesis fija (17, 18).

Los conceptos actuales de bioimplantología oral nos hacen pensar en la necesidad de simplificar los procedimientos clínicos de inserción de nuestras fijaciones y de la posterior reconstrucción protésica, incluyendo dentro de los pacientes que se benefician aquellos que presentan unas condiciones de salud general óptimas y en las que disponemos de una adecuada disponibilidad ósea (19, 20).

Así pues, podemos optar en situaciones muy específicas del paciente y con la suficiente destreza profesional por la inserción transmucosa de los implantes sin la necesidad de realizar amplios colgajos que van a provocar postoperatorios más dolorosos y traumáticos (21).

La simplificación de los procedimientos nos llevan a reducir sustancialmente los tiempos de trabajo, así como el costo biológico que tiene que soportar el paciente, generando en los mismos confianza, aceptación y seguridad.

La utilización del titanio que conforma nuestros implantes nos permite definirlo como el material biocompatible de elección para lograr la osteointegración deseada.

La osteointegración debe ser entendida como un concepto clínico que permite observar cómo los implantes cumplen su función a lo largo del tiempo sin la aparición de manifestaciones como dolor, infección, movilidad, es decir, sin presentar ninguna manifestación clínica de patología periimplantaria.

Para conseguir los resultados deseados debemos seleccionar bien a nuestros pacientes, realizando procedimientos suaves, manejando los conceptos de oclusión, conociendo las propiedades y características de los materiales que utilizamos en nuestros trabajos protésicos y respetando también el diseño de los mismos.

Lo ideal es la colocación de 6 implantes distribuidos simétricamente, por ejemplo, a nivel del incisivo lateral, primer premolar y primer molar. Es conveniente usar implantes roscados con superficie tratada y de la mayor longitud posible (10, 16, 22, 23). Como premisa es necesario que los implantes que vayan a ser cargados presenten una suficiente estabilidad primaria, es decir, que se hayan colocado con un torque mínimo de 35 Ncm de inserción (24, 25).

Por tanto y como conclusión creemos que la carga inmediata hoy en día es un procedimiento altamente predecible que mejora el comportamiento biológico de nuestros implantes y provee a nuestros pacientes de una magnífica calidad de vida.

Someter a tiempos de espera prolongados a quienes buscan solución a sus problemas funcionales y estéticos por causa de una desdentación completa superior y/o inferior, provoca una incomodidad y frustración al paciente, además de no garantizar por ello unos mejores resultados funcionales ni estéticos.

Caso clínico
Varón de 65 años de edad, no fumador y sin antecedentes de interés en su historial médico. El paciente presenta una enfermedad periodontal crónica del adulto en estado avanzado, que se había ido manteniendo semestralmente. La ausencia progresiva de sus dientes se había ido paliando mediante prótesis fijas, ya que el paciente presentaba un cargo ejecutivo importante que le impedía someterse a una terapéutica con implantes hasta el momento de su jubilación (Figura 1).

Tras el estudio radiográfico mediante una ortopantomografía (Figura 2), donde cabe destacar el avanzado estado de su enfermedad periodontal, el foco infeccioso a nivel del ápice del 44 y la buena disponibilidad ósea que nos encontrábamos en altura, el paciente fue sometido a un estudio más detallado mediante un Dentascan maxilo-mandibular, donde podemos comprobar la disponibilidad de hueso tanto en altura como en anchura (Figuras 3-5).

Se planificó la colocación de 6 implantes en el maxilar superior transmucosos:

Diente Corte Implante
15 15 4, 25*13
13 21 4, 25*13
11 27 3, 75*13
21 32 3, 75*13
23 38 4, 25*13
25 45 4, 25*13

Diente Corte Implante
46 49 4, 25*11, 5
43 37 4, 25*15
41 32 3, 75*13
32 25 3, 75*13
34 21 3, 75*13
36 15 4, 25*11, 5

Todos los implantes colocados fueron MG Osseous de la casa comercial Mozo-Grau, forma anatómica, autorroscantes, de hexágono externo universal y superficie tratada (RBM).

Primero realizamos la cirugía del maxilar superior, insertando los implantes que estaban previstos (Figuras 6 y 7) y a la semana siguiente realizamos la inserción de los implantes del maxilar inferior (Figuras 8 y 9).

Las prótesis provisionales de resina fueron colocadas en ambos casos a las 24 horas de las respectivas cirugías (Figuras 10-22).

Transcurridos las 6 semanas necesarias para la osteointegración de los implantes comenzamos la elaboración de las prótesis definitivas.

En primer lugar desatornillamos las prótesis provisionales, comprobamos la estabilidad de los implantes y de los pilares multiunit.

Debido al eje del implante 21 optamos por sustituir el pilar multiunit estándar por un pilar multiunit angulado de 17º (Figura 23).

Elaboramos sobre los modelos preliminares férulas rígidas de impresión que adaptamos directamente en boca, comprobando el buen ajuste pasivo de las mismas; en el maxilar, al haber cambiado un pilar multiunit en posición 21, fue necesario cortar y de nuevo unir en boca la ferulización (Figuras 24-26).

Adaptamos las cubetas fenestradas y tomamos las impresiones definitivas con poliéter (Figuras 27 y 28).

El laboratorio nos prepara planchas de mordida atornilladas para la toma de dimensión vertical y registros (Figuras 29 y 30).

Hacemos un primer montaje de los dientes en cera para comprobar la estética y los patrones de oclusión (Figura 31); una vez obtenido el visto bueno del paciente tomamos conjuntamente con éste la decisión del tipo de material a utilizar para las prótesis definitivas, decidimos metal resina para el maxilar superior e inferior (Figuras 32-36).

A partir de aquí los pasos a seguir son los habituales en la confección de una rehabilitación fija implantosoportada.

Conclusiones
1. Hoy día existe una elevada predictibilidad de las rehabilitaciones inmediatas implantosoportadas.

2. Las ventajas que aporta este tipo de restauraciones protésicas al paciente son un alto grado de confort y una estética y función inmediatas.

3. Es suficiente la colocación de 6 implantes en ambas arcadas para la realización de rehabilitaciones inmediatas implantosoportadas.

4. Es necesario procurar una inserción simétrica de las fijaciones, así como un torque de inserción de entre 35 y 45 Ncm.

5. En casos excepcionales, ante una disponibilidad suficiente de volumen óseo tanto en altura como en anchura y con una experiencia profesional adecuada, podemos optar por la realización de técnicas quirúrgicas no invasivas mediante la inserción de implantes trasmucosos.

6. Las prótesis provisionales deben ser de resina y deben ferulizar a todos los implantes que hayan obtenido una estabilidad primaria durante su inserción.

7. Un tiempo de 6 semanas de cicatrización es suficiente para plantear la realización de las prótesis definitivas del paciente.

Correspondencia
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cdi@clinicadentalimagen.com

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