La correcta determinación de la longitud de trabajo es fundamental para el éxito del tratamiento en endodoncia. Sin embargo, durante décadas y hasta la actualidad, no existe un consenso universalmente aceptado sobre el punto de referencia apical para las preparaciones endodónticas.
Profesor Invitado del Máster de Endodoncia, Universidad Europea de Madrid. Dictante de cursos de Formación Continuada en Endodoncia Clínica. Endodoncista exclusivo
Palabras clave
Límite apical, longitud de trabajo, localizadores electrónicos, patency, preflaring.
El propósito de este trabajo es hacer una revisión comparativa sobre los criterios comúnmente más utilizados para obtener una correcta longitud de trabajo; y a la vez, exponer nuevos conceptos que puedan ayudar al clínico a obtener mejores resultados en la terapéutica endodóntica.
Introducción
Uno de los aspectos fundamentales, aunque aún hoy muy controvertido, es el cálculo del límite de la instrumentación y obturación en la terapéutica endodóntica.
La adecuada determinación del límite de trabajo, será fundamental para saber hasta dónde introducir los instrumentos que conformarán el conducto, y por lo tanto hasta qué punto eliminar el contenido orgánico de su interior, ya sea vital o necrótico. De este cálculo, probablemente dependerán también, la presencia o ausencia del dolor postoperatorio, y en consecuencia el resultado favorable o desfavorable del tratamiento (1).
Algunos autores mantienen que la instrumentación, y por lo tanto la obturación, deben terminar en la unión cemento-dentinaria, próximas al sitio donde la constricción apical es máxima (1, 2). A partir de este punto, las paredes del conducto están formadas por cemento y ya no por dentina, y el tejido pulpar alcanza el espacio periodontal.
Teóricamente, este punto de vista es más que correcto, ya que la constricción asegura un buen stop apical para la preparación y la obturación del conducto radicular, lo que redundará en un máximo respeto por la salud de los tejidos periapicales.
En la práctica, la situación puede ser bien diferente.
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Reseña histórica
Desde los comienzos de la Endodoncia científica, uno de los temas más estudiados y discutidos, es la elección de una referencia anatómica o histológica para determinar el límite de las preparaciones endodónticas. Y en parte, la falta de unidad de criterio entre los autores puede deberse a la gran complejidad de la anatomía radicular (Figuras 1-4).
Ya en 1929, Coolidge (3) sugería que la posición de la unión cemento-dentinaria puede ser muy variable, que a menudo tiene límites poco precisos, y puede encontrarse a distintos niveles. En este punto del conducto radicular, el tejido pulpar tiene las mismas características histológicas, justo antes y después de atravesar el foramen apical. Poco tiempo después, Groove (2) determinó que después de la erupción, la porción terminal de la raíz, está formada íntegramente por cemento, y que la pulpa no se extiende más allá de la zona en la que comienza este tejido. Por lo tanto, si la pulpa termina en la unión cemento-dentinaria y debe ser removida a este nivel, la preparación del conducto según este autor también debe acabar en este punto y no ir más allá.
Para Orban (4), desde el punto de vista práctico, es completamente imposible utilizar la unión cemento-dentinaria como referencia para determinar el límite apical de la preparación endodóntica.
Ricucci y Langeland (5) sostienen que la localización anatómica de la constricción apical no puede ser determinada con exactitud, y registraron casos en los que su posición se encontraba a más de 3,5 mm del ápice anatómico.
Skillen (6) enfatiza que es histológicamente imposible definir una clara línea de demarcación entre la pulpa y el tejido periodontal. Es por lo tanto imposible encontrar un punto en donde acaba un tejido y comienza el otro.
Kuttler (7) realizó uno de los más exhaustivos estudios que se hayan publicado sobre anatomía apical, y describió la zona final del conducto como dos conos enfrentados por el vértice: uno dentinario, con base en la entrada del conducto y vértice en la unión cemento-dentinaria, y otro cono cementario, con base en el foramen apical y vértice en la unión cemento-dentinaria. Este autor realizó innumerables mediciones, y determinó que la longitud del cono cementario, o sea, la distancia media entre la unión cemento-dentaria y el foramen apical, era de 0,52 mm en los dientes de un grupo de pacientes de 18-25 años, y de 0,63 mm en un grupo de individuos de más de 55 años. Observó también que en más del 50 por ciento de los casos, la unión cemento-dentinaria se hallaba a esa distancia del foramen y que este era el punto más estrecho del conducto radicular.
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Los estudios de Kuttler fueron fundamentales para que muchas generaciones de odontólogos mantuvieran los límites de las preparaciones endodónticas en el interior del conducto radicular. Sin embargo, como es fácil de imaginar, no siempre el lugar más estrecho del conducto se sitúa en la unión cemento-dentinaria.
Schilder (8) propuso que la preparación y obturación del conducto debería hacerse hasta el término radiográfico del conducto, esto es, el punto donde el conducto radicular alcanza radiográficamente la superficie externa de la raíz.
Este concepto está avalado por los estudios de Green (9), en el que encontraron que en el 50 por ciento de los casos, el conducto radicular termina en el vértice geométrico o ápice anatómico de la raíz, que puede ser identificado radiográficamente. Además, si la emergencia del conducto no se produce en el ápice anatómico de la raíz, sino en una posición lateral, siempre se podrá identificar radiográficamente cuando esta salida sea hacia mesial o hacia distal, lo que ocurre en un 40 por ciento de los casos (10, 11).
Estudios más recientes sobre dientes extraídos (12, 13), han demostrado que principalmente en las raíces con curvatura, el foramen apical no coincide con el vértice anatómico de la raíz, y que puede estar desplazado de 1 a 3 mm con respecto a él (Figuras 5-8).
Esta característica a veces también puede comprobarse clínicamente (Figuras 9-15).
En conclusión, aunque sería deseable, desafortunadamente no es posible terminar la preparación y obturación del conducto radicular al nivel de la unión cemento-dentinaria, por razones histológicas como ha sido demostrado; y por razones prácticas, porque no es posible identificar clínicamente con exactitud la unión cemento-dentinaria a través de los métodos diagnósticos actuales.
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Determinación de la longitud de trabajo
La correcta determinación de la longitud de trabajo es uno de los pasos más decisivos del tratamiento endodóntico. La limpieza, la conformación y la obturación del complejo sistema de conductos radiculares, no puede lograrse con precisión si no se determina con exactitud la longitud de trabajo (20, 21).
Llegados a este punto, parece oportuno describir y aclarar la terminología universalmente aceptada sobre este tema (Figura 16).
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| Figuras 9 a 15. Radiografías postoperatorias de tratamientos endodónticos realizados en molares con el foramen lateralizado. (Cortesía Dra. Soledad Rodríguez Benítez, Córdoba) |
Terminología
Según el Glosario Endodóntico (22):
• Longitud de trabajo: es la distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en que terminará la preparación y obturación del conducto.
• Foramen apical: es el principal orificio apical del conducto radicular. A menudo está situado en una posición excéntrica, alejado del vértice anatómico o radiográfico (7, 11-13) (Figuras 17-20).
• Constricción apical: es la porción apical del conducto radicular que tiene el diámetro más estrecho. Su posición es variable, pero por lo general, queda a 0,5-1,0 mm del centro del foramen apical (7, 22, 23) (Figuras 21-24).
• Unión cemento-dentinaria: es la región donde se unen la dentina y el cemento, el punto en el cual termina la superficie de dentina en la porción apical del conducto, y comienza la superficie cubierta por cemento. Debe señalarse que la unión cemento-dentinaria representa un punto de referencia histológico, no anatómico, y que no puede localizarse de manera clínica o radiográfica. La localización de la unión cemento-dentinaria fluctúa desde 0,5 hasta 3,0 mm cerca del vértice anatómico (7, 9, 22-29) (Figuras. 25 y 26).
• Vértice anatómico: es la punta o el extremo de la raíz determinados morfológicamente.
• Ápice radiográfico: es la punta o extremo de la raíz, determinados en la radiografía.
Métodos utilizados para determinar la longitud de trabajo
Una vez hecha una breve reseña histórica y esclarecidos los términos relacionados con la determinación de la longitud de trabajo, haremos una descripción de los métodos tradicionalmente más utilizados para obtenerla.
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Utilización de las radiografías
Es el sistema de medición clásicamente más utilizado en Endodoncia, ya que se emplea desde los inicios de la utilización de las radiografías como instrumento de diagnóstico en Medicina. El método fue descripto por Ingle (16) hace ya más de 50 años, y consiste en introducir un instrumento endodóntico de pequeño calibre dentro del conducto hasta que haga tope, o bien hasta una distancia predeterminada en la radiografía preoperatoria, ajustar un tope de goma sobre una referencia dentaria fija y bien visible, y hacer una radiografía periapical con el instrumento colocado en posición.
Tradicionalmente se considera a la unión cemento-dentinaria como el límite apical donde deben acabar la preparación y la obturación del conducto, y que este punto está situado a 1 mm más corto del ápice radiográfico (7). Sin embargo, el foramen apical puede hallarse hasta 3 mm más corto del ápice radiográfico, por lo que algunos autores prefieren instrumentar hasta el término radiográfico del conducto (8), o hasta una zona muy cercana al ápice radiográfico (15).
A pesar de estas discrepancias, por lo general se acepta que la preparación se debe mantener dentro del conducto radicular, para prevenir un daño irreparable a los tejidos periapicales.
Olson (30) demostró que el foramen apical puede ser determinado radiográficamente con éxito en un 82 por ciento de los casos.
Castellucci (19) propone utilizar la técnica que adopta el término radiográfico del conducto como límite apical de la instrumentación, aun cuando esto conlleve que en algunos casos el material de obturación pueda extruirse unas décimas de milímetro más allá del foramen. Porque en su opinión, esto último es la excepción y no la regla. Un pequeño exceso de material de obturación en un conducto obturado tridimensionalmente, es irrelevante y bien tolerado por el organismo, como ha sido demostrado en estudios realizados por numerosos autores (8, 31, 32).
Actualmente, se puede utilizar este método y prevenir la sobreobturación apical, combinándolo con el uso del localizador electrónico de ápices
En resumen, aunque la determinación radiográfica de la longitud de trabajo tenga sus limitaciones (12, 24) como puede comprobarse en las Figuras 27-29, es un método universalmente aceptado, y que por su sencillez y fiabilidad, seguirá siendo utilizado solo, o como complemento de otros sistemas.
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Utilización de la sensación táctil
En principio, aunque poco preciso, es un elemento más de juicio que no debemos descartar, y será de mayor utilidad cuanto más expertas sean las manos del operador.
No debe olvidarse que la primera toma de contacto con el interior del diente a tratar endodónticamente, es la exploración del conducto radicular, y que esta maniobra nos proporcionará información acerca del calibre del conducto, curvatura, y posibles obstrucciones o estrechamientos; por lo que en estos casos la sensación táctil será un elemento más a tener en cuenta en la detección de la constricción apical.
También debe tenerse en cuenta que para algunos autores, clínicamente hablando, la identificación por medios táctiles de la unión cemento-dentinaria como el punto de máxima constricción apical a menudo puede resultar errónea (20, 33).
Por lo tanto, este método por sí mismo podría resultar poco exacto, pero puede utilizarse perfectamente como complementario a la utilización de las radiografías y de los localizadores de ápices.
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Utilización del punto de sangrado con puntas de papel
Consiste en determinar la longitud de trabajo introduciendo una punta de papel en el interior del conducto y registrar el punto de sangrado. Este método representa una ayuda en la medición de dientes con el ápice abierto o inmaduro, en perforaciones o reabsorciones apicales, y en los casos en los que se haya sobreinstrumentado la porción apical del conducto. La sangre o la humedad en el extremo de una punta de papel que pasa más allá del vértice anatómico del diente, puede proveer una estimación de la longitud de trabajo en estos casos (34).
Evidentemente por tratarse de un método totalmente empírico, debe utilizarse como complementario, en aquellos casos en los que existan dudas sobre la medición radiográfica, la electrónica o la táctil.
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Utilización del localizador electrónico de ápices
En 1918 Custer (35) comunicó el empleo de la corriente eléctrica para determinar la longitud de trabajo. Pero la base científica de los localizadores de ápices se originó a partir de las investigaciones realizadas por Suzuki en 1942 (36). Posteriormente Sunada (37) adoptó el principio comunicado por Suzuki y fue el primero en describir un dispositivo clínico simple para medir la longitud de trabajo en pacientes. El dispositivo utilizado por Sunada en su investigación, se convirtió en la base para el desarrollo de la mayor parte de los localizadores electrónicos de ápices.
Todos los localizadores de ápices utilizan el cuerpo humano como parte de un circuito eléctrico. Un extremo del circuito se conecta a un instrumento endodóntico que actúa como electrodo. En el otro extremo del circuito se coloca otro electrodo, un clip labial, en contacto con la mucosa oral. El circuito eléctrico se cierra cuando el instrumento endodóntico avanza dentro del conducto radicular hasta que alcanza el tejido periodontal a través del foramen apical. En ese momento se puede observar la escala graduada de la pantalla del localizador que indica estimativamente hasta dónde se ha llegado en la zona apical (Figura 30).
A partir de esa primera generación de localizadores, que fueron criticados por algunos autores en su momento porque su fiabilidad apenas superaba el 50 por ciento de los casos (1, 20, 38, 39); se han desarrollado nuevas tecnologías que han logrado que con los actuales localizadores electrónicos de cuarta generación, se consiga hasta un 95 por ciento de efectividad tanto in vitro como in vivo (40). Y si dejamos un margen de tolerancia de ± 0,5 mm, estos modernos aparatos alcanzan una efectividad del 100 por cien (41).
Las indudables ventajas de la utilización del localizador electrónico son: la ayuda en la detección de perforaciones, fracturas radiculares y reabsorciones apicales, la posibilidad de verificar continuamente y de forma inocua la medición, y por lo tanto, la reducción del número de radiografías que se le hacen al paciente, y también constituyen una ayuda incalculable en las personas con un acentuado reflejo nauseoso.
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Mantenimiento de la permeabilidad del foramen apical (Patency)
Una vez obtenida la longitud de trabajo, Buchanan (48) propone que debe mantenerse la permeabilidad del forámen apical, durante todo el tratamiento y hasta el momento de la obturación. Esta maniobra deberá realizarse con un instrumento muy fino, como por ejemplo una lima tipo K de calibre #10 que se hace pasar ligeramente 0,5 mm más allá de la constricción, hasta el foramen apical, maniobra conocida también como patency apical (Figura 31).
Se pretende de esta manera, mantener permeable la zona final del conducto que se extiende desde la constricción hasta el forámen apical, pero sin ensanchar o deformar la constricción.
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Algunos autores (1, 14-17) consideran que no debe tocarse la zona final del conducto, localizada entre la constricción y el foramen apical. Pero para otros (18, 19, 48), los beneficios que reporta mantener la permeabilidad apical, superan ampliamente los riesgos de producir una ligera lesión inflamatoria del tejido conectivo situado en las proximidades del foramen apical (Figuras 32-35).
Es indudable que durante la instrumentación se genera barrillo dentinario, y que éste contiene mezclados virutas de dentina y restos pulpares que podrían ocasionar un bloqueo parcial o una obstrucción total de la porción terminal del conducto. Por otra parte, en el tratamiento de los dientes con pulpa necrótica, se deben eliminar también las bacterias y los restos necróticos tisulares que permanezcan entre la constricción y el foramen apical; y teniendo esto en cuenta, mantener la permeabilidad apical también facilitará la llegada pasiva de las soluciones irrigadoras a las zonas más profundas del conducto.
En algunos casos la permeabilidad apical no se consigue, pero difícilmente esto ocurra porque el final del conducto esté calcificado; la falta de permeabilidad puede atribuirse con más frecuencia a una fuerte curvatura apical, al estrechamiento apical de un conducto muy fino, o a restos de los materiales de obturación en los casos de retratamiento.
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Efecto del pre-ensanchamiento del tercio coronal en la obtención de la longitud de trabajo (Preflaring)
A pesar de que existen diferentes técnicas de instrumentación, la mayoría de los autores coinciden en que la preparación del conducto debe iniciarse a partir del primer instrumento que ajuste en el ápice, y el conducto debe ensancharse en relación con el diámetro de este instrumento.
Leeb (49) demostró que esta sensación de ajuste de la lima no ocurre necesariamente porque el instrumento contacte con la constricción apical, sino que puede ser el resultado de una interferencia en el tercio coronal o medio del conducto.
Las irregularidades en las paredes del conducto, y/o las curvaturas de la raíz, podrían interferir en la habilidad del clínico para determinar el contacto y el ajuste del instrumento en la zona apical. Este hecho arroja algunas dudas sobre el calibrado apical realizado únicamente por medios táctiles, porque el instrumento podría encontrar un estrechamiento apical que tal vez no coincida con la constricción.
Algunos autores (50, 51), sugieren que es ventajoso remover las posibles interferencias del tercio coronal y medio antes de llevar a cabo la preparación del tercio apical. En estos trabajos se recomienda que el pre-ensanchamiento se realice con instrumentos manuales o rotatorios. Por supuesto que la utilización de instrumentos rotatorios posee muchas ventajas sobre los manuales, principalmente, porque se reduce el tiempo de trabajo operatorio. Además, la conicidad, la suavidad y la uniformidad de la preparación, también se ven mejoradas (52) (Figuras. 36 A 38).
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Uno de los instrumentos más comúnmente utilizados para ensanchar el tercio coronal han sido las fresas de Gates-Glidden; pero con el advenimiento de los instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio, los denominados “orifice shapers”, por su diseño y flexibilidad actualmente se ha ganado en seguridad, y se han reducido las complicaciones que podría provocar la utilización de las fresas de Gates-Glidden tales como el desgaste excesivo de las paredes del conducto, la formación de lechos o escalones, y el riesgo de perforar lateralmente la raíz.
En 1995 Stabholtz y cols. (53) analizaron el efecto que el pre-ensanchamiento coronal del conducto, también conocido como preflaring, podría tener sobre localización manual de la constricción apical; y determinaron que el ensanchamiento previo del tercio coronal aumentaba significativamente la sensibilidad táctil, y un experto podía detectar la constricción apical hasta en el 75 por ciento de los casos.
Es muy importante tener en cuenta que el preflaring coronal en los conductos curvos, debe realizarse previamente a la determinación de la longitud de trabajo definitiva, porque produce un acceso en línea recta que provocará una reducción significativa de la longitud original del conducto, que podría llevar a la sobreinstrumentación y a la sobreobturación si se utiliza una medición realizada antes del ensanchamiento coronal (50, 54, 55).
La literatura claramente indica que el ensanchamiento previo del tercio coronal mejora la sensación táctil, ayuda a conseguir un acceso en línea recta hacia el ápice y por lo tanto ayuda también a calibrar mejor la zona apical, y permite obtener mediciones más correctas con los localizadores electrónicos de ápices.
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Conclusiones
A través del análisis de la literatura consultada, se hace evidente concluir en principio que el punto apical elegido como referencia para determinar la longitud de la preparación y obturación del conducto radicular, continúa siendo tan fundamental como controvertido; y que constituye una elección particular de cada operador, basada en la filosofía de la escuela que se adapte mejor a su método de trabajo personal.
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Además, la elección del límite apical de las preparaciones endodónticas, deberá estar en concordancia con el método utilizado para determinarlo. En opinión del autor de este trabajo de revisión, no debería limitarse el operador a la elección de un único sistema para determinar la longitud de trabajo, sino que deberá familiarizarse con la utilización de todos los métodos y recursos clínicos que estén a su alcance, porque ninguno de ellos por sí sólo es infalible en el 100 por cien de los casos, y además pueden complementarse perfectamente.
Quedan demostradas las ventajas de hacer el pre-ensanchamiento del tercio coronal del conducto antes de tomar una medida definitiva de la longitud de trabajo; y también las ventajas de mantener permeable la constricción apical durante todo el tratamiento.
Y por último, y teniendo en cuenta la evolución tecnológica que ha ocurrido en los últimos años en el campo de la Medicina, el futuro se presenta muy esperanzador, de modo que probablemente no transcurrirá demasiado tiempo hasta que los investigadores desarrollen una última generación ideal de localizadores electrónicos de ápices que sean capaces de determinar con una maniobra rápida y sencilla, la posición exacta del foramen y de la constricción apical con una fiabilidad absoluta en todas las situaciones clínicas.
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