En ocasiones se presentan en clínica grandes destrucciones de la corona por caries o por fractura que nos obligan a recurrir su restauración mediante una corona ceramometálica de recubrimiento total, lo que nos hace depender de la inestimable colaboración de nuestro laboratorio de prótesis. Cuando es necesario buscar retención intrarradicular en muchas ocasiones nos vemos obligados a realizar previamente una espiga-muñón colado, por lo que esta dependencia es doble.
Dr. Javier Fernández Zubizarreta. Prof. Asociado Odontología Conservadora Fac. Odontología, Universidad de Oviedo
Este hecho requiere, además, de al menos dos citas previas (impresión y cementado de la espiga-muñón colado) a la toma de impresiones del muñón que va a recibir la corona, en la feliz circunstancia de que la espiga adapte de forma satisfactoria.
La combinación de las técnicas adhesivas modernas con la gran cantidad de materiales que la industria nos ofrece en la actualidad, nos simplifica estas tareas de forma que pueden aumentarse el número de pasos que se realizan de forma directa reduciéndose el tiempo empleado y los costes del tratamiento.
La utilización de postes de fibra de vidrio combinada con el uso de un material de reconstrucción de muñones de composite autopolimerizable es una alternativa segura y eficaz a los muñones metálicos colados, permitiendo en una sola sesión clínica la realización de todos los pasos necesarios para la reconstrucción del muñón y posterior tallado, toma de impresiones y elaboración del provisional.
Mostramos a continuación el caso clínico de una mujer de 35 años que presentaba recidiva de caries de una antigua reconstrucción de amalgama realizada sobre un molar inferior izquierdo, tras más de quince años de uso. Una vez eliminada la caries y la antigua amalgama, sólo pudimos conservar la cúspide mesiovestibular socavada y una lámina fina de esmalte en la distovestibular. Se decidió la restauración mediante corona ceramo-metálica de recubrimiento total sobre un muñón de composite retenido mediante un poste intrarradicular de fibra de vidrio. Previamente fue realizado el pertinente tratamiento de conductos.
Figura 1. Imagen del molar una vez preparados los conductos radiculares y retirada la antigua reconstrucción de amalgama, de 15 años de antigüedad, que había fracasado por recidiva de caries marginal. El pin dentinario que ayudaba a retener la antigua restauración se corta y se abandona.
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Dada la poca cantidad de tejido dental remanente se procederá a la preparación de un muñón de composite para después recibir una corona de recubrimiento total ceramometálica.
Figura 2. Para mejorar la retención del muñón se repara el conducto distal del molar para recibir un poste prefabricado de fibra de vidrio DT-lightpost®. Se coloca una matriz y portamatrices y se estabiliza el conjunto mediante cuñas de madera.
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Figura 3. Se realiza el grabado ácido total del tejido dental remanente, introduciendo el ácido grabador en el interior del conducto, para promover la adhesión del cemento de composite a la dentina radicular.
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Figura 4. Pondremos especial cuidado en lavar todo resto de ácido del interior del conducto irrigando abundantemente con agua mediante una jeringa y aguja de endodoncia.
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Figura 5. Tras el secado de la cavidad, eliminaremos los excesos de agua del interior del conducto preparado secando con puntas de papel. Nos aseguramos así que la dentina del conducto está húmeda pero no reseca.
Figura 6. Pincelamos el primer y el adhesivo del sistema Solobond plus®, tanto como indica el fabricante, en el interior del conducto y en el resto del diente remanente. Utilizamos para esto un pincel desechable muy fino que nos permita entrar en toda la longitud del conducto preparado. Obtendremos así la adhesión a la dentina remanente tanto en la raíz del cemento de composite como en la corona del material de reconstrucción de muñones. Figurapolimerizamos con nuestra lámpara halógena 30 segundos.
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Figura 7. Cementado del poste de fibra de vidrio DT-lightpost mediante el cemento de composite Bifix-DC. Hemos preparado este cemento con el catalizador de baja viscosidad para que fluya con facilidad dentro del conducto, para lo cual introducimos el cemento en su interior mediante un léntulo o una lima de endodoncia y, rápidamente, el poste impregnado en el propio cemento. De esta manera nos aseguramos de no dejar burbujas de aire en el interior del conducto, que reducirían la adhesión del poste. Foto-polimerizamos el cemento retirando previamente los excesos del producto.
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Continuaremos con nuestro trabajo sin necesidad de esperar el tiempo de fraguado químico, pues conseguimos una estabilidad suficiente del poste en las siguientes fases de la reconstrucción.
Figura 8. La cánula fina de Rebilda SC permite una rápida aplicación del producto de profundidad a superficie, evitando el dejar burbujas de aire en el interior del muñón.
Figura 9. Sobreobturamos la cavidad con Rebilda® de color dentina y descansamos los cinco minutos que este material tarda en fraguar. Este será el único “tiempo muerto” o “tiempo de descanso” que tendremos durante todo el proceso.
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Figura 10. Una vez relajados procedemos a dar una forma somera a la restauración para proceder a continuación al tallado. Previamente a éste, tomaremos una impresión de alginato para proceder a la posterior confección de una corona provisional inmediata mediante técnica directa con Structur 2 SC.
Figura 11. El tallado del material es muy cómodo, con una dureza similar a la dentina. El color opaco del material utilizado permite distinguirlo bien de los tejidos dentales y así tallar nuestro hombro hasta el límite deseado evitando la aparición de distintos materiales en nuestro margen. En este momento pospusimos la toma de impresiones pues la consulta iba con retraso por el tiempo que empleamos en tomar todas estas bonitas fotografías. En condiciones de tiempo normales y si hemos tenido cuidado de no dañar la encía durante el tallado, tomaremos la impresión del muñón previamente a la elaboración del provisional. En este caso, una vez tallado el muñón procedemos a elaborar el provisional de forma directa.
Figura 12. Provisional elaborado directamente sobre el muñón con Structur SC color A-3 una vez ajustado de oclusión y pulido. El material empleado, fabricado a base de composite, permite un alto pulido. Esto es especialmente importante en la zona cervical de los provisionales para evitar el acúmulo de placa y así evitar el molesto sangrado de la encía durante la toma de impresiones si, como en el caso que nos ocupa, estas quieran dejarse para otro momento. En el cementado del provisional utilizamos Provicol por ser un cemento provisional libre de eugenol, evitando así que restos de este aceite puedan inhibir la polimerización del cemento de resina definitivo.
Figura 13. Imagen del muñón previa a la toma de impresiones con una silicona de adición una vez colocados en el surco los hilos de retracción. El estado de la encía marginal es excelente y no presenta ningún tipo de sangrado, permitiendo una cómoda y correcta impresión del muñón y sus márgenes.
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Figura 14. Imagen del fin de tratamiento mediante una corona ceramometálica.
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Por tratarse de un muñón de composite se utilizó un cemento de resina (Avanto®) para conseguir adhesión al muñón. Por otra parte, el interior de la corona fue tratada con Microetcher® para incrementar la superficie de adhesión del cemento al metal.
