Miquel Ángel Vila Gassó Protésico dental Técnico responsable de Laboratoris Viladell Barcelona

Los avances en los conocimientos y las exigencias de la población acerca de la higiene dental masiva, por un lado, la mejoría de la calidad de la atención odontológica y la actitud cada vez más conservadora de los odontólogos con respecto a las extracciones dentales, por otra, han contribuido a que en la actualidad se mantengan cada vez más los dientes naturales y, en consecuencia, la capacidad funcional de la dentición natural.

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Sin embargo, las expectativas de que, como consecuencia de la situación descrita, la desdentacion completa se convierta en un próximo futuro en una excepción absoluta en la consulta no se cumplirán en absoluto. Son dos los motivos que lo explican de manera especial:
— Cada vez más personas alcanzan una vida mázs larga, dadas las posibilidades de la medicina y de la moderna higiene vital. En otras palabras, a medida que envejece la población, se acrecienta la pérdida de los dientes como consecuencia de la degradación fisiológica del aparato de sostén de las piezas dentarias.
— La prevención del área estomatológica no ha alcanzado ni mucho menos los niveles deseados en todas las capas de la población.

Por eso, es posible que en el futuro existieran personas relativamente jóvenes con desdentición completa.

El tratamiento del paciente con desdentición completa forma parte esencial de las medidas protésicas dentales. De todas maneras, cabe admitir que, a medida que envejece la población, el porcentaje de personas con los distintos estadios de desdentición parcial (con atrofia marcada o variable de la cresta maxilar) o incluso desdentición completa aumentará progresivamente. Estos pacientes plantean problemas especiales y complejos para el tratamiento implantológico (Geering y cols., 1991).

Pese a todas las posibilidades y avances en la prótesis dental, el tratamiento protésico de los maxilares desdentados y atróficos plantea problemas considerables y no resulta satisfactorio para el paciente. Ante este tipo de situaciones iniciales se intenta en muchos casos mejorar y restaurar la apófisis alveolar con diferentes métodos de cirugía preprotésica para así establecer unas condiciones idóneas en la colocación de prótesis gingivosoportadas. Pero en muchos casos no es posible la intervención quirúrgica.

Esta es una de las causas más importantes de descartar prótesis fijas implantosoportadas, pero cabe destacar la infinidad de casuales que intervienen también para este descarte.

Debido a la multitud de variables de tratamiento propuestas, es preferible esquematizarlas desde el punto de vista protésico (Apiekermann, 1991, 1992) (Figura 1).

A continuación se describen, por consiguiente, cuatro modalidades básicas de tratamiento:
1. Primera modalidad de tratamiento. Sobredentadura removible, mucosoportada sobre dos implantes en la región anterior.

2. Segunda modalidad de tratamiento. Sobredentadura removible mucosoportada sobre tres a cinco implantes en la región anterior.

3. Tercera modalidad de tratamiento. Prótesis o puente con extensiones libres removible, implantosoportada sobre cuatro o seis implantes en la región anterior.

4. Cuarta modalidad de tratamiento. Prótesis o puente con extensiones libres facultativamente irremovible, implantosoportada sobre cuatro a seis implantes en la región anterior.

De las cuatro modalidades establecidas, la prótesis de Toronto la ubicaríamos en la cuarta.

Muchos son los casos que nos encontramos de pacientes completamente desdentados de maxilar superior y de mandíbula. Para el estudio de elección de la prótesis a realizar necesitamos los modelos iniciales montados en articulador con ayuda del registro de mordida.

No es posible efectuar una valoración implantoprotésica adecuada de la desdentación sin una revisión simultánea de la relación espacial entre la mandíbula y el maxilar superior. En los modelos articulados, aparte de valorar la relación vertical (Figura 2), es necesario conocer la relación sagital, clases de Angle I-III entre la mandíbula y el maxilar. (Desjardins,1988; Laney, 1986; Spiekermann, 1993). Articulados los modelos y realizado el estudio diagnóstico, decidimos qué tipo de prótesis realizaremos.

Prótesis de Toronto
Las prótesis de Toronto, también denominada comúnmente híbrida, se llama así desde la conferencia que hubo en los años sesenta en la ciudad de Toronto, donde el doctor Branemark presentó la prótesis. La prótesis híbrida está indicada para maxilares con una gran altura interalveolar y atróficos a los que no se les puede colocar implantes en su parte posterior, por ello la realización de extremos libres. Se basa en la colocación de 4 a 6 implantes —aunque se puede ampliar a 8 implantes— limitados a la zona premaxilar o la región intermentoniana. Protésicamente es una mesoestructura robusta con comportamiento de prótesis fija pero facultativamente removible, lleva extremos libres bilaterales, por su dificultad ya mencionada, su longitud dependerá de varios factores, por lo general sus medidas aproximadas serán en el maxilar superior de 10 a 12 mm y en el maxilar inferior será de 12 a 15 mm. Si se desea realizar el cálculo exactamente, se mide la distancia entre el implante mesial y el distal, el resultado de este cálculo da la longitud exacta del voladizo cantilever (Figura 3).

La prótesis de Toronto es una mesoestructura metálica atornillada, tiene que ser diseñada individualmente en cada caso para soportar las cargas laterales, verticales y de torsión (Figura 4).

También necesita tener cierta robustez para soportar los extremos libres, debido a esto la estructura tiene que ser completamente pasiva, por eso la fabricación de la estructura tiene que realizarse con técnicas que proporcionen esa pasividad, la más reconocida por el alto nivel de ajuste es el sistema CAD-CAM o electroerosión, también existen las convencionales, son de momento las más utilizadas, con técnicas hoy en día muy precisas que dan muy buenos resultados (Figura 6). Una vez conseguido el ajuste, nada puede volver a alterar la composición molecular de la mesoestructura metálica.

La cobertura de la mesoestructura es la parte funcional y al ser visible es también la parte estética, debido a su importancia la desgranamos en 4 partes, la estética, la oclusal, resistencia al schock (amortiguadora) y ausencia de deformación.

La estética
Cabe destacar que hoy en día la estética es la parte que tiene mayor auge y la que más moviliza a los pacientes, en detrimento de todo el conjunto biológico y funcional esto en vez de ser negativo, e ir en deterioro de la restauración biológica, lo que proporciona es un motivo para el posterior interés funcional y biológico.

Aunque los implantes estén colocados axialmente para la carga, es sabido que la idoneidad estética no siempre es compatible. Es fundamental en primer lugar un estudio primario para estructurar todo el trabajo (Figura 5). En la estética la elección del material a elegir es fundamental, un material moldeable desde el laboratorio siempre nos ayudará a realizar una estética personalizada —anteriormente diseñábamos la colocación de los dientes protésicos utilizando las técnicas establecidas para una rehabilitación completa—.. Según el doctor Branemarck, los dientes de resina aunque son muy abrasivos dan buen resultado, pero con los nuevos composites híbridos la estética mejora ya que pueden personalizarse, y a la vez cumplen con las funciones básicas.

Es muy importante el material que se use para la construcción de la cobertura estética, no tiene que modificar la estructura molecular ni crear una deformación de la mesoestructura metálica, por eso lo aconsejable son recubrimientos que no alteren la estructura del metal. También necesitamos que la cobertura estética tenga una deformación elástica, para soportar las cargas laterales que se generan en la masticación. Por eso los recubrimientos con resina acrílica han sido tan populares hasta hoy en día, pero también han tenido sus grandes inconvenientes, como el gran desgaste producido o las roturas. Hoy en día ha surgido una nueva generación de composites que han solucionado todos los problemas que producía la resina (Figuras 9A 9B).

Al utilizar un composite tenemos la ventaja de que utilizaremos el protocolo de prótesis fija; según Branemark, significa decir que el modelaje de la cera para la mesoestructura está adaptado a la forma de los dientes y una vez pasado a metal puede recubrirse de composite, con sólo 2 o 3 mm de grosor es suficiente, la abrasión que tiene el composite es muy idéntica a la del diente natural y además se puede reparar en clínica sin remover la prótesis. Por este motivo hemos decidido utilizar el composite Experience de DEIItalia porque su aplicación sirve tanto para laboratorio como a clínica y ofrece unas propiedades físicas excelentes en cuanto a resistencia y estética al igual que su mínima absorción al agua, garantizando una buena estabilidad cromática.

Oclusal
Toda prótesis necesita una oclusión para su funcionamiento más básico. En la prótesis de Toronto al tener las partes posteriores en voladizo, debe tener una oclusión específica.

Principalmente, en todas las estructuras protésicas sobre implantes, debe tenerse presente que en las piezas que soportan un implante, la oclusión tiene que ser axial.

La prótesis de Toronto se considera implanto-soportada pero con la característica del voladizo posterior. La configuración oclusal de este tipo de prótesis se corresponde a la de un puente convencional dentosoportado, pero la configuración de las superficies oclusales debe de ser una relación cúspide-fosa. Dependiendo de la situación particular de cada caso, realizaremos una guía de dientes anteriores-caninos o protección de grupo, con el resalte de las superficies oclusales que debe de ser relativamente plano en función de la guía correspondiente (Spiekermann, 1984). En estos casos, se debe mantener una revisión constante de las extensiones.

Resistencia al shock
Desde el punto de vista mecánico, la acción amortiguadora de choque sería la misma si la capa blanda fuera colocada entre el implante metálico y el hueso en lugar de la superficie superior (Figura 7). En el diente natural, el periodonto se encuentra entre el diente y el hueso y proporciona una función amortiguadora de choque. También podría localizarse en la superficie exterior de los dientes en cuanto concierne a la resistencia de choque, pero entonces estaría expuesta al desgaste y la abrasión. La resina acrílica u otro tipo de plástico utilizado en prótesis puede ser reemplazada si se encuentra sujeta a un desgaste excesivo, pero la experiencia de los años ha comprobado que el desgaste y la rotura de la estructura estética debido a diversas causas como el mal diseño de la cobertura estética, el mal ajuste de la estructura metálica o de una mala colocación básica de los implantes, ha provocado una disminución de la aplicación de esta prótesis a los pacientes.

Hoy, con las nuevas técnicas en estructuras y los materiales híbridos de composites los resultados al aplicar este material son muy esperanzadores.

Ausencia de deformación
Anteriormente explicaba que en la estructura primaria es fundamental la pasividad para no perjudicar el soporte protésico y alveolar, pero en la prótesis con voladizo aún es más necesario por la fuerza que ejercen (Figura 8).

Conseguida esta, es fundamental que la estructura ya pasiva no vuelva a modificarse y esto pasa a menudo, cuando se desea realizar el recubrimiento estético en cerámica se está obligado a colocar la estructura en el horno. Tenemos que usar para la reconstrucción estética materiales que no interfieran en la composición molecular del metal utilizado.

La prótesis al ser una estructura atornillada, eso quiere decir removible facultativamente, debe ser higiénica, conservar una separación entre la mucosa y la zona basal de 2 a 4 mm siendo la zona basal, de la estructura de metal muy pulida, así el control de la placa es más positivo. Debido a la gran demanda de estética por parte de los pacientes y gracias a los nuevos métodos de higiene, podemos llegar hoy en día a 1 mm en la parte vestibular
En los casos mencionados, inicialmente estaría indicada una prótesis híbrida, pero si su diagnóstico es desfavorable, debido a factores en los que la prótesis no puede corregir positivamente. Existe para dar solución la prótesis telescópica, que es una buena alternativa para la prótesis híbrida.

Sobredentadura telescópica (PIFE)
Denominada a partir de ahora PIFE (prótesis implantosoportada fresada extraíble).

La experiencia del éxito derivado de años de utilización de la prótesis de Toronto ha transmitido la evidencia científica de que una prótesis fija de arcada recortada soportada sólo por implantes ofrece un restablecimiento funcional excelente del edentulismo mandibular (Zarb y Schmitt). Los testimonios de las prótesis de Toronto han aportado, incluso, indiscutibles ventajas conocedoras a la clínica protésica basada en la sobredentadura. Partiendo de los beneficios técnicos-clínicos correlacionados a la posibilidad de remoción de las sobredentaduras —fácil higiene, mantenimiento poco trabajoso, pero también la posibilidad de lograr de forma cómoda la estética dental y gingival sin incurrir en condiciones que puedan comprometer el estado de salud de los tejidos preiimplantares— es aceptable el axioma de que si una prótesis tipo Toronto funciona bien, lo mismo deberá esperarse de una estructura removible análoga con calidad técnica y clínica iguales o superiores.

La PIFE es una mesoestructura metálica robusta, rígida y pasiva en las conexiones con los implantes, dotada al mismo tiempo de dispositivos de precisión para el anclaje de la sobredentadura protésica, son las características que confieren a una prótesis removible atributos funcionales próximos a la prótesis fija.

Este tipo de prótesis la situaremos en la tercera modalidad, pero por su comportamiento es parecido a la cuarta modalidad, por su técnica de ajuste entre las dos estructuras.

Como ya he comentado, este tipo de prótesis está indicada para diferentes motivos; cuando los implantes tienen angulaciones que comprometen la estética de la prótesis, para pacientes con mala movilidad o problemáticos con su higiene y para grandes reabsorciones óseas o distancias interalveolares que provocan estructuras protésicas con mucho material.

La PIFE está diseñada en dos estructuras, para así contrarrestar las incapacidades que tiene la híbrida. La primera estructura al igual que la prótesis de Toronto, necesita una que sea robusta y pasiva, por eso la realización de la estructura debe seguir el mismo protocolo que la prótesis híbrida. La diferencia esencial de la PIFE a la de Toronto es la doble estructura. La PIFE lleva una mesoestructura primaria robusta, con un diseño rectangular, paralela entre ella siguiendo la inclinación axial de la cresta alveolar, dejando 2 mm de espacio en relación entre la base de la barra y el tegumento alveolar, está fresada a 2 grados para no atascar las estructuras, es aconsejable colocarle anclajes en la parte posterior para su retención final, si el anclaje es de teflón, será mejor para evitar el problema del desgaste de la fricción, ya que él soportará todo el desgaste y es de fácil recambio. La estructura secundaria se realizará cubriendo toda la primaria o en casos que sea necesario recubrir también la zona anterior para rellenar frente labial o disimular la altura maxilar. La estructura friccionará con la primaria hasta su ajuste final con los anclajes. Una vez ajustada la estructura primaria y la secundaria, forman una única unidad dando una estabilidad y una fuerza de masticación parecida a la prótesis fija, el paciente al realizar la masticación notará la misma seguridad que en una estructura fija.

En las figuras 17 a la 28, muestro una prótesis microfresada —PIFE—, la estructura primaria está realizada en CAD-CAM, su fricción entre la mesoestructura y la sobredentadura está reforzada con anclajes de fricción de teflón (18) y la cobertura estética es de composite realizado con la técnica de enmuflado (21) logrando una estabilidad cromática y menor porosidad, gracias a ello no absorbe la humedad.

Conclusiones
Al ser todo lo contrario a lo que se pronosticaba, el que hubiera menos segmentos de la población con desdentición completa, la posibilidad que en la actualidad y el próximo futuro este segmento de la población se mantenga o aumente, hace que la prótesis de Toronto junto con la PIFE sea una buena alternativa. Los avances actuales de ajuste de las estructuras primarias junto a los recubrimientos estéticos de nueva generación, proporciona a este tipo de prótesis una verdadera opción por su comodidad y tener comportamiento de prótesis fija.

Agradezco la colaboración prestada por mis técnicos de Laboratoris Viladell, a la empresa DeiItalia, en particular a Paolo Pagliari y mis amigos Alessandro y Fernando de Dental Konos.

Bibliografía
1. ­Branemark/Zarb/Albrektsson. Protesis tejido–integrados. Quintessenz. Berlin, 1987.

2. Hubertus Spiekermann. Atlas de implantología. Masson. Barcelona, 1995.

3. Francesco Sanfilippo/Andrea E. Bianchi. Sobredentaduras implantosoportadas. Amolca. Colombia, 2007.

4. Rodriguez L./Fortes V./Estrada D./Figueras O. Prótesis híbrida: Características de la prótesis en extensión. Revista internacional de prótesis estomatológica. Edición Hispanoamericana, 2005.

5. P Maturo/A. Barlattani/M. Bartolino/C. Perugia/M. Costacurta/R. Docimo. Valutacione di un nuovo composito con riempitivo vetro-ceramicoMasson. Dental Cadmos. 2005.

6. Enrico Conserva, DDS, PHDª/ Maria Menini, DDS. The Use of a Masticatory Robot to the Schock Absoption Capacity of Differente Restorative Materials for Prosthetic Implants: Preliminary Reports. Vol. 22, n.º 1, Quintessence, 2008.