Dr. Carlos A. Acuña Priano Máster por la European School of Oral Rehabilitation Implants and Bio Materials (E.S.O.R.I.B.)

Miembro Fundador de la Academia Internacional de Implanatología y Periodoncia A.I.I.P. Fellow del I.C.O.I. (International Congress Of Oral Implantologist). Miembro de la Comisión Científica del Colegio de Dentistas de Málaga. Colaboración: D. Pedro Colomina Mestre. Técnico Dental

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Resumen
Muestra del Protocolo en R.O. y su desarrollo clínico.

Presentación del caso y medios clínicos, radiográficos y de laboratorio necesarios para la realización de un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento en Rehabilitación Oral de alta complejidad.

Desarrollo
Quienes realizamos Rehabilitación Bucal Integral desde muchos años atrás, siempre hemos buscado un protocolo coherente que nos permitiera ordenar el pensamiento cuando nos encontramos con aquellos caóticos casos donde marearse en la resolución es fácil y frecuente.

Hasta la aparición en prensa del Protocolo D.A.T.O., recibido a través del libro: Oclusión y Diagnostico en Rehabilitación Oral del profesor Aníbal Alonso en colaboración con A. Bechelli y J. Albertini, sólo aquellos que habíamos participado de sus enseñanzas en directo, ya sea por formar parte docente de su cátedra o bien por la asistencia a sus numerosos cursos, contábamos con un baluarte a seguir en cuestiones protocolarias rehabilitadoras .

Desde la aparición de dicho libro, algunos seguidores del pensamiento rehabilitador que invoco, cuentan con un valioso elemento que les allana el camino.

En junio del año 2003, en una publicación de Gaceta Dental, propuse una forma más explícita de llegar a dicho protocolo del Dr. Alonso mediante la exposición de los pasos a seguir teniendo como derrotero final el término D.AT.O (Desoclusión-Alineación Tridimensional-Oclusión).

A pesar de considerar dicho protocolo como una auténtica “Biblia” para la obtención de resultados como mínimo correctos en Rehablitación Bucal, es frecuente que se presenten casos en la clínica diaria que aparentemente nos aparten del mismo.

Por eso publico este artículo, que va dirigido a aquellos profesionales familiarizados con el protocolo en cuestión y que seguramente como yo se han visto necesitados de variar algunos pasos que inteligentemente dirigidos conducen al mismo fin.
PROTOCOLO DE ALONSO:
D. AT .O.

D = DESOCLUSIÓN
AT = ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL
O = OCLUSIÓN
Sintéticamente consiste en otorgar al Sistema en primer término: Desoclusión en Lateralidades y Propulsiva de los sectores posteriores, mediante la construcción de la Guía Anterior tanto en los Provisorios como en los Definitivos, basados en el Encerado de Diagnóstico.

Seguidamente y a partir de dicha Guía, obtener la Alineación Tridimensional adecuada constitutiva de la Espiral Dinámica.

Logrados estos elementos la Oclusión será la mejor lograble, ya que hemos alcanzado la Desoclusión adecuada.

Protocolo práctico
(Basado en D.A.T.O.)

— ver cuadro 1.

Diagnóstico: clínico, radiográfico (donde no es necesario extenderse) y de laboratorio, donde mediante un encerado diagnóstico y otro de trabajo, conoceremos la fiel réplica de la boca del paciente antes de destruirse y los medios para reconstruirla basados en los procedimientos que podemos realizar en la cera.
• Encerado Diagnóstico: no D.AT.O.
• Encerado Terapéutico o de Trabajo: D.AT.O.
• Construcción de Provisorios. D.AT.O.
— Ver cuadro 2
• Infraestructura: tratamiento de los tejidos enfermos, de anatomía subyacente y reemplazode raíces perdidas mediante Operatoria Dental, Endodoncia, Ortodoncia, Periodoncia, Implantología, etc.
• Montaje de la infraestructura: arco facial/articulador.
• Instalación de nuevos provisionales: D.AT.O.

En base al encerado y tratamiento de la guía anterior, tratamiento de las tablas premolar-molar y tratamiento gingival concomitante. Espera prudencial en provisionales.
• Montaje de la infraestructura: arco facial/articulador.

Para construir la Supraestructura.
• Supraestructura en base al encerado. D.AT.O.

Tratamiento de la Guía Anterior, Tratamiento de las Tablas Premolar Molar.
• Montaje de la supraestructura: arco facial/articulador (remonta).
• Ajuste final de la oclusión D.AT.O.

Presentación del caso
Se presenta la paciente derivada por un compañero a fin de consultar acerca de un primer molar superior izquierdo, a quien el periodoncista aconsejaba realizar una radectomía debido a la pérdida ósea distal que dicha raíz presentaba .

Observada la pieza clínica y radiográficamente, podemos ver una corona excesivamente sobredimensionada sobre un molar deficientemente endodonciado, que no sólo muestra la pérdida ósea distal de la raíz en cuestión, sino también, y producto de la mala endodoncia, un granuloma en la raíz mesial y en la furca.
— Figuras 1 y 2.

Dicha observación hace que decidamos tomar una actitud más conservadora, explicando al enfermo las razones etiológicas de la pérdida ósea, y aconsejando quitar dicha funda para colocar una provisional morfológicamente correcta, y simultáneamente reendodonciar y realizar la terapia básica periodontal.

Aconsejamos a la paciente realizar un estudio de toda la boca, ya que el molar en cuestión constituía apenas una muestra más de una odontología parcial, iatrogénica, y mal llevada, durante muchos años.

Realizamos fotografías de toda la boca y la correspondiente ortopantomografía apoyada por imágenes de láser visiografía seriada, estudio inicial mínimo necesario para diagnosticar el funcionamiento del SEG.
— Figuras 3-10.

Se observa a la inspección clínica y radiográfica, varios puentes fijos filtrados, como así también amalgamas de plata recidivadas.

Presenta una lengua saburral libre de patologías como así también el resto de los tejidos blandos (labios-carrillos-itsmo de las fauces, amígdalas, etc.).

Los tejidos paradenciales muestran una recesión múltiple en todos los cuadrantes, estando tratada por el periodoncista mediante raspajes y curetajes.

A la palpación de las ATM se observan clickings de ambos lados y la apertura se produce mediante un desvío considerable a la izquierda, lo que determina una posible falta de sincronización entre el pterigoideo derecho y el izquierdo.

Hay ausencia de dolor a la palpación.

Se aconseja estudio oclusal mediante montaje en articulador semi ajustable.
— Figuras 11-21.

Se procede entonces, luego de realizar los correspondientes modelos de yeso mediante impresiones precisas de alginato con cubetas Rim Lock, a tomar un registro cráneo maxilar mediante un arco facial estático (Artex) que nos permita montar el modelo superior respecto del Plano de Frankfurt con el punto Gnation de referencia.

— Figuras 22A-23
Luego, haciendo uso de las Laminillas de Long (buscar referencias en el libro del doctor Alonso o bien en múltiples publicaciones personales en Gaceta Dental o Maxillaris, como así también en mi propia web: en los artículos: “RELACIÓN CÉNTRICA” o “AJUSTE OCLUSAL, BASES FILOSÓFICAS DE UNA OCLUSIÓN ORGÁNICA”), (www.dracuna.com o www.oclusión.es).

Procedemos a obtener el Registro Inter Maxilar de OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA, mediante el cual, montamos el modelo inferior respecto del superior.
— Figura 24.

Montamos así, en un Artex totalmente ajustable, pues no contábamos en ese momento con ningún semiajustable disponible (ya que estaban todos ocupados), ajustando el Ángulo de Bennet y la Inclinación de la Trayectoria Condílea en gradaciones personalizadas mediante registros de Propulsión y Lateralidades).
(Aclaración: estamos usando un articulador totalmente ajustable, como si fuera un semiajustable.)
— Figura 25.

Procedemos entonces al estudio de los modelos.

En ellos podemos observar múltiples detalles que son difíciles de ver en boca.

Podemos ver biotipos, alineación tridimensional, pérdidas de sustancias, etc.

Pero sobre todo en los modelos ya montados en ORC (Oclusión en Relación Céntrica), podremos observar las discrepancias de oclusión entre lo que habitualmente hace el paciente con su mordida y la situación posicional de su ATM, que puede o no coincidir con lo fisiológico y estructural.

En este caso observamos que estando su ATM en Relación Céntrica, al cerrar la boca, sólo un punto contacta del lado derecho del enfermo (Punto Prematuro de Contacto), lo que hace imposible que con ese único punto desarrolle su función masticatoria y se vea obligado a mover su mandíbula hacia una posición de conveniencia, donde sean muchos más los puntos contactantes que mejoren el desgarro y aplastamiento de los alimentos.

— Figuras 26-31
DIAGNÓSTICO GENERAL
Disfunción oral generalizada, provocada por alteraciones en la Oclusión, en la Operatoria Dental, en la Endodoncia, en la Periodoncia y en la Prótesis realizada en esta boca a través de los años. Filtración generalizada de fundas.
DIAGNÓSTICO PROTÉTICO OCLUSAL
Carencia de guía canina. Carencia de alineación tridimensional en guía anterior.

Carencia de curva de Wilson.

TRATAMIENTO SUGERIDO
1. Encerado Progresivo de Diagnóstico y Trabajo de Peter
K. Thomas.

2. Construcción de conjunto Provisional completo.

3. Remoción completa de Puentes y Amalgamas carentes de funcionalismo.

4. Instalación de Provisionales con los reemplazos Implantarios necesarios.

5. Verificación Oclusal.

6. Endodoncias y Pernos Colados en las piezas que sea necesario.

7. Tratamiento periodontal necesario.

8. Verificación de la cesación de signos y síntomas.

9. Instalación de Fundas Definitivas.

10. Controles Periódicos.

Plan de tratamiento
El tratamiento que surge del estudio y diagnóstico del caso, nos obliga a alterar el Protocolo Práctico de Rehabilitación Oral, ya que abordado el aspecto quirúrgico implantario nos veremos obligados a esperar varios meses la neo formación ósea provocada por la ROG realizada en el incisivo central superior derecho, el que con un ancho de cresta de 2 mm, nos obligó a una primera regeneración de pobres resultados, y a una segunda en el mismo acto quirúrgico implantario, seis meses después.

Debido a los periodos prudentes de espera, los componentes superiores definitivos de la Guía Anterior fueron diferidos para último momento a pesar de que el protocolo de Alonso: D.AT.O., infiere construir ante todo la DESOCLUSIÓN (D.AT.O).

Dado que nuestra D (Desoclusión) estaba perfectamente conseguida mediante el uso reiterado de tres juegos de provisionales usados a través del año y medio que duro la rehabilitación, hemos procedido a dar al caso la siguiente secuencia, luego de resolverlo mediante los provisionales completos de toda la boca, según el encerado:

Se construye la G. A. en el material antedicho solamente en sus componentes anteroinferiores.

Los componentes antero superiores antagonistas se construyen en metacrilato, para dar tiempo a que la segunda ROG madure lo suficiente alrededor del implante para permitir realizar una supraestructura de fundas individuales, tal como en todo el resto de la boca.

Los sectores posteriores se construyen:
1.º El inferior acorde con la Guía Anterior antedicha, para de esta manera delinear la Espiral Dinámica ideal para el caso.

A continuación se construye el sector de la Tabla Premolar Molar del superior.

Los componentes superiores del la Guía Anterior, quedan a la espera de la Osteointegración del implante del incisivo central superior derecho, y de la Osteogénesis creada alrededor del mismo.

SECUENCIA
1. Encerado Progresivo de estudio según
Peter K. Thomas
Sintéticamente sus pasos son:
— Confección de la Guía Anterior · DESOCLUSIÓN.
— Instalación de los Pitombos · ALINEACIÓN TRIDIM.
— Instalación de los perímetros oclusales (Boca de Pez).
— Instalación de las Crestas Triangulares Internas (oclusión).
— Instalación de los Puntos Interoclusales de Contacto (oclusión).

HEMOS OBTENIDO: D. AT. O
Figuras 32-60.

Hasta aquí, hemos sólo observado los elementos de diagnóstico clínicos, radiológicos y de laboratorio, como para comenzar a trabajar.

En las próximas entregas, podremos desarrollar todas las incidencias clínicas, quirúrgicas y protéticas.